張喜奎教授治療頭痛經驗*

高麗麗 張喜奎

張喜奎，男，福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士生導師。全國中醫(yī)高校名師，全國及福建省中醫(yī)優(yōu)秀人才導師，國家中醫(yī)藥管理局全國中醫(yī)經典理論師資班授課教師，國家中醫(yī)藥管理局第六批名老中醫(yī)藥學術繼承工作指導老師，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥文化科普巡講團巡講專家，國家中醫(yī)藥管理局重點學科《傷寒論》學科帶頭人，國家中醫(yī)藥管理局重點學科治未病學科學術帶頭人，中國中醫(yī)藥學會仲景學說分會副主任委員，首屆閩江科學傳播學者，《國醫(yī)論壇》編委會副主任委員，福建中醫(yī)藥大學首屆名中醫(yī)，福建省高校名師，福建省政協(xié)委員。潛心從事經方辨治疑難病研究30余年，臨證擅用中醫(yī)方法辨治腎系、肝膽、脾胃、神志、肺系等多種疑難病證。

當前，隨著生活節(jié)奏的加快、社會競爭壓力的增大及藥物的過度服用等外界因素，以及各種不良情緒如抑郁、焦慮、緊張等內在因素的綜合影響，頭痛發(fā)病率逐年升高，嚴重干擾人們的正常生活，且頭痛具有易反復發(fā)作，西醫(yī)治療效果局限及不良反應大的特點。中醫(yī)治療能明顯減少患者頭痛發(fā)作次數(shù)及緩解頭痛程度，成為廣大患者的優(yōu)先選擇。

頭痛，是指由于外感與內傷，致使脈絡拘急或失養(yǎng)，清竅不利所引起的以頭部疼痛為主要臨床特征的疾病。古代稱之為腦風、首風、厥頭痛、真頭痛等[1，2]。其早在《黃帝內經》中就有“首風”“腦風”的記載，認為外感為其主要病因。《傷寒論》中運用六經辨證法論治三陽及厥陰頭痛[3]，《東垣十書》中記錄了太陰及少陰頭痛[4]。另有《靈樞·終始》言:“ 病在上者，下取之；病在頭者，取之足”[5]等對于頭痛的外治法記載。古今醫(yī)家論治頭痛時，各具特色，各有所長。現(xiàn)將張喜奎教授多年臨床探索與實踐對于頭痛的治療總結如下。

1 基本病因

中醫(yī)學一般認為頭痛的病位在頭，分外感與內傷兩個方面，外感頭痛主要為風邪所致，“傷于風者，上先受之”，風邪上犯清竅，經絡阻遏，而致頭痛。內傷頭痛可因情志、飲食、體虛等因素所致。《素問·風論》認為其病因乃外在風邪寒氣犯于頭腦而致。《素問·五臟生成》還提出“是以頭痛巔疾，下虛上實”的病機。漢代張仲景根據(jù)六經辨證，首創(chuàng)發(fā)散風寒、溫降濁陰、瀉下通腑等治療頭痛大法，在《傷寒論》中論述了太陽、陽明、厥陰、少陽病頭痛的證候特點及治療方藥，用辛溫汗劑散寒止痛治療太陽外感風寒頭痛，溫降之劑降濁止痛治療厥陰痰濁上逆頭痛，寒下之劑通腑蕩熱止痛治療陽明灼熱上熏頭痛。隋《諸病源候論》已認識到“風痰相結，上沖于頭”可致頭痛。宋《三因極一病證方論》對內傷頭痛已有較充分的認識，認為“有氣血食厥而疼者，有五臟氣郁厥而疼者”。《古今醫(yī)統(tǒng)大全·頭痛大法分內外之因》概括了頭痛病的病因“頭痛自內而致者，氣血痰飲；五臟氣郁之病；東垣論痰厥、氣虛、血虛頭痛之類也；自外而致者，風寒暑濕之病”，認為頭痛無外乎外感和內傷兩大類。

頭為諸陽之會、又為髓海、清陽之府，凡五臟精華之血，六腑清陽之氣，皆上注于頭，手足三陽經皆會與此。凡氣血運行失暢，瘀血阻滯，絡脈不通，腦失所養(yǎng)均可引起頭痛。六經病變亦可導致頭痛，三陽經脈均循頭面，足厥陰肝經與督脈會于巔頂，五臟六腑之陰精陽氣皆上奉于頭，故凡經絡臟腑病變皆可發(fā)生頭痛。外感六淫邪氣、氣血虧虛、腎精不足、肝陽偏亢、痰濁瘀血等皆可引發(fā)頭痛。《丹溪心法·頭痛》提出“太陽川芎，陽明白芷，少陽柴胡，太陰細辛，厥陰吳茱萸”引經藥理論。因此張喜奎教授認為頭痛的病機主要為：表邪閉竅、痰瘀蒙竅、陽虛寒凝、肝氣郁結、少陽樞機不利、肝陽上亢。臨床根據(jù)辨證情況隨癥加減。

