先天性鼻淚管阻塞的治療

韓 姝，竺 慧，張曉俊

0引言

先天性鼻淚管阻塞(congenital nasolacrimal duct obstruction，CNLDO)在新生兒中的發病率為5.7%，是以單眼或雙眼持續的溢淚或/和間歇性的粘性分泌物為特征的疾病[1-2]。一直認為溢淚是CNLDO最常見的癥狀[3-4]，但是Sathiamoorthi等[5]在基于人群的大樣本回顧性研究中發現，在最開始診斷CNLDO的時候，粘性分泌物是最主要的癥狀，他們認為這可能與太小的患兒淚液生成系統尚未發育完全有關。隨著年齡的增長，淚液生成系統逐漸發育成熟，溢淚便會成為CNLDO最常見的癥狀。CNLDO最常見的病因是鼻淚管突入鼻腔開口處的Hasner瓣閉鎖，多數患者Hasner瓣隨著年齡的增長可自然開放，這也是大部分患兒能在1歲之前自愈的原因。

CNLDO對患兒的危害主要包括三個方面：(1)溢淚是CNLDO常見的癥狀。眼瞼皮膚因長期浸漬在淚液中易引起局部感染，進一步加重鼻淚管阻塞的癥狀，形成惡性循環，嚴重者可致眶蜂窩織炎，危及生命; (2)CNLDO患兒可能更容易合并屈光參差性弱視[6-8]; (3)CNLDO影響患兒的生活質量。

CNLDO的治療方式頗多，但治療時機、治療方式尚存爭議。CNLDO通常選擇分階段治療，小月齡的CNLDO患兒首選保守治療，若無效則行淚道探通。如經歷1～2次淚道探通后仍未好轉，則行淚道置管、淚道球囊管擴張術等方法。淚囊鼻腔吻合術(dacryocystorhinostomy，DCR)作為其他治療方案無效時的最后選擇。分階段治療體現了微創的理念，但仍未明確CNLDO治療的最佳時機和如何選擇最佳的治療方式。

1保守治療

1.1保守治療時機目前對于<6月齡的CNLDO患兒首選保守治療，但是≥6月齡的患兒是繼續保守治療還是行淚道探通爭議較大。有學者認為應及早行淚道探通，原因如下：(1)保守治療的成功率與年齡呈負相關[9]; (2)淚道探通成功率隨年齡的增長逐漸下降[3，9]; (3)隨著年齡增長，患兒反抗能力增大，門診局部麻醉下淚道探通的難度增加，甚至需要在實施全身麻醉后進行; (4)及早行淚道探通可以明顯縮短病程[10]; (5)保守治療期間可能會增加淚道感染和纖維化的風險，加重鼻淚管阻塞程度; (6)及早淚道探通的治療費用更低[10]。但是，也有學者認為可以繼續保守治療，原因如下：(1)保守治療的成功率高，CNLDO患兒保守治療到12月齡時成功率高達90%[2]，因而很多學者建議保守治療到12月齡，且即使是12～24月齡CNLDO患兒的自愈率也高達50%左右[9]; (2)保守治療推遲行淚道探通并不會使淚道探通的成功率降低很多，>21月齡的CNLDO患兒淚道探通的成功率仍然高于80%[9]; (3)保守治療中自愈的患兒，可避免行淚道探通從而規避手術并發癥。

