規范化康復護理對脊髓型頸椎病行頸椎前路手術患者的影響

陳翠萍 蔣耀穎 溫世鋒

廣州市第一人民醫院(廣州510180)

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM )是因脊髓長時間受壓缺血而引起的一系列脊髓變性損傷的臨床癥候群,是一種發病率較高的頸椎退變性疾病,約占全部頸椎病15%[1]。手術治療是避免脊髓型頸椎病繼續惡化的有效手段[2- 3]。頸椎前路手術是治療脊髓型頸椎病常用、有效手術方法之一，但頸部解剖結構復雜，氣管、大血管、神經、重要腺體和器官、組織等均由此區域通過[4]，導致術后容易出現并發癥，影響患者的康復，甚至危及生命。圍手術期護理和術后康復鍛煉對預后至關重要，為此我們在脊髓型頸椎病行前路手術的圍手術期制定了規范化的康復護理方案，并組織實施，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年 1月—2018年 6月便利抽樣法選擇在廣州市第一人民醫院脊柱外科確診脊髓型頸椎病并行手術治療的患者為研究對象。納入標準：①符合中國第二屆全國頸椎病專題座談會紀要中脊髓型頸椎病診斷標準[5]，患者有漸進性四肢感覺、運動或括約肌功能障礙等典型脊髓受壓癥狀和體征；②年齡20～70歲；③準備行頸椎前路椎間隙減壓植骨融合內固定術。排除標準；①有嚴重的心、肝、腎功能損害或血液系統疾病；②嚴重骨質疏松③不能配合術后隨訪者。符合納入標準的研究對象共60例。入選后根據住院順序進行編號，單號為對照組，雙號為試驗組。試驗組男16例,女14例,年齡(60.4±7.3)歲，病程時間(11～48)月,平均(17.2±6.9)月，術前JOA評分6～11分，平均(9.16±1.39)分，C3 ～ 511 例，C4 ～ 69例，C5 ～ 710 例;對照組男17例,女13例,年齡(60.8±7.7)歲，病程時間11～48月，平均(17.5±5.7)月，術前JOA評分6～11分，平均(9.17±1.42)分，C3 ～ 510 例，C4 ～ 611例，C5 ～ 79 例。兩組病人在性別、年齡、病程、術前JOA評分及受累節段分布比較差異均無統計學意義(P>0.05),有可比性。本研究病人均為自愿參加,并在研究前簽署了知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組采取常規護理措施：入院時進行相關檢查的指導，幫助患者進行手術的準備,術后當日做好患者的基礎護理，嚴密監測其生命體征及其病情變化，指導術后功能鍛煉，出院前指導出院后注意事項及復診時間。

1.2.2 規范化康復護理方案：觀察組除了常規護理措施以外，實施規范化康復護理方案。

1.2.2.1 手術前護理干預：①病區成立由護長、責任組長、責任護士組成的康復護理工作團隊，所有成員掌握統一的頸椎前路手術圍手術期的工作標準及術后康復路徑，如標準術后體位、術后護理要點、并發癥觀察重點等。②術前評估：使用王芳設計的“頸椎前路手術患者呼吸道梗阻風險評估表”, 并對患者進行動態評估及采取對應的預防措施[6]。同時評估肢體感覺、運動情況，評估四肢肌力、感覺異常的平面，有無括約肌功能障礙及其他癥狀并記錄，為術后對比提供依據。③發放圖文并茂的脊髓型頸椎病前路手術術后康復知識手冊，含疾病的定義、癥狀、治療方法、手術配合、術后康復等護理技能及家庭護理方法等健康教育內容。④責任護士術前教會患者術前仰臥位訓練、氣管食管推移訓練、呼吸功能訓練。A、術前仰臥位訓練：術前 3 d 開始指導患者練習，仰臥位, 頭顱固定, 肩下墊軟枕使頸部呈后伸位，2～3 次 /d, 每次30 min。B、氣管食管推移訓練：一般在手術前 3 d進行，指導患者用食指、中指、環指指端從頸部右側將氣管、食管向左側牽拉推移, 幅度必須超過中線, 3～4組/d，每組10～20 min，逐漸增加推移時間和次數，直至能輕松推移，頸胖短者則要延長時間。推移在飯后1小時開始，如患者出現惡心，反胃等不適，可休息 10～15 min后再進行。C、呼吸功能訓練：術前指導患者深慢、膈腹肌式呼吸訓練、人工阻力呼吸訓練、有效咳嗽訓練方法交替進行，3～5 次/d，每次3～5 min，保持肺功能處于正常狀態。(5)高級責任護士負責檢驗管床護士健康教育內容落實情況，對患者及家屬掌握相關知識進行提問，從而強化健康教育效果。

