病毒性腦炎與邊緣性腦炎腦脊液病理學特征的對比分析

張萍淑，陶莉，劉妍，吳小英，張健，喬思佳，李佳慧，鄭慧，元小冬

腦炎是中樞神經系統感染性疾病，其致殘率和致死率均較高，可嚴重影響患者的生存質量并威脅其生命安全。病毒性腦炎與邊緣性腦炎是臨床常見的腦炎類型，但兩者僅通過臨床癥狀和體征較難區分。腦脊液細胞學檢查主要用于研究腦脊液細胞形態，在臨床上其常用于疾病的鑒別診斷、效果評價及預后評估。腦脊液寡克隆區帶可定性反映鞘內免疫球蛋白的合成，其產生的主要原因為血-腦脊液屏障損傷后血液中蛋白質進入腦脊液或神經系統受抗原刺激后發生體液免疫反應導致內源性免疫球蛋白合成增加［1］。本研究旨在分析病毒性腦炎與邊緣性腦炎的腦脊液病理學特征，以期為病毒性腦炎與邊緣性腦炎的鑒別診斷提供一定參考依據。

1 資料與方法

1.1 診斷、納入與排除標準

1.1.1 病毒性腦炎診斷標準［2］（1）有急性感染所致腦實質損傷征象；（2）腦脊液伴或未伴有炎性改變，且查不到細菌（包括結核桿菌、真菌等）感染證據；（3）腦電圖呈彌散性異常（部分可局灶化）；（4）顱腦CT 或磁共振成像檢查無明顯占位性病變征象。

1.1.2 邊緣性腦炎診斷標準［2］病變累及海馬、杏仁核、島葉及扣帶回皮質等邊緣結構，急性或亞急性起病，臨床表現以近事記憶缺失、精神行為異常和抽搐/癲癇發作為特點的中樞神經系統炎性疾病。

1.1.3 納入標準 （1）年齡≥14 歲；（2）發病至入院時間＜48 h。

1.1.4 排除標準 （1）合并缺血性腦卒中、出血性腦卒中、神經系統占位性病變及精神疾病者；（2）其他類型腦炎者。

1.2 一般資料 選取2014—2018 年在開灤總醫院神經內科確診的病毒性腦炎患者166 例作為A 組，邊緣性腦炎患者38 例作為B 組。A 組患者中男110 例，女56 例；年齡14～90 歲，平均年齡（48.2±16.7）歲。B 組患者中男21 例，女17 例；年齡15～76 歲，平均年齡（48.7±19.1）歲。另選取同期在本院因外科手術需行蛛網膜下腔阻滯麻醉者30 例作為對照組，均為神經系統檢查正常，其中男17例，女13 例；年齡30～60 歲，平均年齡（54.0±11.1）歲。三組患者性別（χ2=2.846）、年齡（F=1.658）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經開灤總醫院醫學倫理委員會審核批準，并符合2013 年版《赫爾辛基宣言》相關要求。

1.3 觀察指標

1.3.1 神經功能損傷程度 采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評估兩組患者入院48 h 內神經功能損傷程度，該量表包括意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、肢體共濟失調、感覺、語言、構音障礙及忽視共11 項內容，總分0～42 分，以NIHSS 評分0 分為神經功能正常、1～4 分為輕度神經功能損傷、5～15 分為中度神經功能損傷、16～20 分為中重度神經功能損傷、21～42 分為重度神經功能損傷［3］。

1.3.2 臨床癥狀和體征 記錄兩組患者入院時臨床癥狀和體征，臨床癥狀主要包括發熱、意識障礙、近事記憶減退、抽搐/癲癇發作及精神行為異常，臨床體征主要包括腦膜刺激征和病理征。

