神經內鏡手術治療高血壓腦出血的研究進展

李明松，陳 兵，李 斌 （.廣東醫科大學，廣東湛江 52402；2.廣東醫科大學附屬醫院神經外科，廣東湛江 52400；.湖南省郴州市第一人民醫院，湖南郴州 42000）

高血壓腦出血(HICH)是指在高血壓基礎上由于腦血管粥樣硬化在血壓驟升時破裂出血的一類腦實質內出血性疾病，其特點是發病急，病情進展迅速，常需行急診手術清除血腫，降低顱內壓。HICH治療的兩大目的是挽救生命和最大限度地恢復神經功能[1]。研究表明，血腫的清除可減輕局部缺血及去除有害化學物質，降低其對周圍腦組織的損傷，有利于神經功能的恢復[2-3]。Orakcioglu等[4]發現在小鼠實驗中，清除血腫可改善腦灌注，減輕腦水腫。1806年，德國醫師Philipp Bozzini發明了內鏡。國外學者突破固有的手術方式，并于1985年首次報道將內窺鏡應用于腦出血的治療，并且取得了相對理想的手術效果[5]。本文就神經內鏡治療HICH的進展進行綜述，旨在為臨床提供參考。

1 內鏡的優勢及其局限性

解剖實驗證明使用內窺鏡可以探查顱內結構，而且腦內較大病灶也可通過較小切口來完成，即“放大效應”，減少術中出血和感染的風險；此外，在直視下操作，可有效保護重要組織結構，減少對腦組織的牽拉及損傷，恢復快[6]。Nishihara等[7]的研究顯示，內鏡手術較血腫穿刺引流能更快地清除血腫，解除血腫對周圍正常腦組織的壓迫，減輕腦水腫的發生，縮短了重癥監護室治療時間。內鏡手術在術中出血量、住院時間、肺部感染率方面均優于顯微鏡手術[8]，NHISS評分優于開顱手術[9]，明顯降低了患者的致殘率及死亡率。內鏡在臨床使用過程中亦具特有的局限性[10]：內鏡成像系統呈現出“魚眼效應”，缺乏三維立體感，對組織結構的辨認難度增加；鏡頭后方為視盲區，易因操作不當增加醫源性損傷風險；操作空間狹深，操作相對受限，對術者有更高的技術要求；目前臨床常用以空氣為介質的鏡頭，血漬及顱內外溫差易影響成像清晰度；在出血迅猛時，止血效果并不明顯優于傳統開顱手術；術中腦組織腫脹明顯，需減壓者并不適用。

2 手術適應證及禁忌證

目前國內外相關文獻及專業書籍尚未明確定義神經內鏡手術治療指征。神經內鏡作為神經外科手術的一種特殊輔助手段，只要符合神經外科手術指征，均可在神經內鏡輔助下行血腫清除，無明確的手術禁忌證[11]。有學者根據出血后的意識狀態分級來評定有否手術指征，認為Ⅱ～Ⅳ級患者有手術指征，Ⅴ級患者病情危重，不宜手術，并表明意識障礙及其程度與腦實質受累直接相關，與手術后療效密切[12]。對于已發生腦疝患者是否適用，目前仍有分歧。張源等[13]對已發生腦疝的23例患者行內鏡血腫清除術，僅1例因大面積腦梗死行去骨瓣減壓。亦有文獻報道，腦疝患者接受脫水治療后擴大瞳孔無回縮時不宜采取內鏡手術，可進行早期開顱血腫清除治療，對改善患者預后有明顯作用[14]。

3 手術時機

根據發病時間，分為超早期手術(≤6 h)、延期手術(＞24 h)，二者之間為早期手術[15]。顱內出血灶一般在出血30 min后停止擴大，形成局部血腫，進入血清滲出及腦水腫階段，目前，多數研究者基于這一理論，倡導早期或超早期施行手術，認為早期手術可緩解血腫對周圍正常腦組織的壓迫，減輕腦細胞損傷，有效保護神經功能，減少后遺癥發生，提高腦出血患者近/遠期療效及日常生活能力[16-17]。亦有部分學者認為，發病6 h后施行手術，可降低術后再出血率，而且其功能恢復結果與超早期手術相比并無明顯差異[18]。臨床中，亦不可盲目的追求早期或超早期手術治療，而應根據患者的病情，選擇合適時機施行手術。

