瞼板腺功能障礙型干眼研究進展

周 維，程 娟

0 引言

瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction，MGD)是一種慢性、彌漫性瞼板腺病變，以瞼板腺終末導管的阻塞和(或)瞼酯分泌的質或量改變為主要病理基礎，臨床上可引起淚膜異常、眼部刺激癥狀、眼表炎癥反應，嚴重時可導致眼表損傷而影響視功能，是干眼的一種常見類型。隨著電子產品的普及，干眼的發病率日趨高漲，在年齡結構上，甚至出現低齡化趨勢。高妍等[1]研究表明65%干眼患者有瞼板腺異常。MGD不僅可引起蒸發過強型干眼[2]，其所致的干眼還可引發其它類型的干眼，并相互導致病情惡化[3]。上述研究結果均體現了MGD治療的迫切性。

1 病因病理

MGD是瞼板腺性(角)結膜炎、脂溢性瞼緣炎、瞼板腺炎等瞼板腺相關疾病的總稱。生理條件下，通過眼瞼的瞬目運動，瞼酯均勻地分布在淚膜表面，起到減少淚膜表面水分蒸發的作用。當瞼酯的成分或者分布發生異常時，淚膜的脂質層受損，淚膜蒸發增加，可發生干眼。晚期可出現瞼板腺萎縮，腺泡消失，瞼板腺角化和瘢痕化。現多數研究認為MGD發生的影響因素是多方面的，主要包括瞼板腺先天性異常、年齡、瞬目減少、激素分泌異常、瞼緣炎、干燥綜合征、蠕形螨感染等。

1.1瞼板腺先天性異常瞼板腺先天性異常可導致MGD。瞼板腺的開口閉塞或先天性瞼板腺發育不良等均可引起瞼酯的分泌不暢，導致淚膜不穩定。

1.2年齡MGD患者的年齡與瞼板腺分級呈正相關。隨著年齡增長，瞼緣厚度增加，可出現毛細血管擴張，皮膚過度角化或鱗屑性瞼緣炎等，腺體開口出現突起或變窄，引起腺口阻塞[4]。

1.3瞬目減少瞬目減少可引起瞼板腺分泌減少，脂質層分布不均，最終使脂質層穩定性降低，水樣層蒸發過快。如視頻終端工作者可因瞬目減少導致MGD的發生。長時間在視頻終端操作易導致瞼板腺腺體堵塞，當腺體阻塞破裂時，瞼板腺的形態和數量就會發生改變，導致脂質分泌減少，淚液蒸發增加，淚液高滲，眼表染色增加，加重眼瞼和眼球的刺激癥狀，進一步加重干眼癥狀[5]。

1.4激素分泌異常鼠、兔及人的淚腺、瞼板腺、結膜和角膜中均存在雄激素受體，瞼板腺的腺上皮細胞核內有雄激素受體蛋白[6]。瞼板腺是雄激素依賴性腺體，雄激素缺乏可導致瞼板腺所分泌的脂質變稠，粘度增加，造成瞼板腺阻塞，從而引起MGD。此外，隨著年齡的增長，雄激素分泌衰減，雄激素缺乏可出現瞼板腺萎縮和淚液脂質缺乏，引起蒸發過強型干眼[7]。

1.5瞼緣炎MGD患者體內有許多產生酯酶能力的細菌，這些酯酶能將脂質分解成多種脂肪酸，小劑量的游離脂肪酸是淚膜表面活性必不可少的成分，但過量則會通過皂化作用形成泡沫狀產物而影響淚膜的穩定性，導致淚膜崩解。

1.6干燥綜合征干燥綜合征(SS)的干眼患者瞼板腺損害嚴重。在淚液分泌量相同的情況下，SS的干眼患者的淚液蒸發明顯高于非SS的干眼患者，提示MGD可能在SS眼表病變中起到重要作用。

1.7蠕形螨蠕形螨導致MGD的機制可概括為直接損害、免疫反應、病原微生物載體[8]。張斌等[9]研究證明，MGD患者中蠕形螨的感染數量明顯增加。螨蟲蟲體及蟲卵可進入瞼板腺堵塞腺管。Liang等[10]研究發現，90%蠕形螨感染患者有瞼板腺缺失，其中瞼板腺缺失明顯(缺失>1/3)者高達58.4%。