1.3.3 腦脊液病理特征 A 組和B 組患者于入院后72 h 內、對照組患者于行蛛網膜下腔阻滯麻醉時經腰穿抽取腦脊液5 ml，采用HITACHI-008AS 型全自動生化分析儀檢測腦脊液生化指標，主要包括葡萄糖、氯化物及蛋白質含量，此外采用潘氏試驗定性檢測腦脊液蛋白含量，以透明記為（-）、輕度白濁記為（+）、中度白濁記為（++）、重度白濁記為（+++）、乳樣白濁記為（++++）；采用Thermo Shandon Cytospin-4 型細胞離心涂片機和瑞氏-吉姆薩染色法制備腦脊液細胞涂片，采用奧林巴斯BX-51 型顯微鏡及圖文分析系統完成腦脊液細胞學檢測，主要包括白細胞計數及淋巴細胞比例、單核細胞比例、激活的單核細胞比例、中性粒細胞比例、嗜酸粒細胞比例、嗜堿粒細胞比例、漿細胞比例；采用聚丙烯酰胺凝膠電泳法檢測腦脊液和血清寡克隆區帶，以腦脊液中出現2 條及以上條帶但血清中未出現條帶或腦脊液中條帶多于血清中條帶判定為腦脊液寡克隆區帶陽性［4］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據處理，計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q 檢驗，兩組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 A 組和B 組患者神經功能損傷程度比較 兩組患者神經功能損傷程度比較，差異無統計學意義（u=0.472，P=0.631，見表1）。

2.2 A 組和B 組患者臨床癥狀和體征比較 兩組患者發熱、意識障礙、近事記憶減退發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；B 組患者抽搐/癲癇發作、精神行為異常發生率高于A 組，腦膜刺激征陽性、病理征陽性者所占比例低于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 腦脊液病理特征

2.3.1 三組患者腦脊液生化指標比較 三組患者腦脊液氯化物含量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；三組患者腦脊液葡萄糖、蛋白質含量及潘氏試驗結果比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；A 組患者腦脊液葡萄糖含量低于B 組，腦脊液蛋白質含量高于對照組和B 組，潘氏試驗結果劣于對照組和B 組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.3.2 三組患者腦脊液細胞學檢查結果比較 三組患者腦脊液單核細胞比例、嗜酸粒細胞比例、嗜堿粒細胞比例、漿細胞比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；三組患者腦脊液白細胞計數、淋巴細胞比例、激活的單核細胞比例及中性粒細胞比例比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；A 組患者腦脊液白細胞計數、淋巴細胞比例及激活的單核細胞比例高于對照組和B 組，B 組患者腦脊液白細胞計數、淋巴細胞比例、中性粒細胞比例高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

2.3.3 A 組和B 組患者腦脊液寡克隆區帶檢測結果比較 A組患者腦脊液寡克隆區帶陽性率為15.66%（26/166），B 組患者為3.63%（1/38）；A 組患者腦脊液寡克隆區帶陽性率高于B 組，差異有統計學意義（χ2=8.375，P=0.004）。

表1 A 組和B 組患者神經功能損傷程度比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of degree of neurological damage between A group and B group

表2 兩組患者臨床癥狀和體征比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of clinical symptoms and signs between A group and B group

表3 三組患者腦脊液生化指標比較Table 3 Comparison of biochemical indexes in cerebrospinal fluid in the three groups

表4 三組患者腦脊液細胞學檢查結果比較Table 4 Comparison of cytology test results in cerebrospinal fluid in the three groups

表4 三組患者腦脊液細胞學檢查結果比較Table 4 Comparison of cytology test results in cerebrospinal fluid in the three groups

注：與對照組比較，aP＜0.05；與A 組比較，bP＜0.05

組別 例數 白細胞計數（×106/L）淋巴細胞比例（%）單核細胞比例（%）激活的單核細胞比例（%）中性粒細胞比例（%）嗜酸粒細胞比例（%）嗜堿粒細胞比例（%）漿細胞比例（%）對照組 30 3.27±2.41 0.25±0.23 0.17±0.17 0.00±0.00 0.00±0.00 0.00±0.00 0.00±0.00 0.00±0.00 A 組 166 82.23±81.14a 0.70±0.19a 0.16±0.13 0.11±0.11a 0.05±0.06 0.00±0.01 0.00±0.00 0.00±0.00 B 組 38 5.97±4.26ab 0.60±0.41ab 0.17±0.16 0.06±0.06b 0.12±0.11a 0.00±0.00 0.00±0.00 0.00±0.00 F 值 38.072 33.140 0.148 9.382 12.691 1.677 2.463 0.953 P 值 ＜0.01 ＜0.01 0.863 ＜0.01 ＜0.01 0.189 0.088 0.387

