俯臥位手術(shù)患者壓瘡管理流程的優(yōu)化及其效果觀察

文楚玲，莫美珍，李春霞，鄭小金 （廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)室，廣東湛江 524001）

脊柱患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)常擺放俯臥位，該體位的壓瘡發(fā)生率較高。壓瘡的發(fā)生不但增加患者痛苦，而且影響患者的預(yù)后和護(hù)理質(zhì)量。因此，術(shù)中對(duì)患者積極進(jìn)行壓瘡預(yù)防至關(guān)重要[1]。失效模式與效應(yīng)分析(Failure Mode and Effect Analysis，F(xiàn)MEA)是基于團(tuán)隊(duì)前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)管理方法[2]，系統(tǒng)地評(píng)估及分析某個(gè)流程，識(shí)別出失效發(fā)生的原因和影響，并制訂改進(jìn)方案，從而減少壓瘡的發(fā)生[3-4]。本研究以FMEA為理論框架，優(yōu)化俯臥位手術(shù)患者的壓瘡管理流程，取得較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年7月－2018年6月在我院手術(shù)室行俯臥位手術(shù)的患者138例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次行俯臥位脊柱手術(shù)；(2)術(shù)前無(wú)壓瘡發(fā)生；(3)均于知情同意下參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并糖尿病、皮膚破損、低蛋白血癥；(2)既往有壓瘡病史；(3)皮膚疾病者；(4)合并心、肝、腎等臟器衰竭者；(5)術(shù)中死亡或中途轉(zhuǎn)院者。將2016年 7月－2017年6月流程改善前住院的患者68例設(shè)為對(duì)照組，其中男38例，女30例；年齡44～74歲，平均(57.3±12.9)歲；病程3～12個(gè)月，平均(5.2±3.8)個(gè)月。將2017年7月－2018年6月行俯臥位手術(shù)的患者70例設(shè)為觀察組，其中男38例，女32例；年齡46～72歲，平均(58.6±13.8)歲；病程3～12個(gè)月，平均(5.4±2.3)個(gè)月。兩組患者的性別、年齡、病程等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)的預(yù)防壓瘡護(hù)理措施，如啟用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，保持床單干燥、平整，骨隆突用軟墊保護(hù)，面部采用“三點(diǎn)式”支撐，室溫調(diào)至22～24 ℃等。觀察組在常規(guī)預(yù)防壓瘡的基礎(chǔ)上實(shí)施失效模式與效應(yīng)分析，具體如下：(1)成立FMEA小組。由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，其他成員包括骨科醫(yī)療組長(zhǎng)、手術(shù)室骨科專科護(hù)理組長(zhǎng)及護(hù)士8名。小組成員均為護(hù)師以上職稱，熟悉手術(shù)室工作流程及壓瘡預(yù)防、保護(hù)等，且自愿接受FMEA知識(shí)體系的培訓(xùn)。(2)管理和培訓(xùn)小組成員。①培訓(xùn)內(nèi)容包括壓瘡的發(fā)生原因、預(yù)防及護(hù)理等；②成員必須掌握填寫壓瘡評(píng)估單的使用指征，手術(shù)體位擺放，填寫壓瘡評(píng)估與預(yù)防記錄單，及時(shí)反饋壓瘡不良事件；③采取無(wú)懲罰手段激勵(lì)護(hù)士上報(bào)壓瘡發(fā)生情況，但隱瞞者則適當(dāng)扣績(jī)效獎(jiǎng)金；④組織組員統(tǒng)一學(xué)習(xí)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)計(jì)算方法和等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，確保評(píng)分相對(duì)一致；⑤小組成員必須掌握運(yùn)用FMEA 評(píng)估手術(shù)俯臥位潛在風(fēng)險(xiǎn)，查找手術(shù)俯臥位潛在風(fēng)險(xiǎn)的原因。(3)識(shí)別潛在失效模式并分析失效發(fā)生的原因。小組成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法從系統(tǒng)、人員、物品、環(huán)境等多方面分析手術(shù)過(guò)程中可能存在的失效模式，并分析失效發(fā)生的原因。(4)制定俯臥位患者壓瘡預(yù)防改進(jìn)方案。根據(jù)FMEA分析方法，實(shí)施前采用量化方法找出壓瘡管理中需解決的問(wèn)題，找出存在的失效環(huán)節(jié)和需要改善的關(guān)鍵控制點(diǎn)；采用RCA(Root Cause Analysis)作為回溯分析工具，對(duì)潛在隱患的關(guān)鍵環(huán)節(jié)制定有效的改善措施。①確定俯臥位手術(shù)工作流程：分為術(shù)前訪視及評(píng)估、進(jìn)入手術(shù)室、手術(shù)體位安置、實(shí)施手術(shù)和術(shù)后護(hù)理5個(gè)環(huán)節(jié)，并繪制相應(yīng)的流程圖。②修改壓瘡評(píng)估單：在Braden壓瘡評(píng)估單基礎(chǔ)上增加巡回護(hù)士職稱、專科工作年限、學(xué)歷、手術(shù)體位、受壓部位的直觀圖、預(yù)防措施、壓瘡等級(jí)，記錄發(fā)生壓瘡的經(jīng)過(guò)、原因，確定此次事件要因；事情發(fā)生后采取的保護(hù)措施；與病房護(hù)士交接壓瘡相關(guān)內(nèi)容等。③更換體位墊及布單：購(gòu)置一批不同手術(shù)體位和受壓部位的硅膠墊，要求采用陳舊且不含補(bǔ)丁的布單作為包裹體位的布單；手術(shù)單下面放置棉墊。④制定個(gè)性化的預(yù)防壓瘡術(shù)前準(zhǔn)備：巡回護(hù)士需手術(shù)前1天了解第2天手術(shù)患者的手術(shù)方式、手術(shù)體位以及患者的年齡、體質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚狀況、手術(shù)預(yù)計(jì)時(shí)間等。⑤多部門配合監(jiān)督：手術(shù)醫(yī)生與護(hù)士、麻醉師進(jìn)行三方核對(duì)并共同擺體位；醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者術(shù)前情況、手術(shù)體位、皮膚情況、手術(shù)預(yù)計(jì)時(shí)間達(dá)成共識(shí)，保護(hù)受壓部位(受壓部位涂賽膚潤(rùn)、貼防壓瘡泡沫敷料)，術(shù)中停歇期間護(hù)士對(duì)患者皮膚進(jìn)行按摩，防壓瘡；控制手術(shù)間的溫濕度。⑥規(guī)范手術(shù)體位安置流程及標(biāo)準(zhǔn)，做好交接班管理和術(shù)后的管理，制定定時(shí)檢查及記錄制度。由俯臥位風(fēng)險(xiǎn)小組負(fù)責(zé)監(jiān)督，鼓勵(lì)護(hù)理人員積極自查自糾，定期組織相關(guān)培訓(xùn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)過(guò)程中壓瘡預(yù)防執(zhí)行率 由專人記錄俯臥位手術(shù)患者預(yù)防壓瘡措施的實(shí)施情況。

