肺源性急性呼吸窘迫綜合征患者預后影響因素研究

陳偉，宋立強

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一組以肺水腫和輕微肺不張為病理特征、以低氧血癥為主要臨床表現的臨床綜合征，其病死率高達40%［1］。ARDS 的致病因素較多，患者間個體差異較大［2］，且其早期診斷率較低，進而導致ARDS 患者病死率居高不下，已成為目前臨床診治難點［3］。而探究ARDS 的發病原因及尋找精準評價、預測患者預后的臨床標志物非常重要。本研究旨在分析肺源性ARDS 患者預后的影響因素，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年3 月—2019 年3 月空軍軍醫大學西京醫院呼吸與危重醫學科收治的肺源性ARDS患者167 例，ARDS 的診斷符合柏林標準［4］，且發病原因均為肺炎。根據預后將所有患者分為生存組72 例和死亡組95 例。排除標準：（1）合并血液系統疾病、風濕性疾病、凝血功能障礙者；（2）合并腫瘤者；（3）臨床資料不完整者。本研究經空軍軍醫大學西京醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 回顧性分析167 例患者病歷資料并由本院呼吸科監護室醫生共同審閱，記錄所有患者的臨床資料及入院24 h 內實驗室檢查指標，其中臨床資料包括年齡、性別、體質指數（BMI）、吸煙史、既往史（包括手術史及高血壓、冠心病、膿毒癥、其他疾病病史）、慢性氣道疾病發生情況〔包括支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）及哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征（ACOS）〕、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分、住院時間及住院花費。支氣管哮喘診斷參照2014 哮喘全球防治倡議（GINA）中的相關診斷標準［5］，COPD 診斷參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）》［6］中的相關診斷標準，ACOS 診斷參照慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）和GINA 提出的相關診斷標準［7］。實驗室檢查指標主要包括炎性指標〔包括白介素6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）及降鈣素原（procalcitonin，PCT）〕、腎功能指標〔主要包括血肌酐（serum creatinine，Scr）〕、心肺功能指標〔包括腦鈉肽前體（pro brain natriuretic precursor，proBNP）、乳酸、氧合指數（OI）、心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）〕和凝血功能指標〔包括凝血酶原時間（prothrombin time，PT）和活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）〕。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以表示，采用兩獨立樣本t 檢驗，不符合正態分布的計量資料以M（QR）表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗；肺源性ARDS 患者預后的影響因素分析采用多因素Logistic 回歸分析；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線以評價OI、APTT 對肺源性ARDS 患者預后的預測價值。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者年齡、男性比例、體質指數（BMI）、吸煙史、手術史、高血壓病史、膿毒癥病史、其他疾病病史及ACOS 發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；死亡組患者中有冠心病病史者所占比例、支氣管哮喘發生率低于生存組，COPD 發生率、APACHE Ⅱ評分高于生存組，住院時間長于生存組，住院花費多于生存組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 兩組患者實驗室檢查指標比較 兩組患者IL-6、乳酸、cTnI 及PT 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；死亡組患者TNF-α、CRP、PCT、Scr、proBNP、cTnT高于生存組，OI 低于生存組，APTT 長于生存組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 肺源性ARDS 患者預后影響因素的多因素Logistic回歸分析 將表1～2 中有統計學差異的指標作為自變量，將預后作為因變量（變量賦值見表3）進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示，OI 是肺源性ARDS 患者預后的保護因素，APTT 是肺源性ARDS 患者預后的危險因素（P＜0.05，見表4）。

2.4 OI、APTT 對肺源性ARDS 患者預后的預測價值ROC 曲線顯示，OI 預測肺源性ARDS 患者預后的曲線下面積為0.732〔95%CI（0.647，0.816）〕，最佳臨界值為179.85 mm Hg，靈敏度為61.5%，特異度為73.5%；APTT 預測肺源性ARDS 患者預后的曲線下面積為0.855〔95%CI（0.793，0.916）〕，最佳臨界值為61.79 s，靈敏度為70.9%，特異度為87.2%，見圖1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

表2 兩組患者實驗室檢查指標比較Table 2 Comparison of laboratory examination results between the two groups

表4 肺源性ARDS 患者預后影響因素的多因素的Logistic 回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis in patients with pulmonary ARDS

圖1 OI、APTT 預測肺源性ARDS 預后的ROC 曲線Figure 1 ROC curve for predictive value of OI and APTT in predicting the prognosis in patients with pulmonary ARDS

