皮病性淋巴結炎4例臨床病理分析

趙小曉，倪海春，繞閃閃，曾 盼，謝永輝，章宏峰

皮病性淋巴結炎(dermatopathic lymphadenitis, DL)于1937年由Pautrier和Woringer首次報道，又稱Pautrier-Woringer綜合征，因病變淋巴結內常出現多數胞質內含脂質空泡的泡沫細胞及含有黑色素顆粒的巨噬細胞，也稱為脂性黑色素性網狀組織細胞增生癥[1]。DL屬于良性淋巴結增生性疾病，臨床少見，常繼發于皮膚疾病[2]。本文現報道4例DL，復習文獻對其病理形態學特點、診斷、鑒別診斷、治療及預后等進行初步探討，以提高病理和臨床醫師對該病的認識水平，避免漏診。

1 材料與方法

1.1 材料收集2015～2018年武漢市中心醫院病理科臨床確診的4例DL，對患者HE、免疫組化切片及臨床資料進行回顧性分析(表1)。

1.2 方法手術標本均經10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，切片，HE 染色，鏡下觀察。抗體CD3、CD43、CD1α、CD68、CD168、CD20、Ki-67、CD21、BCL-2、κ、λ、CD138、MUM1、Melan A、SMA、CD34、CD56、HMB-45、S-100蛋白，均購自福州邁新公司。免疫組化采用SP法染色，具體操作步驟及抗原修復均按試劑盒說明書進行。

1.3 文獻復習檢索中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據知識服務平臺、維普中文科技期刊數據庫，收集我國1991～2019年報道11例DL，結合本組4例合計15例，復習DL臨床病理特征。

2 結果

2.1 眼觀例1淡黃色不整組織2塊，總體積3.5 cm×3.0 cm×0.8 cm，切面灰黃、灰褐色，質稍軟。例2脂肪樣組織1個，大小3.0 cm×2.5 cm×0.6 cm，其內可觸及質硬結節。例3結節樣物1個，大小3.5 cm×2.5 cm×2.5 cm，切面灰白、灰褐色，局部灰紅色，質硬。例4灰黃色組織1個，大小4.0 cm×3.5 cm×1.5cm，切面灰黃色，局部質中。

2.2 鏡檢4例低倍鏡下見淋巴結皮質及髓質結構尚存(圖1)，淋巴濾泡變小，呈壓迫萎縮狀(圖2)，皮質區或副皮質區內見結節狀分布的淡染區(圖3)。高倍鏡下淡染區內可見胞質豐富的大細胞(圖4)，充以大量的指突狀樹突細胞(interdigitatingdendritic cell, IDC)、LC和組織細胞，核細長、扭曲，染色質細膩(圖5)，淡染區周圍黑色素沉積(圖6)。

2.3 免疫表型4例淡染結節內以CD3、CD43陽性T細胞為主，伴S-100(圖7)蛋白、CD1α(圖8)陽性的LC增生，S-100蛋白陽性的IDC增生，CD68及CD168陽性組織細胞稀少，結節內CD20幾乎陰性，Ki-67增殖指數低；CD21示皮質區濾泡樹突細胞(follicular dendritic cells, FDC)網致密完整，生發中心BCL-2陰性；髓索內漿細胞增生明顯，κ及λ染色提示為多克隆，漿細胞CD138、MUM1均陽性；Melan A、SMA、CD34、CD56、HMB-45均陰性。

2.4 病理診斷4例均為皮病性淋巴結炎。

2.5 隨訪患者自確診之日起，以2019年1月截止隨訪。目前，4例患者均存活。

3 討論

3.1 臨床特征檢索武漢市中心醫院2015～2019年送檢的淋巴結活檢810例，DL僅4例，發生率為0.49%，Cooper等[3]回顧性分析906例淋巴結活檢，DL患者44例，發生率為4.8%，本組DL檢出率遠遠低于Cooper等報道的檢出率。

