高分辨率MRI評估自發性頭頸動脈夾層與缺血性卒中的關系

劉 瀟，蔣 濤，李 敏，張繼洋

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院放射科，北京 100020)

自發性頭頸動脈夾層(spontaneous cervicoce-rebral artery dissection， SCAD)是引起缺血性卒中的原因之一，占卒中病因的1%～2%，發生率約1.5/100 000～3.0/100 000[1-2]。高分辨率MRI(high-resolution magnetic resonance imaging， HR-MRI)可明確顯示SCAD病變血管狹窄程度及血管壁情況，如內膜瓣、夾層動脈瘤等，對診斷、治療SCAD及評估預后均具有重要價值[3-6]。本研究采用HR-MRI觀察SCAD影像學表現，并分析其與急性缺血性卒中的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月—2018年12月于首都醫科大學附屬北京朝陽醫院確診的23例SCAD患者，男17例，女6例，年齡25～87歲，平均(52.1±16.1)歲。納入標準：①DSA檢查發現內膜瓣或雙腔征；②MRI/MRA顯示內膜瓣或雙腔征，且超聲聲像圖或CTA斷面可見明確的內膜瓣及雙腔征；③DSA檢查提示SCAD的非特異性征象，包括串珠征、線狀征或錐形狹窄，并于隨訪過程中發現明確改變；④排除其他疾病。符合①～③中的一項及④即可確診為SCAD[7]。排除標準：①心源性栓塞；②MR檢查禁忌證或對比劑過敏史；③圖像質量不能滿足診斷。根據SCAD所在血管節段供血區是否發生急性缺血性卒中，將27個SCAD血管節段分為卒中組(發生急性缺血性卒中)和非卒中組(未發生急性缺血性卒中)。對急性缺血性卒中患者于發病3天內采集HR-MRI。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Prisma 3.0T MR掃描儀，64通道頭頸聯合線圈。采用優化的三維可變翻轉角度快速自旋回波T1加權(three dimensional-T1 weighted sampling perfection with application of optimized contrasts using different flip angle evolution， 3D-T1W SPACE)序列，掃描參數：TR 900 ms，TE 15 ms，FOV 172 mm×230 mm，矩陣 320×320，層厚 0.55 mm，帶寬521 HZ，采集時間 8 min；以流率3.0 mL/s、劑量0.2 mL/kg體質量注射釓噴酸葡胺對比劑5 min后重復進行掃描，采集時間共21 min。所有患者于HR-MRI檢查前均接受擴散加權成像(diffusion weighted imaging, DWI)及三維時間飛躍法磁共振血管成像(three-dimensional time-of-flight magnetic resonance angiography, 3D-TOF-MRA)。

1.3 圖像分析 由2名具有5年以上神經影像診斷經驗的主治醫師采用雙盲法獨立評估HR-MRI，將每例SCAD患者頭頸部血管分為頸動脈系統及椎動脈系統4個血管節段，觀察其內膜瓣、壁間血腫、夾層動脈瘤等征象，意見不一致時與另一名高職稱醫師協商后達成一致。內膜瓣定義為黑血序列MRI血管腔中可見高信號的瓣狀結構；壁內血腫為MRI顯示受累動脈管壁增厚，管壁邊緣光滑，外管徑擴張，且信號隨時間變化；夾層動脈瘤為管腔局部擴張，管腔直徑較正常管腔直徑增加≥2 mm，管腔狹窄≥25%。由另外2名具有5年以上神經影像學診斷經驗的主治醫師在雙盲情況下閱讀DWI，評價SCAD所在血管節段供血區是否發生急性缺血性卒中。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0統計分析軟件。以百分比表達計數資料，±s表示計量資料，以組內相關系數(intraclass correlation coefficient， ICC)檢驗評估2名醫師結果的一致性：ICC≤0.2為一致性較差，0.2

2 結果

23例接受HR-MRI的SCAD患者中，1例心源性栓塞及1例圖像質量欠佳被剔除，最終將21例SCAD、共84支血管節段納入研究。醫師評估HR-MRI和DWI結果的一致性均很強，ICC分別為0.95、0.961。