圍繞此爭議，既往雖有不少相關的研究，但是仍未能明確保守治療的時間結點。PEDIG (Pediatric Eye Disease Investigator Group)[10]應用隨機對照試驗的方法分別納入6～9月齡的單眼CNLDO患兒163例和雙眼CNLDO患兒57例，在單眼CNLDO患兒中，及早淚道探通組較保守治療6mo必要時再行淚道探通組的成功率高(92%vs82%)，且及早淚道探通組的治療費用更低(562美金vs701美金)[10]。另外，及早淚道探通組鼻淚管阻塞癥狀持續時間更短(1.8movs4.8mo)，不僅減少隨訪過程中產生的公共衛生事業壓力，而且減少后期需在全身麻醉后行淚道探通治療。盡管以上三點及早淚道探通組均占優勢，但就成功率和經濟效應而言兩組并無統計學差異，且不可否認的是及早行淚道探通的確使2/3本可以觀察6mo自愈的患兒接受了淚道探通治療。因而，6～9月齡單眼CNLDO患兒選何種治療方式并沒有定論。而在雙眼CNLDO患兒中，保守治療6mo必要時再行淚道探通組成功率更高，而及早淚道探通組鼻淚管阻塞癥狀持續時間更短，但是兩組均無統計學差異[11]。Sathiamoorthi等[9]在其跨度10a的橫斷面回顧性研究中隨訪了1 958例CNLDO患兒，發現自愈率在9月齡進入平臺期。這提示保守治療可能最佳的時間結點是9月齡，≥9月齡的患兒可考慮行淚道探通治療。此研究是近年來少有的基于人群的大樣本研究，提出了一個相對可靠的保守治療的干預時機，但Repka[12]對該結論表示質疑，相關內容在淚道探通部分詳述。

1.2保守治療方式

1.2.1淚囊按摩淚囊按摩的成功率與手法、患兒和家長的依從性以及患兒的月齡有關[13]。目前臨床上淚囊按摩手法尚不規范，需要統一。已有研究發現，淚囊按摩的依從性與療效直接相關(P=0.001)，規律和不規律淚囊按摩治療的成功率分別是92.2%和77.7%[13]，該結果同樣證實淚囊按摩是一種有效的治療方式。

1.2.2抗生素滴眼抗生素滴眼只是對癥治療，不應常規應用。目前尚無證據表明其能顯著提高CNLDO治療的成功率。只有合并結膜炎、淚囊炎等眼部炎癥時可酌情使用抗生素眼液。

2淚道探通

2.1淚道探通時機保守治療無效的CNLDO患兒，首先考慮淚道探通。Sathiamoorthi等[9]進行的大樣本研究發現，保守治療自愈率在9月齡進入平臺期，≥15月齡的CNLDO患兒較12～14月齡的CNLDO患兒行淚道探通的成功率顯著下降，提示CNLDO患兒行淚道探通的最佳時機可能是9～15月齡，盡管兩組CNLDO患兒行淚道探通的成功率有統計學差異，但Repka[12]并不認為此月齡段是淚道探通的最佳干預時機。因為就成功率而言，兩組淚道探通的成功率分別是93.2%和81.1%，差異并不是很大，且此研究中1/4大于21月齡的CNLDO患兒行淚道探通的成功率仍高于80%。另外，12～24月齡的患兒自愈率接近50%，上述數據均支持CNLDO患兒繼續觀察到2歲再行淚道探通。因此，CNLDO患兒何時行淚道探通仍不明確。

2.2影響淚道探通成功率的因素

2.2.1年齡研究表明，淚道探通的成功率隨著年齡增加逐漸下降[3，9]，且大齡患兒發生復雜性阻塞的可能性更大[14]。但也有研究認為淚道探通的成功率與年齡無關[15]。年齡是否影響淚道探通的成功率，由于研究設計、納入標準、人群種族等不同，目前尚無明確定論，未來需要進一步大樣本的前瞻性研究。

