高齡孕婦妊娠期心血管功能與妊娠結局關系探討

刁云云，郝文斌，田秀娟，閆利榮，王 貝，鄭 衛

1 河北北方學院附屬第二醫院 婦產科，河北張家口 075100；2 北京大學第三醫院延慶醫院 產科，北京 102100；3 河北北方學院附屬第二醫院 心電圖室，河北張家口 075100

近年來，隨我國二胎政策全面放開、離婚與再婚人群增多、女性婚育觀念改變，高齡孕婦(年齡≥35 歲)數量呈持續升高趨勢[1-2]。據不完全統計，自2016 年起我國高齡孕婦占同年總分娩孕產婦的比例連續保持在13.0%以上[3-4]。多項研究證實，病理妊娠發生率隨孕產次數、年齡增加呈上升趨勢，高齡孕婦合并疾病的概率是適齡孕婦的2倍以上，尤其是妊娠晚期孕婦心血管功能異常發生率增高，可能增加死胎率、圍生期并發癥發生率及產后出血風險，影響妊娠結局[5-6]。因此，早期判斷高齡孕婦心血管功能改變，對促進妊娠結局改善具有重要價值。超聲憑借無創性、可重復性、操作簡便、價格便宜等優點現已成為臨床評估心臟功能的重要手段之一，在孕婦妊娠期心臟功能研究中逐漸得到廣泛應用[7-8]。然而超聲應用于高齡孕婦妊娠期心血管功能異常研究較少。為此，本研究采用超聲心動圖、血管壁回聲跟蹤技術(E-Tracking)檢查，綜合分析妊娠期心血管功能異常與高齡孕婦妊娠結局的關系。

對象和方法

1 研究對象 選取2018 年9 月- 2020 年3 月河北北方學院附屬第二醫院高齡孕婦146 例，均為單胎頭位妊娠；年齡≥35 歲，均具備齊全、詳細的產前檢查等資料。排除近期有消炎痛、呋塞米、苯妥英鈉、可的松等干擾血糖、脂質代謝藥物服用史者；合并甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退或庫欣氏綜合征等內分泌疾病者；吸煙飲酒者；合并系統性紅斑狼瘡、多囊卵巢綜合征、妊娠期腎病、類風濕或其他疾病者；原發性心血管疾病者；試管輔助生殖者；既往有不明原因流產史者；既往有慢性高血壓、妊娠期高血壓病史者；妊娠劇烈嘔吐者；先天性心臟病者；精神行為異常者。根據妊娠結局分為不良妊娠結局組(n=52)和正常妊娠結局組(n=94)。本研究經醫院倫理委員會審核批準，研究對象均簽署知情同意書。

2 臨床資料收集 設計臨床研究資料收集表，收集研究對象年齡、受教育程度、體質量指數(body mass index，BMI)、孕周、孕次、體表面積、孕婦類型、胎盤粘連/殘留/植入率、孕期感染率、凝血功能異常率、心率、血壓[舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、 收 縮 壓(systolic blood pressure，SBP)]、血脂[三酰甘油(triacylglycerol，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)]、血糖[空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、餐后2 h 血糖(2 hours postprandial glucose，2hPG)]。凝血功能采用全自動血凝儀(型號：CA50，購自日本東亞公司)檢測；心率采用心率測量儀(購自北京博浩通科技發展有限責任公司)檢測；血壓采用血壓監測儀(型號：ZK-B869，購自深圳市萬寶吉科技有限公司)測定；血糖、血脂采用全自動生化分析儀(型號：AU5421，購自日本OLYMPUS 公司)檢測。

3 超聲心動圖檢查 采用彩色多普勒超聲診斷儀(型號：ACUSONS2000，購自德國西門子公司)，心臟探頭頻率2.1 ～ 5.0 MHz。行左側臥位，開啟Adult Heart 程序，于胸骨旁標準左心室長軸切面，按照M 型測量室間隔舒張末期厚度(interventricular septum end-diastolic thickness，IVSTd)、左心房收縮末期內徑(left atrial end-systolic diameter，LAD)，采用Simpson 公式計算左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)、心輸出量(cardiac outcome，CO)、心臟指數(cardiac index，CI)、每搏量(stroke volume，SV)，并采用Ganau 公式計算左心室重量指數(left ventricular mass index，LVMI)、相對室壁厚度(relative wall thickness，RWT)，并于心尖四腔切面獲取二尖瓣血流頻譜，得出舒張早期最大流速(peak early filling，E 峰)/舒張晚期最大速度(late diastolic filling，A 峰)比值。以上參數測量3 次取平均值，存儲圖像并記錄數據。