2 用藥特色

2.1 祛風解表 通絡止痛 《素問·風論》曰：“風者，百病之長也，至其變化乃生他病也”“風氣循風府而上，則為腦風”“新沐中風，則為首風”指出風邪致病極其廣泛，為外邪致病之首，風邪常可上犯頭面清竅而導致頭痛。《素問·太陰陽明論》說：“犯賊風虛邪者，陽先受之”“陽受風氣”“傷于風者，上先受之”。也提示風邪極易侵犯頭面而發(fā)病。《臨床指南醫(yī)案》[6]提出：“ 蓋六氣之中，惟風能全兼五氣，如兼寒則為風寒，兼暑則為暑風，兼濕則曰風濕，兼燥則曰風燥，兼火則曰風火。蓋因風能鼓蕩此五氣而傷人，故曰百疾之長也”。《溫病條辨》亦說：“ 五運六氣，非風不利，風也者，六氣之帥也，諸病之領袖也。” 臨床中風邪常夾濕邪、寒邪、暑氣而致病，但諸邪皆依附于風，循經上擾。故臨床實踐中張教授在治療中尤為重視在辨證基礎上，將祛風之法貫穿于治療始終，常用祛風藥有川芎、羌活、荊芥、防風、白芷、藁本、桂枝、細辛、薄荷、菊花、桑葉等；常用熄風藥有天麻、鉤藤、石決明、珍珠母、牡蠣、潼蒺藜、白蒺藜等；常用搜風之品主要為蟲類藥，如全蝎、蜈蚣、白僵蠶、地龍等。

2.2 健脾化痰 祛瘀止痛 李東垣在《脾胃論》中云：“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療；眼黑頭眩，風虛內作，非天麻不能除。”《醫(yī)學心悟》云：“痰厥頭痛者，胸膈多痰，動則眩暈，半夏白術天麻湯主之。”脾虛不運，聚濕生痰，痰阻經脈，則氣機阻滯，氣行不利而發(fā)為頭痛。氣滯日久則血行不暢，滯而為瘀，又有瘀阻氣機，氣機不暢，水液不行，聚而生痰；痰瘀互結，互為因果，阻塞經脈，郁滯氣機，不通則痛。張教授臨床上多采用半夏白術天麻湯加減健脾化痰，祛瘀止痛，方中半夏燥濕化痰，降逆止嘔；天麻化痰熄風止眩，兩者合用，為治風痰眩暈頭痛之要藥，故以兩味合用為君藥。白術為臣藥，可健脾燥濕，佐以茯苓健脾滲濕、甘草和中而調藥性、陳皮理氣行滯、枳實消痰除痞；紅曲健脾消食和胃；諸藥合用共治生痰之源，脾氣順則痰消。并加用黃芪補益中氣，雞血藤活血通絡、祛瘀止痛，蒲黃治血止痛。全方共奏健脾化痰、祛瘀止痛之效。

2.3 溫經散寒 通絡止痛 《傷寒論》云：“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。”《蘭室秘藏·頭痛門》云：“少陰經頭痛，三陰三陽經不流行而足寒氣逆為寒厥，其脈沉細，麻黃附子細辛湯主之”。少陰陽虛，陽虛不固，寒邪外犯，陽虛寒凝，阻滯腦絡，氣血痹阻，發(fā)為頭痛；少陰陽虛，陽虛寒凝，阻遏陽氣，無以溫煦肌膚，故見畏寒；陽虛寒凝，陽氣不足，肌體失養(yǎng)，故見身困；陽虛不布，津液無以上承，故見口干，舌脈亦為陽虛寒凝之征。本方中麻黃散寒祛風止痛，《本草正》云：“麻黃以輕揚之味，而兼辛溫之性，故善達肌表，走經絡，大能表散風邪、祛除寒毒……若寒邪深入少陰、厥陰筋骨之間，非用麻黃、官桂不能逐也”；附片補火助陽，散寒除濕，走而不守，以鼓邪外出，兩藥相合，溫散寒邪而恢復陽氣，共為主藥；細辛既可溫通經脈，又可內散寒氣；白芍、甘草柔肝養(yǎng)血，合雞血藤活血除痹，緩急止痛；川芎行氣活血，引諸藥上達頭面；牡蠣味咸入血，重鎮(zhèn)潛陽；黃芪益氣補中，合谷芽、麥芽益氣健脾，和胃消食，補益中氣，中氣足則陽氣生。全方共奏溫經散寒，通絡止痛之功。