1.2.2.2 術后護理干預：

①病情觀察：術后密切觀察患者的神志、生命體征，重點觀察患者呼吸、血氧飽和度變化以及局部傷口及引流是否通暢。如出現氣促、呼吸不暢、血氧飽和度下降、患者出現煩躁，發現傷口腫脹、引流不暢應及時報告醫生處理。

②急救物品準備：術后72 h 內床邊常規準備氣管切開包及吸痰機，及時幫助患者清理呼吸道。

③體位護理：患者術后佩戴頸圍去枕平臥，兩側放置沙袋固定頸部，使頸部處于中立位，防止頸部過伸、過屈及旋轉。麻醉清醒后6 h 可佩帶頸圍保持頭、頸、軀干呈一軸線下翻身側臥，側臥位時注意將頭墊高與脊柱保持同一水平；術后生命體征平穩者, 可佩戴頸圍后遵醫囑予適當搖高床頭取半坐臥位。仰臥時指導患者頭不墊枕頭、肩下墊薄枕，使頭后仰，防止頸前受壓。

④保持呼吸道通暢：術后給予低流量吸氧1～2天。取異丙托溴銨聯合鹽酸氨溴索加生理鹽水適量予氧氣驅動霧化吸入2次/d，以防止喉頭水腫，鼓勵患者咳嗽，必要時給予吸痰，防止肺部感染的發生。

⑤疼痛護理:采用視覺模擬評分法(VAS)評定患者疼痛情況。當疼痛評分為4～3分時，實施非藥物干預措施，可給予心理疏導，物理治療；疼痛評分≥4分時，給予多模式聯合鎮痛，按時給藥而不是按需給藥。

⑥ 傷口引流管管理: 術后頸部常規放置引流管，需密切觀察傷口滲血情況，如發現敷料滲透，要及時更換;保持管道通暢,記錄引流液的性狀和量，若術后24 h引流液體量>300 mL，提示可能有活動性出血; 若引流不暢,患者出現頸部腫脹，呼吸困難，應立即通知醫師，及時采取相應措施。術后24 h 引流量<20 mL, 即可拔管。

⑦神經系統監測：術后嚴密觀察脊髓神經功能變化尤為重要，患者術后24～48 h了解四肢肌力、感覺和運動是否較術前有所改善，手足麻木癥狀是否減輕。

⑧術后康復訓練：根據患者的病情制定早期及恢復期功能鍛煉的方案：患者全麻清醒后，即開始進行雙上肢的主、被動握拳、伸掌訓練和雙下肢的屈髖、屈膝、踝關節功能訓練，早期的肢體功能鍛煉，旨在增強肌力，改善全身機體狀態; 同時鼓勵做下肢的被動及主動運動,促進血液循環，預防深靜脈血栓形成、關節僵硬和肌肉萎縮等并發癥的發生[7]。如患者病情穩定，肌力恢復三級以上，提倡早日下地。脊髓型頸椎病，脊髓受壓迫損害后，可造成上肢或下肢運動功能損害，需要加強恢復性訓練。具體方法: 拇指對指、握掌訓練; 上肢肌肉力量訓練; 頸部肌肉及運動范圍訓練; 上肢及肩胛活動范圍訓練。以上方法每日練習 3～4 次，20～30 min/次，病情平穩后可佩戴頭頸胸支具下床活動，活動量以不疲勞為度。在四肢康復訓練的基礎上，給予早期頸部康復訓練。頸部康復訓練在術后第3天開始，以增強頸部肌肉力量及靈活性為目的。具體方法：將雙手放在前額部，頸部向前用力、雙手向后用力與頭部對抗，進行肌肉等長收縮訓練；②雙手十指交叉置于枕部，頸椎向后用力、雙手向前用力對抗；③左手掌放在左顳部，呼氣時頭部向左用力、左手向右用力與之對抗，然后換右側；④進行頸椎前屈、后伸、側屈功能訓練，4周內不進行頸部旋轉訓練。做各種對抗動作時堅持5s，所有動作重復5次為1組，每日3組。進行此項訓練結合患者臨床實際癥狀，2周內訓練力量及活動度數不易太大[8]。

