關(guān)節(jié)鏡下射頻消融術(shù)治療肱骨外上髁炎的臨床療效

王俊良，齊 瑋，胡文山，劉玉杰，林 峰

1 解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院 骨科，海南三亞 572013；2 解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心 骨科醫(yī)學(xué)部，北京100853

肱骨外上髁炎(網(wǎng)球肘)是臨床上常見的一種肘關(guān)節(jié)疾病，表現(xiàn)為前臂伸肌起點(diǎn)區(qū)的疼痛；疼痛的產(chǎn)生是由于前臂伸肌重復(fù)用力引起的慢性勞損，影響日常生活及工作。可以采取保守治療和手術(shù)治療。保守治療方法有局部理療、封閉以及沖擊波治療等，對(duì)于保守治療無(wú)效或效果欠佳者可以采取手術(shù)治療。現(xiàn)有手術(shù)治療方法包括切開清創(chuàng)、關(guān)節(jié)鏡清理等。筆者團(tuán)隊(duì)采用關(guān)節(jié)鏡下射頻消融技術(shù)治療肱骨外上髁炎，獲得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選取2010 年3 月- 2019 年6 月解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心骨科收治的30 例肱骨外上髁炎患者納入研究。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)有前臂伸肌慢性損傷史；2)肘外側(cè)疼痛，伴或不伴肘兩側(cè)或前臂波及；3)橈側(cè)腕短伸肌起點(diǎn)處(或肘外側(cè))壓痛；4)伸腕抗阻痛陽(yáng)性。其中3)、4)為診斷的主要依據(jù)。本組患者主要表現(xiàn)為肱骨外上髁處壓痛，或伴有前臂的牽涉痛，在伸腕抗阻及扭毛巾等動(dòng)作時(shí)疼痛加重。患者在手術(shù)前均接受過(guò)至少6 個(gè)月的休息、藥物治療、理療、局部封閉等治療，對(duì)于以上保守治療無(wú)效者行手術(shù)治療。排除既往有肘關(guān)節(jié)手術(shù)史、存在神經(jīng)功能障礙及骨關(guān)節(jié)炎的患者。

2 手術(shù)設(shè)備及器械 采用2.7 mm 300 施樂輝關(guān)節(jié)鏡、冷光源、攝像成像系統(tǒng)，美國(guó)杰西公司Arthrocare 等離子儀，射頻等離子刀頭(AS4630)用于氣化消融組織及止血，TOPAZ 刀頭(AC4040)用于肌腱起點(diǎn)區(qū)的打孔。

3 手術(shù)方法 患者取仰臥位，患肢置于胸前，手術(shù)開始之前標(biāo)記肘關(guān)節(jié)解剖標(biāo)記及疼痛位置，常規(guī)消毒鋪巾，以0.5%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。在遠(yuǎn)離痛點(diǎn)2 ～ 3 cm 處做長(zhǎng)約3 mm 的皮膚切口，以剝離器沿肌腱組織表面與皮下筋膜之間行鈍性分離，制作工作腔隙。在疼痛部位另做一長(zhǎng)約3 mm的切口，作為刨刀、射頻等離子刀的通道。插入關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，含0.03%腎上腺素的0.9%氯化鈉注射液做持續(xù)灌注，以保證術(shù)野清晰。關(guān)節(jié)鏡下觀察肌腱結(jié)構(gòu)的變化，肌腱表面失去光澤、毛躁，部分患者肌腱表面有鈣化改變，用刨刀及射頻清理腱周增生的纖維組織，然后置入TOPAZ 刀頭。根據(jù)術(shù)前確定的疼痛范圍決定打孔的范圍，垂直刺入肌腱附著處(圖1)，深達(dá)腱附著點(diǎn)處骨皮質(zhì)，在病變區(qū)域每隔3 ～ 5 mm行打孔治療(痛點(diǎn)時(shí)間0.5 s)，至治療區(qū)域呈網(wǎng)眼狀。術(shù)畢，盡量排空灌注液，無(wú)菌敷料包扎。