4 E-Tracking 技術檢查 采用彩色多普勒超聲診斷儀(型號：ACUSONS2000，購自德國西門子公司)，血管探頭頻率5 ～ 13 MHz。保持平靜，去枕平臥位10 min 后，測量2 次肱動脈血壓取均數。同步記錄心電圖，注意避開頸內靜脈。B 模式下，獲取頸動脈長軸切面，清楚顯示動脈前后管壁內膜。于血管前、后壁中外膜交界處分別放置B 模式取樣線上的2 個取樣門，實時跟蹤頸總動脈前、后壁運動軌跡，描記頸動脈管壁隨心動周期運動軌跡，自動記錄管徑改變，并以曲線形式呈現，從而獲取以下參數：血管硬化度(stiffness index，β)、脈搏波傳導速度(higher pulse wave velocity，PWVβ)、血管壓力- 應變彈性系數(vascular pressurestrain elastic coefficient，Eρ)、主動脈順應性(aortic compliance，AC)、增大系數(augmentation index，AI)、負向波面積(negative area，NA)。

5 統計學方法 應用SPSS22.0 軟件進行統計分析。計量資料(均為正態)以表示，兩組比較采用獨立樣本t 檢驗。計數資料以例數及率表示，比較采用χ2檢驗。此外，以logistic 多因素回歸分析心血管功能指標與高齡孕婦不良妊娠結局的關系。以ROC 曲線分析法評估心血管功能指標對高齡孕婦妊娠結局的預測價值。檢驗水準為雙側α=0.05。

結 果

1 妊娠結局 146 例高齡孕婦中52 例不良妊娠結局，其中31 例(59.62%)剖宮產(均符合剖宮產指征)，8 例(15.38%)產后出血，6 例(11.54%)低體重兒，4 例(7.69%)早產，3 例(5.77%)流產、死胎。

2 兩組臨床資料比較 兩組年齡、BMI、孕周、孕次、體表面積、孕婦類型、受教育程度、心率、TC、TG、胎盤粘連/殘留/植入率、孕期感染率比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)；不良妊娠結局組凝血功能異常率、SBP、DBP、FPG、2hPG 高于正常妊娠結局組(P ＜0.05)。見表1。

3 兩組心血管功能指標比較 兩組CI、E/A、SV、AI 比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)；不良妊娠結局組LVEF、AC、NA 低于正常妊娠結局組，CO、IVSTd、LAD、LVMI、RWT、β、PWVβ、Eρ 高于正常妊娠結局組(P ＜0.05)。見表2。

表1 兩組臨床資料比較Tab. 1 Comparison of clinical data between the two groups

4 高齡孕婦不良妊娠結局影響因素分析 建立非條件logistic 回歸模型，以不良妊娠結局為應變量，賦值1=發生，0=未發生。以前述單因素分析(表1、表2)中P ＜0.10 的指標為自變量。初選了凝血功能異常率、SBP 等16 個指標作為自變量。回歸策略：考慮到樣本量尤其是陽性樣本量較少，經同臨床和統計專家會商，將影響作用已知的凝血功能異常率、SBP、DBP、FPG、2hPG 指標剔除，不納入回歸。再將NA、CO、LAD、RWT、β 有共線或交互影響作用的指標，或合并或剔除。此外，將部分為連續數值的自變量，參考兩組總均值或中值進行分段(分層)，轉化成兩分類變量，以提高統計效率并使回歸結果清晰。各變量賦值見表3。回歸過程采用逐步后退法，以進行自變量的選擇和剔除，設定α剔除=0.10，α入選=0.05。回歸結果：共 有LVEF、IVSTd、LVMI、PWVβ、Eρ、AC 6個變量被保留入回歸方程(P ＜0.05，4 個OR ＞1)。提 示 ：IVSTd( ≥ 平 均 值)、LVMI( ≥ 平 均 值)、PWVβ(≥平均值)、Eρ(≥平均值)等6 個因素為高齡孕婦不良妊娠結局的顯著影響因素，其OR值均在1.79 以上。其中LVMI 因素OR 值最大，為4.064。見表3。

5 心功能對高齡孕婦妊娠結局的預測價值分析ROC 曲線顯示，LVEF、CO、IVSTd、LAD、LVMI、RWT 對高齡孕婦妊娠結局具有一定預測價值，其中IVSTd 預測高齡孕婦妊娠結局的曲線下面積(AUC)最大，為0.824，最佳截斷值為9.45 mm 時，敏感度、特異性分別為80.77%、74.47%。見表4、圖1。

6 血管功能對高齡孕婦妊娠結局的預測價值ROC 曲線顯示，PWVβ 預測高齡孕婦妊娠結局的AUC 最大，為0.817，最佳截斷值為10.25 m/s 時，敏感度、特異性分別為96.15%、63.83%。見表5、圖2。

表2 比較兩組心血管功能指標Tab. 2 Comparison of cardiovascular function indexes between the two groups

表3 高齡孕婦不良妊娠結局影響因素logistic 分析Tab. 3 Logistic regression analysis of influencing factors of adverse pregnancy outcomes of women in advanced reproductive age

