某院中期早產兒腸外營養及體格發育狀況分析

植自勤 吳勁東 林 泉

佛山市三水區婦幼保健院(佛山 528100)

新生兒出生時體格發育狀況是衡量其在宮內健康和營養狀況的參考指標，可反映一個國家、地區產前保健和婦幼衛生事業情況，關系著其日后體格發育及健康，甚至遠期智力發育[1]。(32～33+6)周早產兒臨床上稱為中期早產兒，其并發癥的發病率及病死率都明顯增加[2]。中期早產兒出生后需追趕生長，因宮內營養儲備不足，營養需求高，吸吮、吞咽功能和臟器功能不成熟，多并發癥使其不能耐受腸內喂養，科學合理的腸外營養有利于快速恢復生理性體質量[7]。目前有關中期早產兒體格發育及腸外營養狀況等數據較少，現抽取某院50例進行分析，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 對象

收集2017年10月—2018年12月某院新生兒重癥監護病房(NICU)收治的50例中期早產兒。

1.2 納入標準

①出生胎齡(32～33+6)周，體質量≥1 500 g；②沒有嚴重出生缺陷或嚴重感染；③不能或不能完全耐受經腸道喂養的剛出生的早產兒；④出院時各項生命體征平穩，完全經口喂養；⑤腸外營養時間≥14天。

1.3 調查方法

1.3.1 采用回顧性分析整群抽樣方法，隨機抽取某院2017年10月—2018年12月50例中期早產兒。

1.3.2 調查內容包括：出生體格情況、生后1周及2周時的體質量、頭圍和身長的增長情況、恢復出生體質量的時間、生理性體質量下降幅度以及腸外營養支持情況等。

1.3.3 不同胎齡早產兒出生時體格發育的評價參照《中國15城市不同胎齡新生兒體格發育調查研究》及《中國不同胎齡新生兒生長體質量曲線研制》。生后體格發育評價依據《中國新生兒營養支持臨床應用指南》[5]及《新生兒重癥監護室早產兒營養指南(推薦)》[6]為評價標準，評價中期早產兒腸外營養合理性以及治療效果。

2 結 果

2.1 患兒基本情況

本次統計50例早產兒，其中男嬰23例，女嬰27例；平均出生胎齡(32.74±0.68)周，見表1；平均出生體質量(1.84±0.24)kg，見表2。

表1 出生胎齡的分布

表2 出生體質量的分布

2.2 體格發育指標情況

出生時、生后1周及生后2周的體格發育變化，見表3。生后體質量平均下降幅度為(7.22±3.82)%，恢復至出生體質量平均天數為(8.3±2.72)天。

表3 出生時、生后1周、2周體格發育變化情況比較

2.3 三大營養物質分析

對照《新生兒營養支持臨床應用指南》[4]及《新生兒重癥監護室早產兒營養指南(推薦)》[5]，葡萄糖初始劑量為(4～8)mg·kg-1·min-1，按(1～2)mg·kg-1·min-1的速度逐漸增加，最大不超過(11～14)mg·kg-1·min-1，氨基酸在生后24 h內即可應用，從(1.5～2.0)g·kg-1·d-1開始，按照0.5 g·kg-1·d-1的速度增加，早產兒可增至3.5～4.0 g/kg-1·d-1。脂肪乳劑在生后24 h內即可應用，推薦劑量從1 g·kg-1·d-1開始，按照(0.5～1)g·kg-1·d-1的速度增加，總量不超過3 g·kg-1·d-1。對比分析某院中期早產兒葡萄糖、氨基酸、脂肪乳起始時間、起始劑量的情況，見表4。

2.4 治療結果及不良反應監測

在本次統計的50例患兒，每周監測肝腎功能及電解質，監測應用靜脈營養可能出現的不良反應，50例患兒在院使用靜脈營養支持期間，出現2例甘油三脂增高，不良反應發生率為4%，治療期間未出現嚴重不良反應。

