腰椎穿刺放液試驗(yàn)和腰大池置管腦脊液壓力持續(xù)測定在特發(fā)性正常壓力腦積水診療中的應(yīng)用

張坤虎 陳勃勃 王保江 李虎 楊帆 高良 唐宗椿

(寶雞高新人民醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 寶雞 721004)

腦室腹腔分流術(shù)是臨床較常見的一類iNPH治療方法。iNPH患者施術(shù)前期需接受相應(yīng)篩查，以有效評估手術(shù)預(yù)后，保障分流術(shù)的治療有效性[1]。當(dāng)前，臨床推腰椎穿刺放液試驗(yàn)為主要輔助檢查手段，其陽性預(yù)測率高達(dá)95%以上，但靈敏度只有約80%[2-3]。本文主要探討腰大池置管腦脊液壓力持續(xù)測定與腰椎穿刺放液試驗(yàn)在特發(fā)性正常壓力腦積水患者中的診療價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)回顧性分析法納入我院2018年12月至2019年12月間收治的iNPH患者50例，男33例，女17例；年齡57～81歲，平均(68.94±9.74)歲；病程1～4年，平均(2.15±0.58)年；癥狀表現(xiàn)：行走障礙47例，認(rèn)知功能障礙44例，排泄障礙11例。納入患者經(jīng)影像學(xué)等系統(tǒng)診斷確診為iNPH[4]；均存在程度不一的行走障礙、認(rèn)知功能障礙與排泄障礙等；影像學(xué)見腦室異常擴(kuò)張，EVANS指數(shù)超過0.3，腦室枕角與額角旁伴間質(zhì)性水腫征象；⑤腰椎穿刺顱內(nèi)初壓在70至200 mmH2O；可耐受相應(yīng)治療者。已排除因諸如腦出血、顱腦外傷等顱腦疾病所致的繼發(fā)性腦積水；合并嚴(yán)重臟器疾病者；不愿配合相應(yīng)治療或中途撤離研究者；嚴(yán)重全身性感染；妊娠、哺乳期女性。

1.2方法 腰椎穿刺放液試驗(yàn)：指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，以20G穿刺針于L3～4/L4～5間行腰椎穿刺，成功后以L型測壓管進(jìn)行腦脊液壓力測定，小心地將30 ml腦脊液慢慢釋放，完畢后二次測量腦脊液壓力，穿刺針退出，將收集的腦脊液送檢。指導(dǎo)患者去枕平臥，持續(xù)休養(yǎng)6 h。腰大池置管腦脊液壓力持續(xù)測定：就腰椎穿刺放液試驗(yàn)提示陰性且愿意接受進(jìn)一步的腰大池置管腦脊液壓力持續(xù)測定者實(shí)施操作，此類患者于腰椎穿刺放液試驗(yàn)結(jié)束1個(gè)月后進(jìn)行神經(jīng)功能綜合評估，確定治療前后無明顯變化者予以腰大池置管腦脊液壓力持續(xù)測定，腰大池引流管購自美國美敦力公司，同樣指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，以穿刺針于L3～4/L4～5間行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，引流管成功置入后予以固定，并將管末端與一次性壓力傳感器相連接。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)流程經(jīng)NEUMATIC DCR數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)就RAP、顱內(nèi)壓等各生物學(xué)參數(shù)進(jìn)行相應(yīng)記錄與分析，腰大池持續(xù)測定12 h，篩查過程中不予腦脊液引流操作。