討 論

妊娠期心血管功能異常是產科嚴重并發癥之一，也是造成孕產婦及圍生兒死亡的重要影響因素[9]。因此，掌握高齡孕婦心血管功能及其變化規律是目前產科研究主要方向。

圖 1 心功能指標對高齡孕婦妊娠結局的預測ROC曲線Fig. 1 ROC curves of cardiac function indicators for the prediction of pregnancy outcome of advanced-age pregnant women

圖 2 血管功能指標對高齡孕婦妊娠結局的預測ROC曲線Fig. 2 ROC curves of vascular function indexes for the prediction of pregnancy outcome of advanced-age pregnant women

表4 不同心功能指標對高齡孕婦妊娠結局的預測能力Tab. 4 Predictive performance of cardiac function indicators for pregnancy outcome of advanced-age pregnant women

表5 血管功能對高齡孕婦妊娠結局的預測ROC 曲線Tab. 5 ROC curve of vascular function predicting pregnancy outcome of advanced-age pregnant women

有學者認為，子宮、胎盤等適應性改變、血容量增加等因素一定程度會加重孕婦妊娠期心臟負荷，引發心臟功能變化[10]。同時，相關研究表明，隨年齡增長，孕婦心臟儲備功能出現下降趨勢，且ACOG 2019 年數據顯示，妊娠期心臟疾病發病率為1% ～ 4%，病死率約為5%，是導致孕產婦死亡的重要死因[11-12]。超聲心動圖能直接量化觀察心臟形態，顯示心臟解剖結構與空間關系，準確評估左心室形態、容積、功能及同步性[13-14]。王福明等[15]認為，對妊娠期高血壓患者進行超聲心動圖檢查，有助于檢出心臟形態及心功能異常，進而利于早期發現心力衰竭，制訂對應干預措施，改善妊娠結局。本研究經超聲心動圖檢查顯示，LVEF、CO、IVSTd、LAD、LVMI、RWT 在不良妊娠結局的高齡孕婦中異常表達，與劉小燕和楊蕾[16]的研究結果相似。這可能是由于妊娠期孕婦雌激素水平持續升高，引發迷走神經、交感神經失衡，增加交感神經張力，進而影響孕婦心肌氧耗，加快房室傳導速度，加之高齡孕婦年齡增長，心血管系統出現不同程度生理功能衰退現象，導致心臟調節功能下降，妊娠晚期血容量增加，心輸出量增多，進而引發心肌供血不足，心肌收縮力減弱，加重心臟負荷，從而增加心律失常、竇性心動過緩等風險，威脅孕婦、圍生兒生命安全。故臨床需重視高齡孕婦心功能異常現象，必要時可采用剖宮產等措施結束妊娠，以防病情持續發展。為進一步明確心功能指標對高齡孕婦妊娠結局的預測價值，本研究通過繪制ROC 曲線表明，LVEF、CO、IVSTd、LAD、LVMI、RWT 預測高齡孕婦妊娠結局具有一定價值。推測早期采用超聲心動圖檢查心功能改變，可為臨床判斷其心臟病情、盡早確診，指導臨床適時采取預防、治療措施、提高孕產婦及圍生兒生存率提供新方向。

有研究認為，血管內皮功能損害先于形態學改變及臨床表現，早期檢測血管內皮功能，利于提高心血管疾病預測可能性[17-18]。E-Tracking 技術是一種通過血管壁彈性評估血管功能的全新技術，可實時跟蹤血管前后壁活動，采集并處理含有振幅及相位變化的射頻信號，并通過內置數字化圖像管理系統，自動計算β、PWVβ、Eρ、AC、NA 等反映血管內皮功能變化的參數，從而為血管內皮功能早期評估提供一種新的解決方案[19-20]。另有學者認為，隨血壓升高，β、PWVβ、Eρ 值逐漸增加，AC 值逐漸減小，可損傷外周動脈血管內皮功能，降低血管彈性[21]。本研究經logistic 多因素分析，發現β、PWVβ、Eρ、AC、NA 異常表達是高齡孕婦發生不良妊娠結局的重要影響因素，與肖賢等[22]的研究結果相似。分析機制在于，高齡孕婦屬高風險妊娠，通常伴有血壓持續升高現象，可加快動脈管腔內血流速度，增大動脈管壁應切力，進而降低動脈彈性、血管順應性，抑制血管內皮舒張因子釋放，增加血管脆性，引發血管功能異常，促使頸動脈粥樣化改變，并隨病情持續進展，最終引起永久性動脈硬化，增加永久性高血壓發生風險，從而對妊娠結局產生一定不良影響。進一步經ROC 曲線顯示可知，當臨界值設定為10.25 m/s 時，PWVβ 預測高齡孕婦妊娠結局的敏感度可達96.15%，說明應用E-Tracking技術可客觀評價早期血管功能，為臨床早期預防血管并發癥、促進妊娠結局改善提供理論依據。

綜上可知，心血管功能異常可能是高齡孕婦發生不良妊娠結局的重要影響因素，早期采用超聲心動圖、E-Tracking 技術檢測，可發現心血管功能異常，為制訂對應干預措施、改善妊娠結局提供及時幫助。