表1 DL的臨床資料

①②③④⑤⑥⑦⑧圖1 低倍鏡下見淋巴結皮質及髓質結構尚存 圖2 淋巴濾泡變小,呈壓迫萎縮狀態 圖3 皮質區或副皮質區內見結節狀分布的淡染區 圖4 高倍鏡下淡染區內可見胞質豐富的大細胞 圖5 核細長、扭曲,染色質細膩 圖6 淡染區周圍黑色素沉積 圖7 淡染區:IDC和LC中S-100蛋白呈陽性,SP法 圖8 淡染區:LC中CD1α呈陽性,SP法

文獻報道11例[4]及本組4例合計15例，DL多出現在皮膚病后數周，個別甚至幾年到幾十年不等，12例(80%)有皮膚疾病及瘙癢，皮膚疾病主要為濕疹，也有神經性皮炎、白癜風、蕁麻疹、紅皮病及頭皮癬等，皮膚病史1個月～5年，皮膚病史越長組織學形態越典型，如標本在鏡下形態學不典型時，臨床病史會為我們提供診斷線索。DL最常侵犯腹股溝淋巴結，8例(53.3 %)腹股溝淋巴結腫大，4例(26.7%)頸部淋巴結腫大，3例(20%)全身淋巴結腫大。Nakayama等[5]報道35%的患者血液嗜酸性粒細胞增高。Qureshi等[6]報道DL可與淋巴瘤、乳腺癌、成人Still病等同時存在，在移植物抗宿主引起的皮膚疾病也能與DL同時發生[7]，武漢市中心醫院1例患者淋巴結同時存在濾泡性淋巴瘤。

3.2 組織學形態DL早、中、晚期組織學形態略有不同，初期淋巴結病變主要位于深入原始淋巴濾泡的淋巴竇，其內可見淡染組織細胞，淋巴竇和淋巴濾泡中均可見色素沉積，淋巴結竇索結構保存良好。隨著病變發展，皮質區濾泡間區可見淡染結節形成，周邊可見較多黑色素沉積。隨著病變的發展，可見副皮質區顯著擴大增生，并融合成特征性的淡染區，其內可見胞質豐富的大細胞，境界不清，胞質空亮，核細長、扭曲、分葉狀，染色質細膩。淡染區內多數為IDC、LC及吞噬細胞，并伴漿細胞和嗜酸性粒細胞浸潤[3]。

3.3 免疫表型IDC是診斷DL較為特征性的細胞，光鏡下IDC不易與LC、FDC以及吞噬細胞鑒別，應用vimentin、Langerin、CD1α、CD21、CD23、CD35、CD68、S-100蛋白以及溶菌酶抗體可以輔助鑒別。冷凍標本可加做HLA-DR染色示IDC、LC，行CD11b、CD11c、CD14染色示組織細胞。

3.4 鑒別診斷(1)Langerhans細胞組織細胞增生癥(Langerhans cell histiocytosis, LCH)：有較多IDC增生時，易誤診為DL。LCH免疫組化標記 CD1a、Langerin和S-100蛋白均陽性，多侵犯淋巴竇和副皮質區，細胞單一多呈圓形，不成熟，且無明顯色素。最近有文獻報道[8]使用免疫組化標記Cyclin D1輔助診斷，LCH中Cyclin D1高表達，DL中CD1a陽性的LC中Cyclin D1常陰性。(2)蕈樣霉菌病或Sezary綜合征累及淋巴結：其早期病理改變與DL相似[9]，也有IDC明顯增生，但蕈樣霉菌病/Sezary 綜合征累及的淋巴結有大量成片的腦回狀核的小淋巴細胞；全T抗原丟失；T細胞的單克隆性；后期淋巴結結構破壞，出現異常增生的T免疫母細胞[10]。(3)T區擴大的反應性病變：反應性副皮質區增生，非特異性；濾泡間霍奇金樣淋巴結炎；病毒感染；其他反應性免疫母細胞增生；自身免疫性淋巴組織增生綜合征；Kikuchi淋巴結炎；IgG4相關淋巴結炎[11]。

3.5 治療與預后DL常繼發于各種慢性皮膚病，或者與淋巴瘤、其他惡性腫瘤伴發，目前尚無標準治療方案，治療應針對皮膚病或者原發病處理，隨著皮膚病及原發病的好轉，淋巴結腫大亦隨之消失。