⑨飲食指導：一般術后6 h開始給予流食，藥物應研粉，逐漸過渡到半流食、普食。若出現頸部腫脹明顯，要查明原因，必要時暫時禁食。對一過性咽喉痛、吞咽困難者，給予霧化吸入、消炎止痛等處理，給予流質飲食、少量多餐或適當的靜脈營養支持；進食時避免過熱過涼食物, 不能進食硬、帶刺食物, 多進食高維生素, 高熱量, 易消化食物, 不能進食甜及產氣的食物。

⑩出院指導：術后根據醫囑佩戴頭頸胸支具, 防止頸部過度活動; 繼續上肢和手功能鍛煉，指導患者出院后進行較精確的活動訓練，如練字、做針線、織毛衣; 保持正確的姿勢，每 1 h 頸部活動1次; 睡眠時枕頭高低適宜，頸肩部防止受涼。

1.2.2.3 出院后護理干預：出院時將患者加入頸椎術后康復微信群，定期推送頸椎術后功能鍛煉視頻。出院后一周電話隨訪；出院后一、三、六個月由延續護理小組專科護士對其進行家庭訪視，實地觀察患者術后恢復情況，指導患者加強肢體功能恢復和生活自理能力鍛煉，發現問題及時指導、糾正。

1.3 觀察指標

觀察指標兩組均隨訪半年，比較兩組患者術前、術后1、3、6個月年的日本骨科協會脊髓功能(Japanese orthopedic association scores JOA)評分、頸椎功能殘障指數表(neck disability index，NDI)評分、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scores，VAS)、生活自理能力評分以及住院時間、術后并發癥發生率。

1.3.1 神經功能情況：患者出院后進行6個月的隨訪，根據日本矯形外科協會制定的JOA 17分法評價術后神經功能改善情況[9]。采用JOA評分對患者脊髓功能進行評定，評價內容為運動、感覺、膀胱功能，共計6個項目，總分最高分17分，最低分0分。得分越高說明脊髓功能越好。

1.3.2 頸肩部疼痛：采用視覺模擬評分法(VAS)評定，取一帶有0～10 cm 刻度的尺子，向患者講解疼痛程度與刻度間的對應關系，患者根據自身疼痛感受選擇相應的刻度位置，所選擇位置的刻度即為患者的疼痛評分。

1.3.3 頸椎功能殘障程度：采用頸椎功能殘障指數NDI評定[10]，共包含工作、個人護理、集中注意力、睡眠、提起重物、疼痛強度、頭痛等項目，患者根據自身頸椎情況選擇合適選項，計算患者總分，得分越高說明頸椎的殘障程度越嚴重。

1.3.4 生活自理能力評分：日常生活活動能力應用Barthel指數進行評定，包括進食、洗澡、穿衣、修飾、床椅轉移、平地行走、如廁、大便控制、小便控制及上下樓等10項內容。按其功能缺陷的程度，滿分為100 分。>60分表示基本自理，41～60分表示稍依賴，0～40分表示完全依賴。得分越高代表日常活動能力越高。

1.3.5 觀察并記錄兩組患者平均住院日及術后并發癥發生率。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者手術前后JOA及VAS評分比較

觀察組與對照組術前JOA及VAS評分沒有差異(P>0.05), 觀察組在出院時、術后1、3、6個月隨訪的JOA得分均高于對照組，且差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組VAS評分在出院時、術后1、3、6個月均低于對照組，差異有統計學意義(P<0．05)，見表1。

表1 兩組患者手術前后JOA和VAS評分比較

2.2 兩組患者手術前后NDI評分情況比較

兩組患者在手術前NDI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組在出院時、術后1、3、6個月NDI評分差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組NDI評分低于對照組,見表2。