4 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后患肢制動(dòng)3 ～ 5 d，在疼痛耐受的情況下可以適當(dāng)活動(dòng)患肢，但避免患肢過(guò)度持重及伸展。2 周后行肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍鍛煉，術(shù)后4 周行肌力訓(xùn)練，術(shù)后8 周完全恢復(fù)正常活動(dòng)。

5 療效隨訪 患者出院后行常規(guī)隨訪，隨訪內(nèi)容包括視覺疼痛評(píng)分(visual analogue score，VAS)、上肢功能評(píng)分(disabilities of the arm and shoulder and hand，DASH)及網(wǎng)球肘功能評(píng)分(tennis elbow function score，TEFS)。網(wǎng)球肘功能評(píng)分是基于患者肘關(guān)節(jié)不適程度的10 項(xiàng)調(diào)查問(wèn)卷，總分為40 分，分?jǐn)?shù)越高代表肘關(guān)節(jié)功能受限越嚴(yán)重[1]。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS23.0 進(jìn)行研究資料分析。觀測(cè)資料均為計(jì)量數(shù)據(jù)，均通過(guò)正態(tài)性檢驗(yàn)，以表示。組內(nèi)術(shù)前術(shù)后評(píng)分采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

圖 1 TOPAZ射頻頭刺入肌腱附著處Fig. 1 The tendon attachment was penetrated with radio frequency TOPAZ probe

結(jié) 果

1 基線特征資料 本組30 例患者獲得隨訪，其中男12 例，女18 例；年齡28 ～ 57 歲，平均43.3 歲；右側(cè)19例，左側(cè)8例，雙側(cè)3例；其中16例為網(wǎng)球、羽毛球類運(yùn)動(dòng)愛好者，14 例為家庭婦女。隨訪時(shí)間為3 ～ 8 個(gè)月，平均5.7 個(gè)月。患者基線資料分布見表1。

表1 30 例肱骨外上髁炎患者基線特征(n, %)Tab. 1 Baseline characteristics of the 30 patients (n, %)

2 術(shù)前術(shù)后VAS 評(píng)分、DASH 評(píng)分及TEFS 評(píng)分比較 圍術(shù)期內(nèi)無(wú)血管神經(jīng)損傷、傷口感染等并發(fā)癥，無(wú)術(shù)后復(fù)發(fā)。術(shù)后末次隨訪VAS 評(píng)分為(2.3±0.67)分，較術(shù)前的(7.4±0.86)分明顯降低(P ＜0.05)；術(shù)后DASH 評(píng)分由術(shù)前的(48.5±5.26)分下降至26.3±3.76 分(P ＜0.05)；術(shù)后TEFS 評(píng)分為(23.6±1.53)分，與術(shù)前(32.9±2.26)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 30 例肱骨外上髁炎患者術(shù)前術(shù)后VAS 評(píng)分、DASH評(píng)分及TEFS 評(píng)分比較Tab. 2 Comparison of VAS score, DASH score and TEFS score before and after operation in the 30 patients

討 論

肱骨外上髁炎是一種常見的慢性退行性、勞損性疾病[2]。最早由Runge 于1873 年報(bào)道，發(fā)病率為1% ～ 3%，多見于網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員及家庭婦女等人群，嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)及工作效率[3]。目前的研究認(rèn)為肱骨外上髁炎并不是炎癥過(guò)程，而是前臂伸肌腱起點(diǎn)的退變，因此屬于肌腱末端病的范疇。Bales 等[4]在尸體研究中發(fā)現(xiàn)，在外上髁區(qū)域存在兩個(gè)乏血管區(qū)，一個(gè)在外上髁和上髁脊之間，另一個(gè)在距離外上髁2 ～ 3 cm的伸肌總腱深面，這可能是肱骨外上髁炎發(fā)生退變的位置。