表4 三大營養物質的使用起始時間與起始劑量比較

3 討 論

3.1 新生兒出生后體格發育分析

新生兒出生體質量、身長、頭圍系衡量胎兒宮內發育狀況的重要三個指標，也是反映國家經濟和社會發展的重要指標。目前我國新生兒體格發育評價標準仍采用1986年制定的“中國15城市新生兒出生體質量曲線”[3]，已不能體現目前我國新生兒宮內發育水平，因此朱麗等[1]對我國不同出生胎齡新生兒出生體質量參考值進行了更新，黃小云等[4]也對深圳地區新生兒宮內生長曲線進行了繪制。本文調查結果顯示，某院中期早產兒生后平均體質量為(1.84±0.24)kg，平均身長為(42.92±2.16)cm，平均頭圍為(29.77±1.20)cm，與我國1986版比較，本調查研究比該年齡段的上述數值偏低。與2017年黃小云等[4]對深圳不同胎齡初生兒體格發育調查數據進行綜合分析，本調查研究在該年齡段的上述數值基本一致。而與2015年朱麗等對全國七大區域23個省、市、自治區收集的(32～34)周新生兒出生體質量作比較，本調查研究出生體質量與其基本一致。由此可見，在不同時期，不同地區我國新生兒體格發育情況有差異，特別對于早產兒，胎兒的遺傳因素起重要作用，在沒有NICU的年代，同胎齡的早產兒，出生體質量越低存活率越低，能存活的是同胎齡出生體質量較大的早產兒，因此制定本地區體格發育情況參考指標顯得尤為重要。

3.2 出生體質量下降程度及體質量恢復分析

早產兒生后均有一個生理性體質量下降的過程，生理性體質量下降的原因與多種因素有關，主要有不顯性失水、代謝產物的排出、體內營養物質的消耗以及能量供應不足等[7]。目前有研究顯示[8]，過少或過多的生理性體質量丟失與早產兒死亡率及疾病發生率密切相關，如支氣管肺發育不良、壞死性結腸炎、呼吸窘迫綜合征及腦室周圍—腦室內出血等，同時出生體質量下降程度和恢復出生體質量時間反映了早產兒生后早期營養狀況，因此合理規范的腸外營養對于早產兒出后體質量恢復十分重要。王云峰等[9]研究顯示，越早開始應用腸外營養，早產兒體質量下降后恢復得越快，對早產兒體格發育是有益的。本調查結果顯示某院生后體質量平均下降幅度(7.22±3.82)%，恢復至出生體質量平均天數(8.3±2.72)d，本研究中早產兒的生理性體質量下降幅度較大，恢復出生體質量的日齡較長，高于文獻[10-11]報道，故采取更積極的營養支持策略，包括更早胃腸內外營養以改善早產兒的營養狀況及遠期預后，將是今后改進的方向。

3.3 關于三大營養物質起始時間和劑量

氨基酸、脂肪乳及葡萄糖是腸外營養主要的三大營養物質，國內外研究均顯示及早使用腸外營養對于早產兒生后的生長發育至關重要，及早使用并未發現有任何大的不良反應。中華醫學會兒科新生兒學組2013年10月發表了《中國新生兒營養支持的臨床應用指南》，氨基酸生后24 h內即可應用，從(1.5～2.0) g·kg-1·d-1開始，早產兒可增至(3.5～4.0) g·kg-1·d-1，脂肪乳在生后24 h內即可應用，從1.0 g·kg-1·d-1開始，總量不超過3 g·kg-1·d-1，葡萄糖開始劑量為(4～8) mg·kg-1·min-1，最大劑量不超過(11～14) mg·kg-1·min-1。本調查研究顯示，某院使用脂肪乳的時間均偏晚，主要是臨床醫生考慮脂肪乳劑可代謝生成游離脂肪酸，游離脂肪酸可與膽紅素競爭白蛋白的結合位點，進而可能導致新生兒黃疸程度的加重及消退時間的延長。但一些研究說明[12]，脂肪乳劑劑量在(1.0～3.0)g·kg-1·d-1時，一般不會影響體內膽紅素的代謝。同時由于受周圍靜脈滲透壓的限制，過高易引起靜脈炎，可能導致嚴重的不良反應，故在使用腸外營養制劑時，不能提高氨基酸的初始濃度。但目前研究顯示[13]采用高劑量氨基酸并未出現嚴重的不良反應，反而使用高劑量可使早產兒體質量下降程度明顯減少。并且恢復出生體質量時間提前，達到全腸內營養的時間即腸內營養達100 kcal·kg-1·d-1時間明顯縮短，提示早期高劑量輸注氨基酸 可以增加早產兒喂養的耐受性，使早產兒更早地過渡到全腸內營養，且不會增加住院期間總的靜脈氨基酸和脂肪乳劑的用量，相反還略有減少，與縮短達到全腸內營養時間有關。因此可見，及早的合理的腸外營養是早產兒宮外生長發育的關鍵。