長骨原發性神經鞘瘤3例并文獻復習

楊 芹，劉 蔚，郭凌川，汪 娟

神經鞘瘤屬于良性腫瘤，發生于骨的神經鞘瘤臨床罕見，不足良性骨腫瘤的1%[1]，其中多發部位是下頜骨和骶骨，而發生于長骨的神經鞘瘤鮮有報道。本文收集3例長骨原發性神經鞘瘤，結合文獻分析其臨床、影像、病理特征并進行鑒別診斷，以提高臨床及病理醫師對該類疾病的認識水平，以避免誤、漏診。

1 材料與方法

1.1 材料收集2008年6月～2018年6月蘇州大學附屬第一醫院病理科原發于長骨的神經鞘瘤3例，均為手術送檢病例，有完整的臨床、影像學及病理資料。

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定，Leica全自動脫水機脫水，石蠟包埋，切片，HE染色，鏡下觀察。免疫組化采用EnVision法染色，一抗CD56、vimentin、NSE、SMA、CD34、Ki-67、desmin、CK、EMA、S-100蛋白等抗體，均購自福州邁新公司，具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。

2 結果

2.1 臨床特點3例患者均為女性；例1發病年齡30歲，病史6個月；例2發病年齡74歲，病史10余年；例3發病年齡27歲，病史3年；患者平均43.7歲；腫瘤均原發于長骨部位，分別位于右股骨下段、左脛骨下段、右橈骨遠段；患者均因局部疼痛并可觸及腫物就診。其中例3有外傷史，受傷后肢體無明顯異常，7天后受傷部位有腫脹感，至當地醫院就診用藥后無明顯緩解，3年來腫塊逐漸增大，因負重后感覺疼痛伴手乏力再次就診。影像學X線、CT、MRI資料均顯示境界清楚的低密度腫塊影，骨皮質變薄伴局部皮質缺損，臨床均考慮為良性骨/骨外病變(圖1～3)。

2.2 眼觀例1：暗紅色組織數塊，總體積7.0 cm×5.2 cm×2.0 cm；例2：組織數塊，總體積5.5 cm×4.5 cm×2.0 cm，其中兩塊組織見包膜，總體積4.5 cm×4.5 cm×2.0 cm，切面膠凍狀，局灶暗紅色，其余似囊壁樣組織，另見骨樣組織數塊，總直徑2 cm；例3：組織1塊，大小1.0 cm×1.0 cm×0.5 cm。

2.3 鏡檢鏡下3例均可見纖維包膜，伴大量出血和含鐵血黃素沉著，局灶壞死，有大小不等的囊腔，其中1例伴鈣化，可見交替分布的Antoni A區和Antoni B區，A區細胞豐富，呈短束柵欄狀(圖4)、漩渦狀排列，2例可見Verocay小體結構，B區細胞排列稀疏，局部間質黏液樣，多為凌亂的星芒狀細胞，間質內見不規則的血管，管壁增厚伴膠原變性，血管周見泡沫樣組織細胞反應，僅1例可見局灶血管周淋巴細胞浸潤，均未見明顯的細胞異型及核分裂象，2例可見腫瘤組織破壞周圍骨質(表1，圖5)。

表1 長骨原發性神經鞘瘤的鏡下特征

“+”代表有，“-”代表無

2.4 免疫表型3例腫瘤細胞中vimentin、CD56、S-100(圖6)蛋白均彌漫強陽性，Ki-67增殖指數2%～7%，其余抗體SMA、CD34、desmin、EMA、CK均陰性。

圖1例1：CT示右股骨下段一分葉狀軟組織密度影，密度不均，偏心性生長，局部骨皮質吸收，可見硬化邊，邊界尚清圖2例2：MRI示左脛骨下段前內側軟組織內見長圓形界清腫塊，突破脛骨皮質，侵入髓腔內圖3例3：CT示右橈骨遠段內側皮質向外膨脹，見卵圓形軟組織腫塊影，密度不均，偏心生長，界清圖4腫瘤細胞呈柵欄狀排列，有交替分布的Antoni A/Antoni B區圖5腫瘤組織破壞周圍骨質圖6腫瘤細胞中S-100蛋白呈彌漫強陽性，EnVision法

2.5 病理診斷結合臨床、影像、病理形態及免疫組化表達，3例均明確診斷為原發于長骨的神經鞘瘤。

3 討論

3.1 臨床特征神經鞘瘤又名雪旺細胞瘤，屬于常見的外周神經良性腫瘤，多發于頭頸部及四肢的軟組織，一般單發。但原發于骨內的神經鞘瘤臨床較罕見，截止2015年國外文獻報道約250例[2]，而國內截止目前報道約100例[3-7]，其中以含有神經孔的下頜骨和骶骨最為常見。原發于長骨較少[8]，常發于長骨骨干或者一端，多見于腓骨、脛骨、肱骨，少見于股骨、尺骨、橈骨[9]。本組3例分別位于股骨、脛骨和橈骨，2例發病位置罕見。