3 討論

中樞神經系統感染可導致神經元損傷及神經組織病變等腦實質性改變，易遺留不同程度神經系統后遺癥，部分患者甚至在短期內死亡，但該類患者常因病變累及腦實質部位不同而導致臨床表現各異。病毒性腦炎以單純皰疹病毒性腦炎最為常見，如未進行治療則患者病死率＞70%，且＞95%的幸存者會遺留神經系統后遺癥。邊緣性腦炎最常見的發病原因為皰疹單一病毒或人類皰疹病毒6 型感染，其好發于免疫功能缺陷或機體抵抗力較差的人群［5-8］。病毒性腦炎與邊緣性腦炎是臨床常見的腦炎類型，但兩者僅通過臨床癥狀和體征較難區分。

本研究結果顯示，A 組和B 組患者神經功能損傷程度間無統計學差異，提示病毒性腦炎與邊緣性腦炎患者神經功能損傷程度相似；B 組患者抽搐/癲癇發作、精神行為異常發生率高于A 組，腦膜刺激征陽性、病理征陽性者所占比例低于A 組。分析邊緣性腦炎患者抽搐/癲癇發作、精神行為異常發生率較高的原因主要如下：邊緣性腦炎患者病毒穿過血-腦脊液屏障后其表面蛋白與腦內細胞表面蛋白或受體相互作用，并通過炎性因子和病毒自身蛋白導致神經元變性、壞死，進而引起意識障礙、驚厥等腦炎癥狀［8-9］。本研究結果顯示，A 組患者腦脊液葡萄糖含量低于B 組，腦脊液蛋白質含量高于對照組和B 組，潘氏試驗結果劣于對照組和B 組，提示病毒性腦炎患者腦脊液蛋白質含量較高、葡萄糖含量較低，分析其原因主要如下：病毒性腦炎患者血-腦脊液屏障通透性增加，血漿中蛋白質可透過血-腦脊液屏障而進入腦脊液和/或鞘內而導致炎性因子和結構性蛋白釋放增加［9-10］；但病毒性腦炎患者腦脊液葡萄糖含量較低的原因尚不清楚，有待進一步分析。既往研究表明，邊緣性腦炎患者腦脊液中細胞數量輕微增多，為5～30 個/mm3［11］。本研究結果顯示，A 組患者腦脊液白細胞計數、淋巴細胞比例及激活的單核細胞比例高于對照組和B 組，B 組患者腦脊液白細胞計數、淋巴細胞比例、中性粒細胞比例高于對照組，提示病毒性腦炎患者腦脊液白細胞計數、淋巴細胞及激活的單核細胞明顯升高；邊緣性腦炎患者腦脊液白細胞計數、淋巴細胞輕微升高，而中性粒細胞明顯升高。研究表明，病毒直接侵犯機體中樞神經系統可導致病毒性腦炎急性發病，機體因對病原體的變態反應進行抵抗而出現中樞神經系統表現及免疫細胞異常情況［12-13］。本研究結果顯示，A 組患者腦脊液寡克隆區帶陽性率高于B 組，提示病毒性腦炎患者腦脊液免疫球蛋白含量升高，分析其原因主要為：炎癥導致血液中免疫球蛋白水平升高及血-腦脊液屏障受損，而血液中免疫球蛋白可透過血-腦脊液屏障進入腦脊液，進而導致腦脊液免疫球蛋白含量升高［14-15］。

綜上所述，病毒性腦炎患者腦脊液蛋白質含量、白細胞計數、淋巴細胞比例、激活的單核細胞比例及免疫球蛋白含量明顯升高，腦脊液葡萄糖含量降低，而邊緣性腦炎患者腦脊液白細胞計數、淋巴細胞比例輕微升高但中性粒細胞比例明顯升高，腦脊液病理學特征對病毒性腦炎與邊緣性腦炎具有一定鑒別診斷價值；但本研究為單中心研究且樣本量較小，病毒性腦炎與邊緣性腦炎的腦脊液病理學特征仍需進一步分析。

作者貢獻：張萍淑進行文章的構思與設計；張萍淑、元小冬進行研究的實施與可行性分析，對文章整體負責，監督管理；陶莉、劉妍、吳小英、張健進行數據收集、整理、分析；張萍淑、陶莉、元小冬進行結果分析與解釋；張萍淑、陶莉、劉妍、李佳慧負責撰寫論文；喬思佳、鄭慧進行論文的修訂；張萍淑、陶莉負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。