分-全帶教模式在提高實習生處方審核能力的應用效果

王桂桃 盧銳輝 張倩雯 陳丹丹 蘇少梅

1 東莞市第五人民醫院科教科(東莞 523900) 2 東莞市第五人民醫院藥學部(東莞 523900 )

《處方管理辦法》規定藥師對處方用藥適宜性進行審核的職責，2017年7月國家衛計委與中醫藥管理局聯合發布《關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》，要求醫療機構加強處方審核，規范臨床用藥，重視藥學服務能力培養[1- 2]。東莞市第五人民醫院(以下簡稱我院)是市屬三級甲等綜合醫院，承擔著多所醫學院校藥學學生的帶教工作，2016年我院在門診西藥房開展創新“分-全帶教”模式，實習期間開展以“分層次、分階段、分診斷學習、全面能力培養”為主題的“分-全帶教”，教學任務主要有：處方審核與調配、藥品管理、藥師咨詢服務、處方點評和現場危機處理,全面培養實習生藥學服務能力。處方審核是門診藥學服務水平的重要體現環節，現筆者介紹“分-全帶教”在提高實習生處方審核能力的應用(介紹分全帶教模式的概念及目前應用情況)。

1 資料與方法

1.1 資料

以 2016屆(2016年7月—2017年5月)的12名實習生為研究對象，其中本科2人，大專1人，中專9人，男生2人，女生10人，平均年齡為(18.08±2.28)歲，在實習初期、后期對100張門診處方進行審核，作為實習生處方審核成績。

1.2 帶教方法

在“分-全帶教”模式中，建立實習檔案，因材施教，實行分層次教育。實習生以分診斷單元窗口為單位分組學習，每周進行輪轉。一對一固定帶教老師根據診斷單元窗口的用藥特點分類，輔以教材、臨床診療指南、說明書及相關文獻資料，并結合“四查十對”、《醫院處方點評管理規范(試行)》與《問題處方干預記錄本》進行日常帶教，每周開展2次以各診斷單元窗口疾病及用藥特點的主題講課，每月由總帶教老師對本月講課內容進行匯總分析。“分-全帶教”模式中將理論與實踐相結合，通過模擬了醫院藥房的實際工作場景，輔以問題處方，鼓勵實習生應用所學知識，主動分析討論處方[3]。

1.3 評價方法

由3名帶教老師組成評價組，依據《處方管理辦法》(2007年)、《北京市醫療機構處方專項點評指南(試行)》、用藥指南、診治標準以及說明書對處方進行點評，選取100張處方(不規范處方10張、不適宜處方35張、超常處方5張、合格處方50張)進行考核，初期與后期考核處方不同，但標準相同。“假陽性”結果為實際合理而點評為不合理的，“假陰性”結果為在處方存在問題，但處方審核中未發現。根據點評結果作為對實習生處方審核情況的評價標準。

1.4 統計學處理

2 結 果

分-全帶教實施后，實習生對“不規范處方”、“用藥不適宜處方”以及“超常處方”的審核能力均有了顯著進步，審核中 “假陽性”與“假陰性”的發生率均明顯減少，成功審核例數由實習初期的163例(27.17%)提高到后期的487例(81.17%),P<0.01，差異有統計學意義。

表1 “分-全帶教”前后處方審核考核成績對比 [n=12，例(%)]

備注：成功審核例數構成比=成功審核例數/考核累計數×100%

表2 “分-全帶教”前后處方審核錯誤類型比較 例(%)

備注：處方審核錯誤構成比=錯誤例數/總審核例數(1200)×100%

3 典型案例分析

3.1 用藥依據判斷不準確

本類案例主要涉及“適應癥不適宜的”、“遴選的藥品不適宜的”。典型案例：①1例“假陰性”處方：男，7歲，臨床診斷痤瘡，使用藥品多西環素分散片 50 mg bid 口服。實習判斷錯誤原因分析：審核處方時常只看藥品適應癥，而忽略其他因素，如本例多西環素分散片用于痤瘡合理，按體重計算用法用量也合理，但忽略了患者年齡因素，多西環素引起胎兒牙齒變色、牙釉質再生不良，8歲以下兒童禁用。②1例“假陽性”處方：女，64歲，臨床診斷肺癌，使用藥品地塞米松磷酸鈉注射液 5 mg qd iv。肺癌患者接受放射性治療時較高概率發生嚴重性放射性食管炎，地塞米松為類固醇藥物，具有抗炎、抗免疫功能，對因放射性引起的特異性水腫有明顯效果[4- 5]，屬于合理用藥。對疾病的診療掌握不佳，常導致誤判為“適應癥不適宜的”。

3.2 聯合用藥判斷不準確

聯合用藥不適宜是指同時或一定時間內先后應用兩種或兩種以上藥物，產生拮抗作用、加重藥物不良反應、減弱藥物治療作用的或者不需聯合用藥而采用聯合用藥的情況。典型案例：①1例“假陰性”處方：男，59歲，冠狀動脈粥樣硬化，使用：氯吡格雷聯用奧美拉唑，由于氯吡格雷部分地由CYP2C19代謝為活性代謝物，使用奧美拉唑(抑制CYP2C19)將導致氯吡格雷活性代謝物減少，降低臨床療效。實習生不熟悉藥品相互作用原理，不能及時作出合理干預。②1例“假陽性”處方：女，阿托品注射液配伍新斯的明注射液，兩藥存在拮抗作用，常被誤認為聯合用藥不合理。新斯的明臨床麻醉中用以拮抗非去極化肌松藥的殘余肌松作用，但有明顯的降低心率作用，阿托品為 M 膽堿受體阻斷藥，將阿托品晚于新斯的明 3分鐘給藥，可有助于保持患者心率穩定[6]。