表2 兩組患者手術前后NDI評分比較

2.3 兩組患者生活自理能力Barthel指數比較

兩組患者在術前Barthel指數比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組在出院時、術后1、3、6個月生活自理能力差異有統計學意義(P<0.001)，觀察組Barthel指數高于對照組，見表3。

表3 兩組患者手術前后評分比較

2.4 兩組患者住院時間比較

觀察組平均住院天數為(7.58±1.96)天，對照組平均住院天數為(10.02±2.40)天，兩組相比較，差異有統計學意義(t=- 4.313,P<0.001)。

2.5 兩組患者術后并發癥發生率比較，見表4

表4 患者術后半年并發癥的發生情況 n=30

3 討 論

3.1 規范化康復護理有助于頸椎前路手術術后患者頸椎功能的恢復

頸椎前路手術是治療脊髓型頸椎病常用、有效手術方法之一,通過前路減壓徹底去除前方骨性或纖維性致壓物恢復椎間高度及頸椎的生理曲度，由于頸椎前路手術的解剖比較復雜, 術后容易出現并發癥。本次研究發現，規范的康復護理從術前、術后、出院后對患者進行持續、動態的關注與功能鍛煉指導，使得患者術后頸椎功能的恢復在出院后仍然處于全程指導與監控之中，使康復計劃得以順利實施。觀察組和對照組術后脊髓功能、頸椎功能殘障程度都有明顯差異，觀察組術后脊髓、頸椎功能都優于對照組。圍手術期做好呼吸道的管理、保持引流通暢、做好體位管理，能有效預防術后各種并發癥的發生。指導患者進行早期康復訓練，以期獲得最大程度的四肢功能恢復，縮短患者臥床時間。早期下床活動，可預防頸后部肌肉群的粘連、萎縮，改善頸部不適癥狀，并能有效預防下肢深靜脈血栓等嚴重并發癥的發生[11]。術后采取早期、適度、適量、循序漸進的個體化功能鍛煉，可有效防止心血管疾病等并發癥的發生，同時使患者的頸椎功能及日常活動能力也得到早期快速恢復，從而可達到早出院的目的[12]。因此科學、全面、規范的康復護理有助于促進患者術后的順利康復，減少并發癥的發生，縮短平均住院時間。

3.2 規范化康復護理提高頸椎前路手術術后患者日常生活能力

出院后1、3、6個月由延續護理小組專科護士對患者進行家庭訪視，實地觀察患者術后恢復情況，并給與相應的指導，加強肢體功能恢復和生活自理能力鍛煉，確保院內、院外護理工作的持續性和連續性，及時給予不同階段日常生活方面的指導，以上結果表明，觀察組患者出院后1個月、3個月、6個月的日常生活能力較對照組明顯提升，說明規范化的手術前后康復護理對脊髓型頸椎病前路手術術后生活自理能力的恢復有促進作用。

3.3 規范化康復護理可降低頸椎前路手術住院時間，術后并發癥的發生率

研究結果表明，兩組患者住院天數差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組平均住院天數低于對照組。干預6個月后，觀察組有1例出現喉返神經損傷，合計為1人次，并發癥發生率3.33%，對照組發生吞咽困難1例、頸部血腫1例，喉返神經損傷2例，合計為4人次，并發癥發生率為13.33%。由此可見，觀察組并發癥發生率低于對照組并發癥發生率。康復護理指導在病人入院時就開始同步進行，從術前準備開始，進行體位等方面的訓練、咳嗽訓練以及大小便的訓練，以保證患者在術后制動的情況下，減少不舒適的發生，防止術后并發癥的發生。相關研究顯示，術前的氣管食管推移訓練以及呼吸功能訓練等，能夠預防性地減輕患者的心理壓力，在減少并發癥的同時促進患者的康復[13]。責任護士對患者進行體位管理、疼痛護理、康復鍛煉及出院指導，并要求家屬積極參與，配合指導、督促患者執行，從而達到患者的快速康復。本研究進一步證實了規范化康復護理對于減少脊髓型頸椎病前路手術術后并發癥發生的有效性，值得推廣。