實時超聲彈性成像技術評估腦卒中患者頸動脈斑塊穩定性的應用研究

張秀玲

廣州市第一人民醫院,華南理工大學附屬第二醫院超聲醫學科(廣州 510180)

腦卒中是全球嚴重的公共健康問題之一。研究表明動脈粥樣硬化斑塊與腦血管疾病有著重要的關系，20%～30% 的腦卒中患者是由頸動脈斑塊破裂脫落所致[1]，因此評估斑塊的穩定性對于腦卒中的預防尤其重要。實時超聲彈性成像技術(real-time tissue elastography, RTE)現階段主要應用于淺表器官、肝臟等實性臟器的超聲檢查中，用于評估頸動脈斑塊易損性方面的研究不多[2- 5,12]。本研究旨在探討實時超聲彈性成像技術聯合常規超聲檢查在評估腦卒中患者頸動脈粥樣硬化斑塊穩定性中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集我院2018年1月—2019年4月期間收治的臨床確診腦卒中患者(卒中組)34例作為研究對象，其中男18例，女16例，年齡38～88歲，平均(66.9±11.8)歲，另抽取同期存在頸動脈斑塊但未發生過腦卒中的人群(對照組)56例作為對照研究對象，其中男38例，女18例，年齡51～89歲，平均(67.7±9.8)歲。所有患者均符合全國第四屆腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準[6]，在發病24 h內接受CT或者是MRI等檢查確診為新發梗死病灶。

1.2 儀器

應用日立 Hi Vision Avius 彩色多普勒超聲診斷儀，隨機配置實時彈性成像軟件及其分析軟件；配有L74M型探頭，頻率均為5～13 MHz。

1.3 檢查方法

①常規超聲檢查方法：患者行常規超聲檢查，自下而上依次掃查：先自頸根部橫切掃查，從頸總動脈開始到頸動脈分叉處，接著掃查頸內動脈及頸外動脈的顱外段，觀察各動脈形態、走行，以及動脈管壁及管腔的情況。IMT≥1.0 mm為IMT增厚；IMT≥1.5 mm為粥樣硬化斑塊形成，觀察斑塊的位置、形態、大小、內部回聲及斑塊內的血流情況并記錄，所有測量均重復三次后取平均值。

②實時超聲彈性成像檢查方法：依據常規超聲檢查結果進行 RTE 檢查。輕微側動探頭，將觀察目標置于屏幕中央，使灰階圖像顯示清晰。開啟實時彈性成像軟件，并保持二維灰階圖像與超聲彈性圖像雙幅顯示，調節取樣框大小，保證整個斑塊位于取樣框范圍內，盡量保證血管前后壁同時位于取樣框內，將探頭與血管方向作垂直震動，觀察屏幕當壓力曲線呈均勻規律時采集3s以上的動態圖像，觀察頸動脈斑塊的彈性成像特點，記錄動態圖像及靜態圖像用于分析，所有動態圖像均存儲三段用于分析。超聲彈性圖中以彩色編碼代表不同組織的彈性大小，以紅色到藍色表示組織從“軟”逐漸變“硬”。

彈性評分標準：1 分：斑塊呈均勻的綠色；2分：斑塊藍綠相間，以綠色為主；3分：斑塊藍綠相間，以藍色為主；4分：斑塊全為藍色覆蓋；5分：斑塊完全為藍色覆蓋，且病變周圍少部分組織也為藍色[7]。

彈性成像分析：分析存儲的動態圖像，將頸動脈斑塊標為A區(盡可能包含整個斑塊區域)，測量所得的平均應變值記為A，將頸動脈管壁標為B區，測量所得的平均應變值記為為B，計算B/A值為斑塊硬度。所有測量均重復三次后取平均值，記錄數據用于統計分析。

1.4 統計分析

2 結 果

2.1 兩組患者常規超聲檢查評估斑塊類型的情況

34例腦卒中患者發現頸動脈粥樣硬化斑塊57個，其中低回聲斑塊29個，混合回聲斑塊21個，強回聲斑塊7個；56例對照組患者發現頸動脈粥樣硬化斑塊75個，其中低回聲斑塊22個，混合回聲斑塊25個，強回聲斑塊28個；兩組間比較斑塊數量之間有差異(χ2=11.67,P<0.05)(見表1)；兩組間斑塊的大小差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表1 兩組間斑塊類型分布 個 例(%)

表2 兩組間斑塊大小情況統計 mm

2.2 兩組患者斑塊的超聲彈性評分情況

本研究中共對132個斑塊進行超聲彈性評分(見表3)，腦卒中組患者的斑塊主要表現以綠色或黃綠色為主，彈性評分多為2分或3分(見圖1A、B)；對照組患者的斑塊主要表現以藍色或藍綠相間為主，彈性評分多為4分或5分(見圖1C、D)；兩組間彈性評分分布不完全相同有統計學差異(χ2=22.80,P<0.05)。