2 治療

MGD主要表現為淚膜脂質層的異常。主要特征是瞼板腺分泌物質或量的變化以及瞼板腺終末導管的阻塞。改善瞼板腺功能是主要的治療方法，物理療法有利于疏通瞼板腺導管，促使瞼酯正常排出。對于炎癥和內分泌方面引發的MGD，藥物治療能直接有效地治療原發疾病從而緩解MGD。中醫在辨證論治的基礎上，通過調理人體機能，可促進淚液分泌，緩解干眼的不適癥狀。

2.1物理治療

2.1.1熱敷眼瞼熱敷能加速眼瞼組織局部血液循環，熱敷療法一般采用40℃～45℃，熱敷5～10min即能加速瞼酯溶解。近年有研究[11]將傳統熱敷方法進行了改進，推出了新型熱敷設備，如內含亞麻籽微波加熱的眼罩、通電加熱的濕熱眼罩等，均能改善干眼的癥狀和體征，提高患者的舒適度。

2.1.2瞼板腺按摩通過按摩瞼板腺可擴張瞼板腺的開口，促進異常脂質的流出和正常脂質的分泌。董雪青等[12]將按摩手法進行改良，每周1次，治療2mo后，改良組在延長淚膜破裂時間(break-up time，BUT)、縮短操作時間、減輕結膜上皮損傷方面較傳統組更優。

2.1.3瞼板腺擠壓王大虎等[13]在臨床研究中使用瞼板腺擠壓器治療MGD，將該方法與無擠壓治療進行對比，治療2wk，1mo后檢測BUT、角膜熒光素染色(corneal fluorescein staining，CFS)和瞼板腺分泌能力等指標，結果顯示治療后兩組患者上述監測指標均有不同程度改善，且擠壓治療組優于無擠壓治療組。

2.1.4動態導管內瞼板腺探查Syed等[14]使用動態導管內瞼板腺探查治療MGD，立即有91.4%患者臨床癥狀和體征改善。

2.1.5強脈沖激光強脈沖激光(IPL)能改善MGD患者的癥狀評分、相關眼表疾病指數(ocular surface disease index，OSDI)、腺體結構與功能及抑制炎癥反應[15]。Craig等[16]發現，采用IPL治療45d后，可有效改善脂質層評分、延長BUT、緩解干眼癥狀，分析其治療效果可能與IPL治療可有效消除擴張的毛細血管，阻止炎癥進一步加重有關。

2.1.6熱脈動Epitropoulos等[17]證明熱脈動(LipFlow)療法可在短期內改善干眼癥狀。Godin等[18]研究表明，熱脈動療法可有效治療干燥綜合征患者的MGD。

2.2西藥治療

2.2.1抗生素Kashkouli等[19]研究評估口服5d阿奇霉素和1mo多西環素的療效，發現這兩種藥物均能改善MGD患者的癥狀，且使用阿奇霉素療程較短，副作用較少，可有效改善臨床反應。

2.2.2激素錢麗君等[20]回顧分析了130例220眼MGD患者使用瞼板腺按摩與1g / L 氟米龍滴眼液聯合熱敷的治療情況，治療2wk后，聯合組總有效率為92.6%，對照組總有效率為78.6%。徐鳳等[21]研究發現，瞼板腺按摩聯合妥布霉素地塞米松眼液治療能有效重建淚膜完整性，緩解和消除眼表炎癥，縮短MGD的治療時間，提升治療效果。

2.2.3免疫制劑四環素、環孢霉素A用于治療MGD，可以改善MGD的癥狀和體征[22]。研究表明，MGD型干眼患者使用0.05%環孢霉素A治療至少3mo，能起到明顯的療效[23]，且長時間外用環孢霉素A很少出現白內障、青光眼和感染等并發癥。

2.2.4抗螨治療有研究發現，茶樹油具有殺螨作用，且茶樹油成分中的松油烯-4-醇已被確定為殺螨蟲的有效成分[24]。柯蘭等[25]使用妥布霉素地塞米松眼膏聯合茶樹精油治療蠕形螨性瞼緣炎，治療14d后，50例患者瞼緣睫毛根部的蠕形螨數量明顯減少，其中6例蠕形螨患者陰性，且所有患者均未在治療中出現過敏癥狀，隨訪期間未發現眼壓升高，但長期療效有待繼續觀察。

2.3中藥治療干眼屬中醫“白澀癥”“神水將枯”“神水枯瘁”“燥證”等范疇。《審視瑤函·卷三·白澀癥》謂：“不腫不赤，爽怏不得，沙澀昏噱，名曰白澀；氣分伏隱，肺脾濕熱”，并指出干眼多因余邪未清，濕熱蘊結，伏隱脾肺。肝開竅于目，目為肝之外候；心主血液，血養目珠；脾主運化，輸精于目；肺為氣本，氣和目明；腎主藏精，精充目明。因此本病的臟腑病機與肝、心、脾、肺、腎關系密切[26]。