2.2.2 CNLDO的復雜性CNLDO的復雜性與淚道探通的成功率有關[16]。既往研究從臨床癥狀、累及眼別和數量、探通情況等方面評估CNLDO的復雜性，結果表明，臨床癥狀多或癥狀評分高的患兒淚道探通的成功率低[3]。此外，雙眼CNLDO患兒較單眼CNLDO患兒淚道探通的成功率低[3，11]，分析可能的原因如下：(1)局部麻醉下患兒有意識，因此第二只眼睛行淚道探通時，患兒抵抗情緒大，導致淚道探通的難度增大[11]; (2)雙眼CNLDO提示鼻淚管、粘膜或淚點可能存在更嚴重的解剖或生理變異[3]; (3)雙眼CNLDO患兒可能伴過敏性鼻炎，易再次引起CNLDO[3]。但是也有研究表明，單眼和雙眼CNLDO患兒行淚道探通的成功率并無統計學差異[9]。此外，有研究根據淚道探通的情況把CNLDO分成簡單的CNLDO和復雜的CNLDO，發現淚道探通治療復雜的CNLDO較簡單的CNLDO的成功率明顯降低[16]。

2.2.3內窺鏡應用與否應用內窺鏡行淚道探通可以顯著提高淚道探通的成功率[14，17]，尤其是二次或多次淚道探通、推遲淚道探通和復雜的CNLDO患者。此外，內窺鏡下行淚道探通，具有可以明確阻塞部位和程度， 充分暴露鼻淚管結構，直視下操作減少假道形成的可能等優點。因而有學者建議大齡和雙眼CNLDO的兒童在內窺鏡下行淚道探通，但是此方法不可避免會增加治療費用。

2.2.4麻醉方式因小月齡的患兒反抗能力小，外力固定基本可以保證淚道探通的安全性，因而常在局部麻醉下進行。而大月齡的患兒因抵抗能力大，為了保證操作的安全性和有效性，優先選擇全身麻醉下淚道探通。已有研究報道在門診局部麻醉下行淚道探通成功率較在手術室全身麻醉后行淚道探通的成功率低(72%vs80%)[3]。但是有研究報道麻醉影響認知發育，因而有學者質疑淚道探通的全身麻醉風險是否值得。有研究報道，多次麻醉并且麻醉累計達到120min會引起學習障礙[18]。小兒麻醉神經發育評估研究(Pediatric Anesthesia Neurodevelopment Assessment Study)發現小于80min的麻醉與認知行為異常無關[19]。淚道探通全身只需要20min，并且80%～90%的患兒只需要行一次淚道探通[3]。因而對于行淚道探通的CNLDO患兒而言，全身麻醉影響認知的風險可忽略。

2.3淚道探通手術并發癥盡管淚道探通簡單有效，但也存在相應的并發癥，如淚點損傷、形成假道等，同時可能損傷淚道上皮，引起瘢痕性狹窄，降低手術成功率。盡管淚道探通的并發癥不少，但是其發生率較低[3，10]。

3淚道置管術

既往研究報道淚道探通的成功率與年齡和探通次數呈負相關，且二次淚道探通或復雜的CNLDO患兒淚道置管的成功率高于淚道探通[16，20]，另外≥7歲的CNLDO患兒淚道置管的成功率高達73.3%[21]，因而淚道置管常是1～2次淚道探通治療失敗后、復雜或大齡CNLDO兒童優選的治療方式。

目前圍繞此治療的研究主要包括：(1)單、雙淚小管置管術的比較。已有Meta分析表明兩者成功率無統計學差異[22]，但也有研究發現單淚小管置管術在成功率和并發癥方面均優于雙淚小管置管[23]。此外，單淚小管置管術較雙淚小管置管術操作更簡單，而且拔管更容易，故可優先考慮行單淚小管置管術。(2)淚道置管與淚道球囊管擴張術的比較。Meta分析結果表明，淚道置管和淚道球囊管擴張術治療CNLDO的成功率無明顯差異[22，24]。雖然多數研究表明兩者手術成功率無明顯差異，但是國內研究發現復雜的CNLDO行淚道球囊管擴張術較淚道置管的成功率高[25]。此外，淚道置管的并發癥較多，如硅膠管移位可導致鼻淚管阻塞復發，置管后張力過大可引起淚點撕裂，硅膠管的破壞和脫垂可引起角膜損傷，硅膠管相關性感染，硅膠管拔除困難，尤其是雙淚小管置管，有時甚至需在全身麻醉下拔管，且拔管可能損傷鼻腔粘膜和鼻甲骨等。淚道球囊管擴張術的并發癥相對較少，因此淚道球囊管擴張術可能更具優勢，但其高昂的價格及復雜的操作流程限制了臨床應用。