21例、84個血管節段中，共27個存在SCAD，其中11個血管節段(11/27，40.74%)累及頸內動脈系統、16個(16/27，59.26%)累及椎動脈系統節段；20個血管節段見管腔狹窄，其中7個(7/20，35.00%)累及頸內動脈系統、13個(13/20，65.00%)累及椎動脈系統；13個血管節段見內膜瓣，其中5個(5/13，38.46%)累及頸內動脈系統、8個(8/13，61.54%)累及椎動脈系統；9個血管節段見壁內血腫，其中3個(3/9，33.33%)累及頸內動脈系統、6個(6/9，66.67%)累及椎動脈系統；4個血管節段見夾層動脈瘤，其中1個(1/4，25.00%)累及頸內動脈系統、3個(3/4，75.00%)累及椎動脈系統。27個存在SCAD的血管節段中，11個發生供血節段急性缺血性卒(卒中組，圖1)，其中6個血管節段管腔狹窄，3個見內膜瓣，8個見壁內血腫，1個見夾層動脈瘤。17個血管節段未見急性缺血性卒(非卒中組)，其中14個血管節段見管腔狹窄，10個見內膜瓣，1個見壁內血腫，3個見夾層動脈瘤。卒中組管腔狹窄及壁內血腫占比[54.55%(6/11)及72.73%(8/11)]均大于非卒中組[19.18%(14/73)及1.37%(1/73)]，差異均有統計學意義(χ2=15.32及50.88，P均<0.05)；2組夾層動脈瘤及內膜瓣差異無統計學意義(χ2=0.52及1.35，P>0.05)。SCAD的HR-MRI表現中，管腔狹窄及壁內血腫均與急性缺血性卒中有關(OR分別為4.82及3.75，P均<0.05，表1)。

圖1 患者男，25歲，右椎動脈SCAD A.3D-TOF MRA圖像示右側椎動脈呈線狀(箭)； B.軸位HR-MRI示右椎動脈內高信號壁內血腫(箭)； C.冠狀位HR-MRI示右椎動脈內高信號壁內血腫(箭)； D.DWI示右側小腦半球急性腦梗死(箭)

表1 HR-MRI表現與缺血性卒中的關系

3 討論

HR-MRI通過抑制動脈血和腦脊液信號評估血管壁特征，具有較高的分辨率及組織對比度，可顯示管腔異常，觀察血管壁及周圍結構的形態；其容積效應小，可清晰顯示流速慢的病變動脈或細小動脈的管壁。既往研究[8-9]表明，HR-MRI對于血管腔成像較DSA、CTA和MRA更為可靠，常用于評估顱內外動脈狹窄程度。本研究采用3.0T MR儀及SPACE序列分析SCAD的HR-MRI表現，圖像信噪比及空間分辨率高[10]，且無輻射。

SCAD系動脈管壁內膜“撕裂”、致血液堆積于血管壁而形成血管假腔動脈疾病，病因尚不清楚。既往相關研究[11-12]多采用HR-MRI診斷SCAD。KIM等[1]評價17例SCAD的HR-MRI，發現內膜瓣為其最常見的影像學表現，認為內膜瓣為診斷SCAD的有力證據。本研究中，管腔狹窄為SCAD最常見的HR-MRI表現。YAMADA等[12]發現椎動脈系統SCAD較頸動脈系統更常見，本研究結果與之相符。本研究通過分析SCAD的HR-MRI表現及其與急性缺血性卒中的關系，發現管腔狹窄及壁內血腫可能是發生缺血性卒中的危險因素。既往研究[13]指出，遺傳因素如先天性動脈內膜發育不良及環境因素如按摩、劇烈活動等均可導致動脈夾層。MCNALLY 等[14]探究SCAD導致缺血性卒中的機制，認為內膜損傷和血栓形成及栓塞可能是發生缺血性卒中的重要原因。管腔狹窄可導致供血區局部腦實質的血流灌注減低。HR-MRI發現壁內血腫可能意味著血栓形成，引起局部管腔阻塞，或血栓脫落致遠端血管栓塞。COPPENRATH等[15]發現SCAD血管壁內膜層分離可致內皮損傷和激活血液凝固而最終形成血栓，認為這可能是引發缺血性卒中的重要原因。動脈夾層大多發生在內皮，血液進入內膜和介質之間并迅速凝固，致管腔不同程度狹窄甚至閉塞，可能與發生缺血性卒中相關[16]。本研究所獲結果與上述研究相符。

本研究的主要局限性：①樣本量小；②單中心研究，且無法提供患者治療和預后資料；③無病理學資料，無法證明壁內血腫代表血栓形成。

綜上所述，SCAD最常見HR-MRI表現為受累動脈節段管腔狹窄和/或壁內血腫，二者均為缺血性卒中的危險因素。HR-MRI對早期診斷、診療SCAD及評估預后有重要價值。