1.3觀察指標(biāo) 予所有iNPH患者治療前后神經(jīng)功能評估，并收集腰椎穿刺放液試驗(yàn)與腰大池置管腦脊液壓力持續(xù)測定試驗(yàn)篩查結(jié)果，統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)試驗(yàn)篩查后的分流手術(shù)執(zhí)行情況，觀察術(shù)后分流管堵塞、顱內(nèi)感染等常見并發(fā)癥發(fā)生情況，并收集術(shù)后患者癥狀改善情況。采用經(jīng)折返計(jì)時(shí)行走測試(TUG)[5]評估患者行走功能恢復(fù)情況，為患者指定一條長3 m、平坦的路徑進(jìn)行往返走計(jì)時(shí)測試，3次試驗(yàn)后取均值，并于治療后再次進(jìn)行TUG，若較之治療前改善超10%，即評估為癥狀改善。采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)[6]與簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)[7]評估患者認(rèn)知功能恢復(fù)情況，并于治療后再次估分，若較之治療前改善超3分，即評估為癥狀改善。觀察患者1 d內(nèi)的尿急、尿頻或尿失禁次數(shù)，并將之與治療后相應(yīng)癥狀發(fā)生頻率進(jìn)行比對，改善超20%，即評估為癥狀改善。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.150例iNPH患者總體手術(shù)執(zhí)行情況 50例iNPH患者中，執(zhí)行手術(shù)者37例(74.00%)，未執(zhí)行手術(shù)者13例(26.00%)；所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)分流管堵塞、顱內(nèi)感染等風(fēng)險(xiǎn)事件(0.00%)；接受分流術(shù)治療者中，癥狀改善者31例(83.78%)，癥狀未改善者6例(16.22%)。

2.2腰椎穿刺放液試驗(yàn)結(jié)果與手術(shù)執(zhí)行情況 50例iNPH患者中，腰椎穿刺放液試驗(yàn)提示陽性30例(60.00%)，陰性20例(40.00%)；所有腰椎穿刺放液試驗(yàn)提示陽性者均接受分流術(shù)治療，術(shù)后癥狀改善者28例(93.33%)，未改善者2例(6.67%)。

2.3腰大池置管腦脊液壓力持續(xù)測定試驗(yàn)結(jié)果與手術(shù)執(zhí)行情況 20例腰椎穿刺放液試驗(yàn)陰性者中，7例接受腰大池置管腦脊液壓力持續(xù)測定并行分流術(shù)對癥治療，腰大池置管腦脊液壓力持續(xù)測定提示RAP>0.6者3例(42.86%)，此3例患者術(shù)后癥狀改善者2例(66.67%)，癥狀未改善者1例(33.33%)；RAP≤0.6者4例(57.14%)，此4例患者術(shù)后癥狀改善者1例(25.00%)，癥狀未改善者3例(75.00%)。RAP>0.6時(shí)患者術(shù)后癥狀改善率高于RAP≤0.6時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=34.970，P=0.001<0.05)。

3 討 論

本文結(jié)果顯示，50例患者中執(zhí)行手術(shù)者37例(74.00%)，所有患者術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥(0.00%)；術(shù)后癥狀改善者31例(83.78%)，未改善者6例(16.22%)。50例患者中腰椎穿刺放液試驗(yàn)陽性30例(60.00%)，陰性20例(40.00%)；所有陽性患者接受分流術(shù)治療，術(shù)后癥狀改善者28例(93.33%)，未改善者2例(6.67%)。7例腰椎穿刺放液試驗(yàn)陰性者接受腰大池置管腦脊液壓力持續(xù)測定并行分流術(shù)對癥治療，RAP>0.6者3例(42.86%)，術(shù)后癥狀改善者2例(66.67%)，未改善者1例(33.33%)；RAP≤0.6者4例(57.14%)，術(shù)后癥狀改善者1例(25.00%)，未改善者3例(75.00%)；RAP>0.6時(shí)患者術(shù)后癥狀改善率高于RAP≤0.6時(shí)(P<0.05)。這是因?yàn)镽AP能夠間接反映腦室的彈性儲(chǔ)備空間，該值越接近于0，約表明顱內(nèi)容積變化對顱內(nèi)壓變化無顯著影響，提示顱內(nèi)有良好代償空間，有一定腦積水代償能力；而當(dāng)該值接近1時(shí)，提示處于壓力-容積曲線的右側(cè)陡直區(qū)間，患者顱內(nèi)代償能力差，當(dāng)耗盡腦代償儲(chǔ)備能力時(shí)，RAP可降至負(fù)數(shù)。分流術(shù)可影響該值下降，故臨床將RAP作為患者顱內(nèi)彈性儲(chǔ)備能力變化評估的敏感指標(biāo)。本次研究提示腰椎穿刺放液試驗(yàn)系分流術(shù)治療有效率的科學(xué)評估工具，而RAP>0.6可作為腰椎穿刺放液試驗(yàn)靈敏度缺陷的補(bǔ)充篩查機(jī)制[8]。