目前，文獻報道發生于長骨的神經鞘瘤年齡最小者6歲，最大者72歲，好發年齡20～60歲，女性多見，男女比約為1 ∶1.5，患者主要因肢體疼痛或者腫脹而被發現，病史一般較長，可長達十余年，有文獻報道部分患者病變部位伴外傷史[10-11]，影像學檢查多提示良性骨腫瘤。本組3例患者均為女性，年齡27～74歲，病史長6個月～10余年，3例均因觸及腫物伴局部疼痛而就診，其中1例曾有外傷史，本組3例患者從好發年齡、性別、臨床及影像學表現與文獻報道一致，尤其值得注意的是，本組1例患者患病部位具有明確的外傷史，提示骨神經鞘瘤的發生可能與外傷相關。

長骨原發神經鞘瘤臨床較少見，惡性神經鞘瘤更極為罕見[12]，患者若出現以下情況，則警惕惡變可能：(1)腫塊直徑較大(>12 cm)，邊界不清，呈浸潤性生長，硬化帶消失或硬化帶不連續，扇貝征不明顯；(2)腫塊在短期內迅速增大并伴劇烈疼痛；(3)鏡下細胞排列致密、明顯異型并見病理性核分裂象，有的可出現多核瘤巨細胞。

3.2 影像學特征結合解剖、病理學特征，骨神經鞘瘤的發生、發展可分成3類：(1)腫瘤發生于穿越神經孔的周圍神經，在髓內呈緩慢膨脹性生長，有時在受累骨內外兩側呈啞鈴狀生長，逐漸侵蝕周圍的骨組織并累及骨旁軟組織。(2)腫瘤發生于骨外軟組織，常與穿行在軟組織的神經干有聯系，生長緩慢，病史較長，在生長過程中可侵蝕、破壞鄰近的骨組織。本組3例均符合該生長方式。(3)腫瘤起源于骨內與滋養血管伴行的包繞神經纖維的雪旺細胞，大多發生于長骨，其次為扁骨，2011年Ida等報道17例，截止目前合計約40例。影像學示腫瘤在骨小梁間浸潤性生長，部分腫瘤破壞骨皮質并累及骨外軟組織，周圍可有硬化帶，常伴發出血和囊性變，部分病例還可出現骨嵴分隔，其生長方式導致手術不易完整切除，送檢標本多為碎組織，本組例1、3符合此種類型神經鞘瘤，比較罕見。

3.3 組織學特征長骨神經鞘瘤的大體形態及鏡下特征與軟組織神經鞘瘤類似，多為卵圓形或紡錘形腫塊，直徑通常小于5 cm，腫瘤邊界清楚，常見明確的纖維包膜，可伴出血、囊性變、鈣化，灶區因黏液變可呈膠凍狀。腫瘤細胞具有Antoni A區與Antoni B區，無明顯細胞異型。

免疫表型：腫瘤細胞中S-100蛋白呈彌漫強陽性，還可表達vimentin、CD56、GFAP、PGP9.5等，不表達SMA、CD34、desmin、EMA、CK等標記。黑色素性神經鞘瘤易于惡變，瘤細胞同時表達HMB-45、Melan A，在電鏡下可見胞質內不同發育階段的黑色素小體。

3.4 鑒別診斷(1)纖維組織細胞瘤：影像學上兩者表現相似，但鏡下由組織細胞和呈車輻狀排列的纖維細胞組成。(2)動脈瘤樣骨囊腫：好發于青少年的長骨干骺端，呈囊性膨脹性改變，鏡下主要由腔隙狀血竇組成及沿囊壁分布的小型多核巨細胞組成的“彩帶”樣結構，局部實性區見纖維母細胞、新生骨樣組織。(3) 巨細胞瘤：與神經鞘瘤在影像學上極易混淆，常累及關節軟骨面，呈肥皂泡樣改變，但鏡下由均勻分布單核基質細胞和多核巨細胞組成。(4)單純性骨囊腫：好發于青少年的肱骨及股骨近端，影像學上有長橢圓形溶骨性破壞，對稱性生長，鏡下由纖維結締組織構成的囊壁，灶區出血，可見少量多核巨細胞、類固醇結晶。

3.5 治療及預后長骨神經鞘瘤屬于良性腫瘤，治療上需切除病灶，或完整刮除加植骨便可治愈，術后較少復發。若發生惡性變，需完整切除病灶，必要時甚至截肢，并輔以放療，腫塊是否切除完整與腫瘤預后及轉移復發密切相關[13]，難以完整切除的腫瘤，患者易發生轉移，預后差。