2.3.1中藥口服趙舉等[27]采用逍遙散聯合妥布霉素地塞米松眼液治療MGD型干眼，結果顯示該療法能夠顯著改善患者淚腺功能，增加 BUT和淚液分泌量(Schirmer I test，SⅠt)，改善角膜上皮破損情況，總有效率為86.6%。劉春姿[28]的研究中，對于中老年MGD患者在使用人工淚液和瞼板腺按摩的基礎上，口服中藥杞菊地黃丸，治療有效率達95.8%，能夠明顯使患者的對比敏感度提高，不僅能緩解患者的干眼癥狀，還能提高視覺質量。

2.3.2中藥霧化超聲霧化是利用超聲波將藥液變成微細霧滴的一種治療方法，在干眼治療方面具有一定的療效。超聲霧化可直接、持續、全面地作用于眼瞼、角結膜、深入眼表組織。該技術可以使藥物更好地發揮作用，避免長期局部點眼藥可能產生的依賴性或副作用。呂慧驗等[29]研究證實，清潔瞼緣、瞼板腺按摩聯合中藥超聲霧化熏蒸可顯著降低MGD評分。蘇雨輝等[30]采用自擬祛風清熱潤燥方超聲霧化聯合瞼板腺按摩治療MGD，治療后患者CFS、BUT均明顯改善。

2.4針刺現代醫學證明針刺療法能夠保護患者的視功能，抑制眼表炎性反應，促進淚液分泌，有效提高淚膜穩定性，恢復其正常結構和功能[31]。何慧琴等研究表明，在干眼的選穴上以清熱養陰，活血健脾為主，并將四白穴作為治療干眼的經驗穴，能有效促進淚液分泌[32]。李能等[33]研究選取40例80眼MGD型干眼患者，針刺組針刺眼周穴位如睛明、攢竹、絲竹空，結果顯示針刺能達到和西藥一樣的療效，而且在改善瞼緣評分，增加淚液分泌量方面優于西藥組。

2.5手術治療MGD所致的蒸發過強型干眼行淚小點栓塞手術后能夠延緩淚液丟失，使淚液水樣層增厚，并且能降低淚液中炎癥因子的水平[34]。

2.6營養支持治療MGD與生活習慣息息相關，患者應盡量減少視頻終端使用頻率，避免或改善干燥的工作生活環境，調整飲食結構。研究表明，omega-3有抗炎、影響瞼酯成分和促進角膜上皮細胞再生等作用[35]，可多補充富含omega-3脂肪酸的食物如深海魚、海藻等。Alice研究證明口服omega-3脂肪酸12wk可以明顯改善干眼的癥狀和指標[36]。

3 總結

綜上所述，瞼板腺通過分泌瞼酯濡潤眼表，保持淚膜的相對穩定，因而MGD主要以腺管暢通與否和瞼酯異常為成因。MGD與先天發育異常、年齡、瞬目減少、激素分泌異常、炎癥、螨蟲感染及其他全身疾病有關，主要病理改變為瞼板腺開口閉塞，腺體堵塞，形態改變，導致脂質分泌減少，淚液蒸發增加，淚膜不穩定而引發干眼。治療以疏通腺管，改善瞼酯分泌及排泄為主要治療策略。隨著人們對其發病機制、臨床特點等研究的不斷深化，目前本病治療措施日趨完善，不僅在治療方式上多樣化，而且在治療手段上也更加注重提高患者的舒適度。

MGD型干眼治療的方式上，物理療法側重于疏通瞼板腺導管，改善癥狀，屬于基礎性治療。抗生素、激素類藥物在緩解炎癥方面有較好的療效，但是也存在局限性，如用藥時間，青光眼、白內障等并發癥以及妊娠期女性或伴有其他基礎性疾病患者的用藥考量等。由于醫療水平的限制，目前對蠕形螨的監測仍有不足，容易在臨床診療中出現漏診、誤診。中藥和針刺的副作用小，在全身調理方面具有西醫治療無可替代的優越性，可取得較好的療效。既往的臨床研究中治療用藥時間尚短，短期療效雖然滿意，但缺乏長期的隨訪觀察結果。淚小點栓塞手術可明顯改善干眼的不適癥狀和體征，但可能出現脫落、移位或者淚小管炎等并發癥，手術方法相對單一，其安全性和有效性仍有待進一步研究。因此尚需優化對MGD型干眼的治療，提高治愈率，減少復發。