1.3.2 壓瘡發(fā)生率 觀察患者術(shù)后24 h皮膚壓瘡發(fā)生情況[5]：Ⅰ度為表皮和真皮層受累；Ⅱ度為皮下組織受累；Ⅲ度為皮膚肌層和全層受累；IV度為骨、關(guān)節(jié)受累。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組對(duì)預(yù)防壓瘡執(zhí)行情況的比較

觀察組對(duì)壓瘡預(yù)防的執(zhí)行率為97.1%(68/70)，明顯高于對(duì)照組的48.5%(33/68)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 兩組患者壓瘡發(fā)生分期情況的比較

觀察組患者發(fā)生壓瘡13例(18.6%)，其中Ⅰ期12例，Ⅱ期1例；對(duì)照組發(fā)生壓瘡25例(36.8%)，其中Ⅰ期15例，Ⅱ期10例。觀察組患者壓瘡發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

優(yōu)化手術(shù)患者壓瘡預(yù)防的管理流程，規(guī)范醫(yī)護(hù)行為，能夠確保醫(yī)護(hù)人員對(duì)俯臥位手術(shù)患者預(yù)防壓瘡的執(zhí)行率。本研究結(jié)果顯示，觀察組壓瘡預(yù)防執(zhí)行率較對(duì)照組明顯提高(P<0.01)。FMEA采用量化方法是找出壓瘡管理中需解決的問(wèn)題并在實(shí)施前認(rèn)清問(wèn)題，找出存在的失效環(huán)節(jié)和需要改善的關(guān)鍵控制點(diǎn)；而RCA作為回溯分析工具，找出潛在隱患的關(guān)鍵環(huán)節(jié)制定有效的改善措施，以提供指引[6]。本研究通過(guò)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行壓瘡預(yù)防管理和培訓(xùn)，隨后對(duì)壓瘡預(yù)防每個(gè)環(huán)節(jié)采用FMEA進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分析，找出俯臥位手術(shù)患者壓瘡發(fā)生的原因，管理者通過(guò)組建壓瘡管理小組，針對(duì)存在的原因制訂干預(yù)方案，規(guī)范醫(yī)護(hù)行為。

手術(shù)患者預(yù)防壓瘡管理流程的優(yōu)化可減少壓瘡的發(fā)生率。FMEA是提倡組建群策群力的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，讓臨床醫(yī)務(wù)人員全面系統(tǒng)的預(yù)防臨床各類風(fēng)險(xiǎn)，確保患者安全[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者壓瘡發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。因本研究小組成員根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分析結(jié)果建立一套完整的壓瘡防治體系，改進(jìn)了手術(shù)室工作流程、環(huán)境、方法、物品資源、人力資源、部門間的配合等壓瘡防治護(hù)理措施，完善壓瘡預(yù)防輔助工具，制訂質(zhì)控方案，責(zé)任組長(zhǎng)協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)分層次、多種方式培訓(xùn)考核護(hù)士有關(guān)的理論知識(shí)和操作技能，從而有效降低俯臥位手術(shù)患者術(shù)中壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全[8-9]。

綜上所述，通過(guò)組建FMEA團(tuán)隊(duì)，對(duì)俯臥位手術(shù)患者深度分析壓瘡失效發(fā)生的原因，最終形成有針對(duì)性、可操作性強(qiáng)的干預(yù)策略，建立了風(fēng)險(xiǎn)防范的有效措施，并進(jìn)行了壓瘡的預(yù)防，減少了壓瘡的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。