目前淚道置管后拔管時機尚存在爭議。胡曼等[26]發現簡單的CNLDO患兒行Ritleng淚道插管留置硅膠管≤2mo和>2mo成功率無明顯差異，但復雜的CNLDO留置硅膠管≤2mo和>2mo的患兒相比，成功率更低。另有研究發現，與小月齡患兒相比，≥24月齡的CNLDO患兒置管早期(<31d)硅膠管移位后期持續性溢淚和需要再次手術的比例更高[27]。因此，簡單的CNLDO和小月齡的患兒置管時間不必很長，置管時間延長可能更適合大齡或復雜的CNLDO患兒，同時應關注置管時間延長可能引起的并發癥。

4淚道球囊管擴張術

淚道球囊管擴張術是一種相對比較新的手術方式。目前通常在1～2次淚道探通或淚道置管治療CNLDO失敗后應用。其是在探針的引導下將球囊管放到鼻淚管或阻塞處，膨脹的球囊可以充分擴張整段狹窄的鼻淚管，產生一個均勻的橫向擴張力，充分擴張狹窄的管腔，而探針只有縱向平行于管腔的力，因而球囊管擴張術較淚道探通擴張效果更好。理論上，其并發癥少，且不需要后期全身麻醉取管。但是目前缺乏前瞻性隨機對照研究，其手術最佳時機尚不明確，且部分患兒行球囊管擴張術失敗，未來需要進一步明確這部分患兒的臨床特征[24]。

5淚囊鼻腔吻合術

DCR是CNLDO患兒經過其他治療失敗后的最終選擇方案，或常在CNLDO合并骨性阻塞、淚囊炎或淚囊膨出等時選用。分為經鼻DCR和外路DCR，由于CNLDO行DCR治療的相對較少，目前尚缺乏經鼻和外路DCR治療CNLDO的隨機對照研究。盡管外路DCR更常用，但是借助鼻內鏡的經鼻DCR因面部不留瘢痕，不破壞內眥解剖結構，且近年來隨著設備的發展，變得愈加流行。研究報道經鼻DCR和外路DCR的成功率均達到90%以上，熟練的醫生經鼻DCR成功率甚至達到95%以上[4，28]。盡管兩者成功率高，但是仍存在一些挑戰，主要是由于兒童鼻腔和淚腺窩小，操作難度大; 操作更靠近顱骨基質，手術風險大; 兒童術后增殖反應重易導致復發[29-30]。

6其他治療

多項研究表明，CNLDO患兒更易發生屈光參差性弱視[6-8]。CNLDO患兒淚水多、淚膜厚，可能對正視化進程產生影響[31]。此外，CNLDO患兒可能存在其他相關結構異常，如面部發育異常等，其對屈光和鼻淚管發育均有一定的影響[31]。因而CNLDO患兒需進行全面評估，尤其是屈光檢查。且有研究報道即使CNLDO已治愈，患兒發生弱視的風險仍較正常人高[8]，因而建議CNLDO患兒定期隨訪，避免發生不可逆的視力損傷。

7小結

CNLDO是兒童較常見的疾病，治療方式很多，各有優缺點，選擇合適的治療方法具有重要意義。盡管目前CNLDO治療的最佳時機和如何選擇合適的治療方式仍不明確，但是就研究現狀來看，可適當延長保守治療時間，避免不必要的創傷性操作。目前國內相關研究欠缺，未來需要進一步探討保守治療的策略、淚道探通治療的時機以及CNLDO治療的最優干預策略，在積極治療緩解患兒病癥及其家庭社會心理負擔和疾病自然轉歸間找到平衡點。