肱骨外上髁炎診斷相對(duì)容易，但目前尚無(wú)理想的治療方法，部分患者在1 ～ 2 年內(nèi)癥狀可自行緩解，但多數(shù)患者很難耐受自然病程，通常會(huì)尋求治療[5]。常用的治療方法包括休息、支具固定、注射糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥或外科手術(shù)等。糖皮質(zhì)激素注射在短期內(nèi)通常效果明顯，而長(zhǎng)期效果有限，并且可能引起皮膚脫色及萎縮等不良反應(yīng)，因此不建議長(zhǎng)期使用[6]。Bisset 等[7]進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素短期療效良好，但在1 年隨訪時(shí)效果并不優(yōu)于物理治療。通常90%的患者可以通過(guò)保守治療獲得滿意療效[8-13]。Zheng 等[14]研究顯示體外沖擊波治療只能部分緩解網(wǎng)球肘疼痛。保守治療無(wú)效的患者通常接受手術(shù)治療。手術(shù)主要包括開放、經(jīng)皮或關(guān)節(jié)鏡下伸肌總腱的清創(chuàng)和松解[15]，大多數(shù)患者手術(shù)效果較好，復(fù)發(fā)率較低[16]。

射頻消融技術(shù)可以通過(guò)產(chǎn)生的高能帶電等離子層打斷組織的分子化學(xué)鍵，刺激局部新生血管形成、增強(qiáng)血管內(nèi)皮因子等生長(zhǎng)因子的表達(dá)，改善乏血管區(qū)的血供，促進(jìn)肌腱的愈合反應(yīng)。也有研究顯示在肌腱末端打孔可以刺激細(xì)胞活性，啟動(dòng)細(xì)胞增殖，同時(shí)具有對(duì)疼痛感受器的直接抑制作用，因此術(shù)后患者疼痛可以得到早期緩解。

傳統(tǒng)開放手術(shù)切除部分病變的橈側(cè)腕短伸肌腱，部分醫(yī)生使用鉚釘進(jìn)行肌腱止點(diǎn)的重建，存在創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后康復(fù)期長(zhǎng)，恢復(fù)慢等缺點(diǎn)[17-18]；隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展以及患者對(duì)術(shù)后快速康復(fù)的要求，經(jīng)皮松解、針刀、小切口手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)等目前在臨床上也廣泛開展[19]。Stapleton 和Baker[20]采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)清理橈側(cè)腕短伸肌腱，同時(shí)對(duì)外上髁進(jìn)行去皮質(zhì)化處理，結(jié)果顯示其可以達(dá)到與開放手術(shù)相同的治療效果，但關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)并發(fā)癥更少，能夠更早地恢復(fù)生活運(yùn)動(dòng)。Baker 等[21]報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下射頻清理關(guān)節(jié)囊及橈側(cè)腕短伸肌腱，術(shù)后平均2.2 周即可恢復(fù)工作，握力可以達(dá)到對(duì)側(cè)的96%。與經(jīng)皮手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)能夠直接觀察肌腱的病變組織，在直視下進(jìn)行松解，使手術(shù)操作更加直觀和準(zhǔn)確，避免經(jīng)皮松解的盲目，同時(shí)可以清理肌腱表面的退變組織[22]。我們的研究采用了關(guān)節(jié)囊外法，在關(guān)節(jié)鏡的直視下用射頻TOPAZ 技術(shù)消融清理前臂伸肌腱起點(diǎn)，射頻消融可以避免經(jīng)皮手術(shù)中過(guò)多的切斷肌腱，保證伸腕肌力的早期恢復(fù)，讓患者更早回歸社會(huì)，對(duì)于運(yùn)動(dòng)員來(lái)說(shuō)這一點(diǎn)則更為重要，在我們的研究中也發(fā)現(xiàn)該方法操作相對(duì)簡(jiǎn)單，安全性高，術(shù)后平均隨訪5.7 月結(jié)果顯示患者疼痛程度明顯減輕，DASH 評(píng)分以及TEFS 評(píng)分都顯示患者的肘關(guān)節(jié)功能明顯改善。通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下射頻消融治療，患者疼痛相關(guān)的生活質(zhì)量改善尤為明顯，也使患者早期重返運(yùn)動(dòng)成為可能。當(dāng)然本研究存在樣本量較少、隨訪周期較短等局限，另外本研究缺乏對(duì)照組，可能造成結(jié)果的偏倚，需要前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究進(jìn)一步明確治療效果。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下射頻消融技術(shù)治療肱骨外上髁炎效果良好，避免了開放手術(shù)對(duì)組織的過(guò)度損傷，減少了瘢痕形成和粘連，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。