4 手術器械

4.1 內鏡成像系統

目前尚無統一標準，目前臨床主要選用照明條件良好、成像清晰的內鏡系統。內鏡包括軟/硬質0°、30°鏡[19]，根據不同需要進行選擇。鏡頭尖端在手術使用過程中，為保持成像清晰，常需反復沖洗且與內鏡技術的掌握程度有一定相關度。

4.2 鞘管

無“工作通道”內鏡手術時，對正常腦組織造成損傷不可避免，并且常在術后才得以被發現。初期，國外學者首先使用不透明硬質內窺鏡鞘在超聲引導下置入到靶區，為內鏡提供工作通道，使得手術創傷大大減小[20]。非透明導管鞘的局限即在狹小的空間操作，易迷失方向，深度掌握不準確且不能實時觀察殘余血腫及血腫邊界，為了克服這一障礙，有學者使用了一種新的帶有刻度的透明鞘，在一定程度上減小甚至避免對腦內組織結構的損傷，并且在退出鞘管時，便于觀察鞘壁周圍出血點[21]，此類鞘管和內鏡的組合實現了最小的侵襲性和最大程度的血腫清除以及安全止血。陸華等[22]在術中應用一端設有弧形持夾器，另一端可與蛇形牽開器連接并具固定持夾器功能且設有鞘芯的可固定透明管鞘，可“解放”術者一只手。亦有學者應用自制內鏡“工作通道”，即將小兒尿管注水球囊固定于注射器頭端，注水擴張使導尿管球囊膨脹呈球形，部分外露與注射器末端緊密貼合[23]。藍歡等[24]使用真空采血管改制成擴張型鞘管，其取材方便、價格實惠。羅明等[25]截取輸液器上墨菲氏管固定于穿刺針上在導航指引下穿達血腫腔，在腦組織內利用其自身張力形成透明通道，其可塑性較好，可根據術中需求調整，但其長度一定，血腫位置深在時使用效果不如皮層下理想。而張靜等[26]使用橡膠指套包裹膠片作為內鏡鞘管，具有撐開器和工作通道的雙重功能，其具持久適中的彈性，不隨腦組織的塌陷而發生移位。2015年，劉仲濤等[27]就術中利用煙卷狀無菌透明膠片輕柔撐開內鏡通道后置入自制消毒無菌帶芯注射器配合內鏡手術作了報道。Liu等[28]使用“雙腔”神經內鏡工作通道，其分別容納神經內鏡及雙極和吸引器。有學者[29]在術中使用形似圓錐、內芯及外鞘均標識刻度的透明鞘管在內鏡下完成手術。伍學斌等[30]使用直徑約1.5 mm、尖端呈斜坡狀的透明套筒在內鏡輔助下治療HICH，其優點在于對腦組織牽拉損傷更小。李季林等[31]使用Endport鞘在內鏡下對45例患者進行手術，并總結到其鞘管對周圍腦組織的張力均勻，對腦血管的血流動力學影響輕微。隨著臨床需求的變化，目前臨床多采用透明材質鞘管，鞘管的型式各異。

4.3 吸引器

在吸除血腫過程中，臨床常選用1.5～2.0 mm直徑的吸引管[32]，一般根據血腫的質地及術野出血情況進行選擇。有文獻報道內鏡手術使用“雙吸引技術”即強吸引力管引以吸除血腫為主，而弱吸引力管以分離牽引為主，術顯著加快手術進程，縮短手術時間[22]。