表3 兩組間斑塊彈性評分情況 分

圖1 兩組患者斑塊彈性評分

2.3 兩組患者斑塊的硬度B/A值情況

本研究對132個斑塊的硬度值(B/A值)進行統計發現(表4)，強回聲斑塊的B/A值>混合性斑塊的B/A值>低回聲斑塊的B/A值；對于同一類型斑塊的硬度值兩組間差異無統計學意義(P>0.05)；腦卒中組不同類型斑塊間的硬度值差異有統計學意義(P<0.05)。

n低回聲斑塊混合性斑塊強回聲斑塊腦卒中組(B/A值)34(57)1.08±1.138.96±8.7445.12±14.13對照組(B/A值)56(75)1.07±0.457.89±2.6241.37±6.25t0.030.540.68P0.980.590.52

3 討 論

目前公認為動脈粥樣硬化性疾病是引起缺血性心腦血管疾病的常見原因之一，據報道，15%～ 20% 的動脈粥樣硬化可導致腦卒中事件發生，而在腦卒中發作的患者中，有25%～50% 是因為不穩定的斑塊脫落所致[8- 9]。頸動脈因解剖部位表淺易于探查，可作為一個窗口反映全身動脈硬化的情況。傳統的放射檢查，如CTA、MRA、DSA等因無法顯示斑塊的完整形態及其內部特征，或因有創且價格昂貴，部分患者因有檢查禁忌癥無法檢查，且該檢查本身也可能會出現斑塊脫落導致腦卒中事件等并發癥的發生[10]。超聲作為一種物美價廉，且無創的檢查，可直觀應用于頸動脈的掃查，常規二維超聲可直觀的了解動脈壁的內膜情況，對發現的斑塊，能評判斑塊的位置、大小、形態、內部回聲情況等。但常規二維超聲在評價斑塊易損性時，也有其局限性，比如，對于斑塊的內部結構及成分特性無法準確評估，因此在評價斑塊穩定性上的臨床價值有限[11]。超聲造影能評價斑塊內的新生血管情況，但因造影劑價格貴，未能在臨床廣泛使用。實時組織超聲彈性成像技術現階段主要應用于淺表器官、肝臟等實性臟器的超聲檢查[2]，目前對于動脈粥樣硬化斑塊的穩定性研究越來越深入，實時組織超聲彈性成像技術在這方面的研究尚不多，現已成為臨床醫生關注的焦點[12]。

實時組織彈性成像技術能準確評估組織的軟硬度，其原理是用探頭向組織施加一個應力，將組織受壓前后的信號收集，通過超聲成像技術轉化為實時彩色圖像來反映組織的軟硬度[4]。組織彈性應變大的以紅色表示，彈性應變小的以藍色表示，中等彈性應變的以綠色表示，檢查者通過不同的色彩分布可以直觀的評價組織的軟硬度。實時超聲彈性成像技術通過對頸動脈斑塊的軟硬度進行半定量評估，組織硬度大的彈性硬度值大，組織硬度小的彈性硬度值小，對組織的軟硬度進行量化，可有效補充常規超聲檢查的不足之處，進而綜合評估斑塊的穩定性。Liu 等[13]的研究認為實時組織超聲彈性成像技術診斷不穩定斑塊的特異度、敏感度、準確性均高于常規超聲。斑塊的性質與斑塊的成分密切相關，發生破裂脫落主要取決于斑塊的類型，低回聲斑塊因含脂質成分及炎性細胞多，易破潰脫落，應變大，以綠色為主；強回聲斑塊因含纖維成分、平滑肌細胞及鈣質成分多，比較穩定不易脫落，應變小，以藍色為主；混合回聲斑塊的成分則處于兩者之間，表現為藍綠相間的顏色。本研究檢查所示，腦卒中患者的斑塊主要是紅綠色，管壁以紅色為主；而對照組患者的斑塊主要是藍綠色，管壁以黃綠為主，兩組間斑塊的彈性評分、彈性值、管壁彈性值及斑塊硬度差異有統計學意義。因而，應用彈性成像技術可以評價斑塊的軟硬度，從而提高頸動脈斑塊穩定性的診斷水平，對于防治腦卒中事件的發生有著重要的臨床意義。

本研究也存在一些不足，比如因檢查醫生加壓手法的力度不一，導致彈性成像的重復性不一致；另外動脈粥樣硬化可存在于全身任何部位，本研究僅選擇頸動脈部位的斑塊，進行彈性應變值測量時，僅對斑塊的最大切面進行應變測量，不能保證選取的斑塊就是致病斑塊，以至彈性參數值與臨床癥狀相關性有偏差；再者本研究樣本量較少，存在一定的統計誤差。對此，后續將加大研究的樣本量，獲取更多的病例資料，為評估斑塊的易損性提供更多有用的信息。

綜上所述，實時超聲彈性成像技術通過彈性圖像、彈性評分、彈性應變率等對頸動脈斑塊的軟硬度做出綜合評判，對常規超聲檢查的不足之處進行有效的補充，進而評估斑塊的易損性，對腦卒中事件的防治有著重要的臨床意義。