2.4 疏肝解郁 養(yǎng)血止痛 《靈樞》所載：“足厥陰之脈，起于大指叢毛之際，上循足跗上廉……挾胃屬肝絡膽，循喉嚨，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔。”可見頭痛與肝臟關系密切。肝臟生理功能正常與否，與頭痛具有很大的關系，正如《臨證指南醫(yī)案》所言：“頭為諸陽之會，與厥陰肝經會于巔……能逆上作痛。”《癥因脈治·頭痛論》云：“七情惱怒，肝膽火郁，皆能上沖頭角，而成內傷頭痛之癥也。” 病理情況下，若肝失疏泄，則氣機郁結，運行失暢，阻滯清竅，發(fā)為頭痛。肝郁日久，則易郁而化火，肝火日久灼傷陰液，陰不制陽，陽亢于上，擾及清竅，亦可發(fā)為頭痛；且肝藏血，若肝疏泄失常，肝血不足或肝血瘀滯，無法上行充達清竅，亦能誘發(fā)頭痛之癥。基于以上理論，臨床上張教授常用逍遙散治療肝氣郁結的頭痛患者，方中柴胡疏肝解郁，可引藥入肝，以助肝用，為君藥；白芍酸苦微寒，可養(yǎng)血斂陰，緩急柔肝；肝氣郁結，血氣壅滯，當歸為血中之氣藥，甘辛苦溫，可活血理氣，與白芍共為臣藥；白術、甘草健脾益氣，實土抑木，且使氣血生化有源，腦髓得充；茯苓健脾祛濕，使運化有權；薄荷芳香，可疏散郁遏之氣；甘草益氣補中，緩肝之急，為佐藥。頭脹痛者加用天麻、鉤藤平肝熄風，失眠多夢者，配以牡蠣、鱉甲，平肝潛陽、鎮(zhèn)靜安神之效益增。諸藥合用，使肝郁得疏，脾弱得復，血虛得養(yǎng)，體用并調，肝脾同治。

2.5 和解樞機 清利少陽 《傷寒論》云：“傷寒，脈弦細、頭痛發(fā)熱者，屬少陽。”邪氣進入少陽膽經，使膽火循經行上逆至頭部，經絡受阻，經氣不暢，故見頭痛，少陽頭疼多以顳側疼痛為主。《儒門事親》則云：“額角上痛，俗呼為偏頭痛者，是少陽經也。”少陽之脈起于目銳眥，上至頭，下至耳后，于人身之側循行，其在頭部的循經走行與偏頭痛發(fā)病部位相似。《圣濟總錄》曰：“偏頭痛之狀，由風邪客于陽經，其經偏虛者，邪氣湊于一邊，痛連額角，故謂之偏頭痛也。”尤在徑指出:“少陽之至，其脈弦，故頭痛發(fā)熱者，三陽表證所同，而脈弦細，則少陽所獨也。”因此對于偏頭痛，可以從少陽經進行辨證治療。張教授在臨床中選用小柴胡湯和解少陽，方中柴胡入肝膽經，使少陽之邪得以透泄，并能疏泄氣機之郁滯，為君藥；黃芩泄肝膽火，清少陽之熱，為臣藥，二藥并用，為和解少陽之要藥；半夏、生姜和胃降逆止嘔，人參、黃芪、大棗補益脾氣，既可以扶正以驅邪，又可助柴胡、黃芩達邪，正氣旺盛，則邪氣無內向之機。諸藥相配，共奏和解少陽之功。《本草備要》云：“天麻辛溫入肝經氣分，益氣強陰，通血脈，強筋氣，疏痰氣。”鉤藤主肝風相火之病，清熱平肝，熄風止痙，兩藥同用，風靜火熄則諸癥自除。