5 手術方法

5.1 入路

無論何種手術入路，穿刺點一般首選無重要結構穿經以及盡可能避開腦功能區，術前可將相關數據導入神經導航系統，利用其輔助手術入路的選擇。

5.1.1 幕上血腫 臨床常用的3種入路：額中回入路，主要適用于基底節區出血，雖達血腫腔路徑長，但術中所需擺動鞘管的幅度較小，可最大限度地減少神經纖維束損害；頂枕葉入路，主要適用于丘腦和基底節區后部出血；就近原則，手術切口選擇距離血腫最近部位，主要適用于皮質下出血[33]。對于常見的橢圓或細長型的血腫，尤其是50 mL以上的血腫，有學者建議置入內鏡套管的方向與血腫長軸一致更有利于血腫清除[34]。

5.1.2 小腦出血 Nonaka等[35]報道在內鏡輔助下枕下入路清除小腦血腫，若發生梗阻性腦積水時，術前放置腦室外引流管分流腦脊液。在國內，則多采用血腫近體表處避開橫竇、乙狀竇等重要區域作直切口小骨瓣內鏡手術治療[36]。

5.2 血腫腔穿刺及鞘管置入

術前標出血腫位置的體表投影，完善穿刺角度及深度等參數，置入鞘管前，可先使用腦穿針進一步證實后置入[29]。按裝置方式的不同，可分成直接插入和擴張放置兩種類型。前者即鞘管根據術前血腫腔穿刺參數直接穿過腦實質進入靶腔，拔出內芯，在血腫腔中留置鞘管；后者在穿刺導芯到達血腫清后，緩慢擴張穿刺道，工作通道形成后拔除導芯[11]。亦可在神經導航實時引導下精確置入鞘管[37]，減小置鞘過程對腦內重要結構的損傷。

5.3 血腫清除、止血技術及術野檢查

一般從血腫最淺處開始血腫吸除，需注意保護正常腦組織，不建議進入血腫內盲目吸引。若遇質地較韌的血腫吸引困難時，切忌強力吸除血凝塊，由于鞘管內外存在壓力差，可適當調整鞘管方向，從而將原先較韌的凝血塊逐漸松動后利于清除[23]，若仍無濟于事時，可用活檢鉗夾碎后吸除[38]。若有小血管被血腫包裹時，應先使用雙極電凝灼閉后再處理血腫。清除血腫滿意后使用生理鹽水反復沖洗血腫腔，使用內鏡“潛水”觀察血腫腔有無活動性出血；若有滲血，可用明膠海綿、腦棉進行壓迫止血；若為中/小血管出血，充分利用吸引管配合電凝精確灼燒止血，切忌盲目燒灼碳化。退鞘同時，要觀察周圍腦組織有無活動性出血[18]。此環節中確切的止血及照明至關重要。

5.4 骨瓣及術后引流

有學者在術畢回納骨瓣并放置引流管引流[39]。若術中止血確切、操作過程對正常腦組織損傷輕微及血腫清除后腦組織塌陷明顯，是否需放置引流，目前尚缺乏相關指南及大數據研究分析指導。

6 并發癥及預后

HICH術后并發癥主要包括再出血、感染(切口、顱內及肺)、腦脊液切口漏、腦積水及硬膜下積液。Cai等[40]以神經內鏡、鉆孔引流及開顱術3種方式治療HICH患者，其中鉆孔組創傷最小、手術時間最短；同時，由于缺乏止血措施，再出血率高于其他兩組。內鏡輔助下血腫清除更有利于神經功能恢復及降低并發癥發生率和死亡率[41]。內鏡手術是否較其他手術方式更能降低術后并發癥發生率、致殘率和死亡率以及更有效的改善神經功能，尚需進一步的研究加以明確。

7 總結及展望

隨著醫療水平的不斷提升以及對微創理念的重視，神經內鏡作為神經外科的一種微侵襲手術輔助工具，目前在國內外逐漸得到普及。內鏡下血腫清除術是一種快速、有效且安全的治療HICH技術，但以上結論主要來源于臨床，尚缺乏大數據對比分析。神經內鏡手術因具有操作簡單、療效確切、創傷小等優點，在挽救生命的基礎上能更有效地恢復患者神經功能，改善預后，為臨床所青睞，這或將成為神經外科一重大探索領域。