3.3 重復給藥判斷不準確

重復用藥的常見情況同一種藥物重復使用、藥理作用相同的藥物重復使用以及相同作用機制的藥物合用。典型案例：①1例“假陰性”處方：女，19歲，急性上呼吸道感染，同時使用復方頭孢克洛膠囊、氨溴索片。復方頭孢克洛膠囊每粒含頭孢克洛250 mg、溴己新8 mg，由溴己新的藥動學可見，其主要代謝物為氨溴索，所以復方頭孢克洛膠囊、氨溴索片同時使用屬于重復用藥。實習生若不熟悉藥品的藥動學，往往容易造成“假陰性”結果。②1例“假陽性”處方：女，23歲，蕁麻疹，同時使用氯雷他定片、馬來酸氯苯那敏片。根據《中國蕁麻疹診療指南(2018版)》，臨床診療中可聯合應用第一代與第二代抗組胺藥，第一代宜睡前服。實習生在校存在知識架構陳舊、存在與臨床脫節的情況，缺乏對新指南的認識，容易誤判。

3.4 用法用量判斷不準確

典型案例：①1例“假陰性”處方：女，27歲，指甲真菌感染，使用伊曲康唑膠囊，200 mg bid 口服 10天。使用沖擊治療指甲感染 200 mg bid 口服，一周為一個沖擊療程，一般采用兩個沖擊療程，每個療程需要間隔3周。實習生往往在審核處方時，容易忽略不同用法用量及診斷下療程的區別。②1例“假陽性”處方：女，32歲，帶狀皰疹，使用鹽酸伐昔洛韋片 1 000 mg tid 口服 7天。鹽酸伐昔洛韋片藥品說明書用法用量為300 mg bid 口服，帶狀皰疹連續服藥10日，但《中國醫師藥師臨床用藥指南(第2版)》中帶狀皰疹的治療，伐昔洛韋片可1 000 mg tid ，共7天。實習生若單純看說明書，審核中容易出現“假陽性”。

3.5 給藥方式判斷不準確

典型案例：①1例“假陰性”處方：男，67歲，心絞痛，硝酸甘油片 0.5 mg 口服 SOS。硝酸甘油片，口服因肝臟首過效應，生物利用度僅為8%，需舌下含服(生物利用度80%)。實習生往往看見“片”口服，而不會進一步審核。②1例“假陽性”處方：女，33歲，腸鏡檢查，使用20%甘露醇注射液250 mL bid 口服。《中國消化內鏡診療相關腸道準備指南(草案)》[7]與國內研究結果[8]顯示，腸鏡檢查前合理選擇口服甘露醇注射液的方法清潔腸道，能達到腸道清潔目的，并且能減少患者不良反應。實習生容易看見注射劑口服，直接判斷給藥方式不合理，未能結合臨床指南與最新進展。

3.6 審核工作疏忽

隨著我院門診電子處方的全面實施，醫生處方的書寫逐漸規范化，但目前信息系統仍存在部分不足，導致處方開具過程中可能出現“前記、正文、后記內容缺項或填寫錯誤”與“單張門急診處方超過五種藥品的”。實習生在處方審核中，容易過度依賴系統，忽略上述不規范處方問題，未嚴格執行“四查十對”制度，致使對于不規范處方審核中出現“假陰性”判斷。

4 討 論

藥學實習生在校學習能容以藥學理論知識為主，藥學理論知識較強，但臨床知識上存在明顯短板。傳統帶教模式教學內容單一，主要圍繞藥品的調配、擺放以及發放藥品，缺乏臨床疾病知識與合理用藥教導，導致實習生實習階段，甚至在崗工作時仍停留在“以藥品為中心”階段，對處方審核的標準簡單化、機械化地理解，容易走入一些判斷的誤區[9-10]。

在“分-全帶教”模式下實習生通過分診斷單元窗口分組學習，帶教老師系統結合對應診斷單元窗口處方與用藥，講授常見疾病表現、臨床診療指南、處方審核判斷誤區以及常見不合理用藥，讓實習生更容易接受相關知識，讓實習生有效地將藥學與臨床知識有機結合，提高教學成效。通過模擬了醫院藥房的實際工作場景，讓學生將實踐和理論結合起來，在模仿、體會、思考與討論案例的過程中，全面提高實習生的觀察能力、學習能力、思考能力、溝通能力。

在“分-全帶教”模式在提高實習生處方審核能力的實施過程中也發現一些不足。由表1可見，實習生在“無正當理由超說明書用藥的”、“聯合用藥不適宜的”的審核中有所不足，審核成功率分別為63.33%、66.67%，可在后續工作中加強培養實習生文獻檢索能力[11]，并針對常見的超說明書用藥情況、合理聯合用藥以及不合理聯合用藥情況進行講課，并對于工作中發現的存疑、爭議處方可邀請臨床藥學專家進行討論，共同提高處方審核能力[12]。

綜上所述，盡管“分-全帶教”模式仍有不足，但對實習生處方審核能力的提升效果是明顯的。在“分-全帶教”過程中，帶教老師與實習生的思維模式也逐漸發生轉變，醫學與藥學知識在帶教過程中不斷的儲備與更新，有利于提高帶教老師與實習生的處方審核能力，促進臨床合理用藥。