3 討論

近年越來越多的學者認為，ARDS 的發病機制主要涉及過度炎性反應、血管內皮功能損傷、抗凝機制異常等［8］，此外有學者開始從基因組學、代謝組學等方面探究ARDS 的發病機制［9］，但ARDS 病程發展快、發病原因多樣，導致患者缺乏個體化治療方法。

ARDS 根據致病原因分為肺源性ARDS 和非肺源性ARDS，其中肺源性ARDS 主要與嚴重的肺上皮細胞損傷有關，而非肺源性ADRS 則主要表現為嚴重的內皮細胞損傷［10］；此外，肺源性ARDS 和非肺源性ARDS 患者預后的預測因子亦不同［11］。本研究以肺源性ARDS 為研究對象，結果顯示，死亡組患者COPD 發生率高于生存組，但支氣管哮喘發生率低于生存組，與AZOULAY 等［12］研究結果表明合并COPD 的ARDS 患者病死率反而較低相矛盾；而COPD 與支氣管哮喘的病理過程不同可能是兩者合并ARDS 后死亡率不同的原因之一。COPD 與支氣管哮喘雖均具有氣流受限特征，但支氣管哮喘患者吸入支氣管擴張劑后第1 秒用力呼氣容積（FEV1）改善率常＞12%，即支氣管舒張試驗（+）；而多數COPD 患者吸入支氣管擴張劑后FEV1改善率常＜12%。支氣管哮喘與氣道慢性炎癥有關，部分患者氣流阻塞是可逆轉的［13］；COPD 屬于下呼吸道慢性炎性反應，其多伴有小氣道功能受損和彌散功能下降，氣流受限常呈漸進性發展，并伴有氣道高反應性［14］。COPD 與ARDS 的炎性反應機制相似，二者均有中性粒細胞介導的白介素8（IL-8）、IL-6、TNF-α 釋放的炎性反應過程［15-16］，這可能導致炎性作用疊加；而支氣管哮喘主要以嗜酸細胞介導的炎性反應為主，這可能是合并COPD 患者病死率更高的原因之一。

目前，臨床較認可ARDS 的主要發病機制為炎性反應嚴重失衡加重肺泡上皮/內皮組織損傷［17］，其中TNF-α 參與誘導細胞因子表達及損傷肺泡毛細血管屏障［18］，PCT 是臨床上可反映炎性反應嚴重程度的常用指標［19］。本研究結果顯示，死亡組患者TNF-α、CRP、PCT 高于生存組，提示肺源性ARDS 患者預后與炎性反應嚴重程度有關，與既往研究結果相一致［20-21］。

OI 是ARDS 診斷和分級的主要指標，低氧血癥是ARDS 的主要臨床表現之一。本研究結果顯示，OI 是肺源性ARDS 患者預后的保護因素，且OI 預測肺源性ARDS 患者預后的曲線下面積為0.732，與既往研究結果相一致［22］。APTT 能反映內源性凝血功能［23］。ARDS 凝血功能異常表現為肺泡腔纖維蛋白沉積，分析其原因可能與過度炎性反應誘導纖溶損傷有關［24］。本研究結果顯示，APTT 是肺源性ARDS 患者預后的危險因素，且APTT 預測肺源性ARDS 患者預后的曲線下面積為0.855，分析其可能原因主要如下：（1）APTT 是血小板減少癥的高危因素之一［25］，而血小板減少又與肺源性ARDS 患者預后密切相關［26-27］；（2）肺源性ARDS 患者全身凝血纖溶系統異常［28］；（3）本研究納入的研究對象均為肺源性ARDS，且76.65%的患者合并慢性氣道疾病，而慢性氣道疾病患者急性加重期常處于高凝狀態［29-30］。

綜上所述，OI、APTT 是肺源性ARDS 患者預后的獨立影響因素，OI＜179.85 mm Hg、APTT＞61.79 s 的肺源性ARDS 患者死亡風險較高；但本研究樣本量較小且未對ARDS 嚴重程度進行分層分析，今后仍需擴大樣本量、增加時間截點，以尋找能有效預測ARDS 患者預后的影響因素。

作者貢獻：陳偉進行文章的構思與設計，數據收集、整理、分析，結果分析與解釋，并負責撰寫論文；宋立強進行研究的實施與可行性分析，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。