2.6 平肝潛陽 熄風止痛 頭為諸陽之會，足厥陰肝經上頭入巔。趙永烈等[7]認為內傷頭痛常常與肝有關，加之足厥陰肝經也經過腦，肝體陰用陽，若肝腎陰不足，肝陽偏亢，風陽上擾，生風化熱，故出現(xiàn)頭痛、眩暈。肝陽有余，化熱擾心，故心神不安、失眠多夢等。證屬本虛標實，而以標實為主，治以平肝熄風為主，佐以清熱安神、補益肝腎之法。《中醫(yī)內科雜病證治新義》曰本方為平肝降逆之劑。以天麻、鉤藤、生石決明平肝祛風降逆為主，輔以清降之梔子、黃芩，活血之牛膝，滋補肝腎之桑寄生、杜仲等，滋腎平肝之逆；并輔以夜交藤、朱茯神以鎮(zhèn)靜安神，緩其失眠，故為用于治療肝厥頭痛、眩暈、失眠之良劑。方中天麻、鉤藤平肝熄風，為君藥。石決明咸寒質重，平肝潛陽，并能除熱明目，與君藥合用，加強平肝熄風之力；川牛膝引血下行，兼益肝腎，并能活血利水，共為臣藥。杜仲、牛膝補益肝腎；梔子、黃芩清肝火，以折其亢陽；益母草合川牛膝活血利水，平降肝陽；夜交藤、朱茯神寧心安神，均為佐藥。諸藥合用，共奏平肝熄風、補益肝腎之功。

3 驗案舉隅

陳某某，女，37歲。2019年4月2日初診。主訴：頭痛1月余，加重2 d。現(xiàn)病史：患者訴1月前與家人爭吵后出現(xiàn)頭痛，曾就診于當?shù)蒯t(yī)院行顱腦CT未見明顯異常，服用止痛藥后自行緩解。2天前頭痛于再次生氣后加重，遂來求診。辰下：頭痛，以兩側為著，呈脹痛，伴失眠，心煩，急躁，口干口苦，舌尖紅，苔白，脈弦稍數(shù)。處方：丹梔逍遙散加減。當歸9 g，白芍9 g，柴胡12 g，茯神15 g，白術12 g，薄荷(后入)6 g，牡丹皮9 g，梔子9 g，牡蠣(先煎)30 g，炒棗仁15 g，谷芽12 g,麥芽12 g，佛手12 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚飯后40 min溫服。

2019年4月9日二診，藥后頭痛緩，偶有耳鳴，嗡嗡作響，余癥皆緩，舌尖紅，苔白，脈弦稍數(shù)。予前方加磁石(先煎)20 g，遠志12 g。14劑，煎服法同前。

2019年4月23日三診藥后頭痛未再作，耳鳴減輕，偶有乏力，納可寐安，舌淡紅，苔白，脈弦。予加黃芪20 g，續(xù)服14劑后，患者頭痛、耳鳴未再發(fā)作，諸癥皆平，疾病得愈。

按：此患者頭痛為情志不舒，肝失疏泄，肝氣郁結，郁而化火之證。本病病變的關鍵臟腑責之于肝，《癥因脈治·頭痛論》云：“七情惱怒，肝膽火郁，皆能上沖頭角，而成內傷頭痛之癥也。”肝郁氣滯，肝火循經上犯清竅，故見兩側頭痛；肝火上亢，內擾心神，故失眠、心煩、急躁；肝火上炎，傷津耗液，故口干口苦；舌尖紅脈弦數(shù)均為肝郁化火之象。《黃帝內經》所言“肝氣逆則頭痛”“氣上不下，頭痛巔疾”，故治當疏肝解郁，清熱瀉火，方選丹梔逍遙丸加減。丹梔逍遙丸由逍遙丸加牡丹皮、梔子而成，方中牡丹皮清熱活血，涼血散瘀；梔子色黃質輕，屈曲下行，通達三焦，瀉火除煩，清熱解毒，丹梔合用清熱涼血，導熱下行；柴胡條達肝氣，疏泄少陽郁熱；佛手疏肝理氣，配伍柴胡加強疏肝解郁之效；薄荷疏散郁遏之氣，透達肝經郁熱；當歸、白芍養(yǎng)血柔肝，斂陰抑陽，養(yǎng)肝體以調肝用；茯神、炒酸棗仁補寧心安神；牡蠣平肝潛陽，重鎮(zhèn)安神；再以白術、谷芽、麥芽健運脾胃，消食和中，以防木旺克土。諸藥合用，肝氣得疏，肝火得清，肝陽得潛，心神得安。二診之時，患者頭痛緩解，但見耳鳴，效不更方，予前方加磁石、遠志以平肝潛陽，化痰開竅，聰耳止鳴。三診之時，患者頭痛痊愈，耳鳴減輕，納可寐安，乏力故以黃芪健脾補中，益氣補血。續(xù)進14劑后，諸癥皆平，疾病痊愈，未再發(fā)作。