巨腦回畸形伴嬰兒痙攣1例報告并文獻復習

王凌云，呂 洋，孫萬慶，郝小生，梁建民，吳雪梅，陳銀波，王江濤

巨腦回畸形(Pachygyria)是一種嚴重神經元移行障礙，發病率為1/20 000～1/13 000，頭部磁共振主要表現為腦溝減少，腦回增寬。嬰兒痙攣(infant spasm)是難治性癲癇腦病之一，于存活嬰兒中發病率為2.0/10 000～3.5/10 000,高發于3～8個月，以點頭、擁抱、屈曲痙攣為典型發作表現，腦電圖表現為高度失律，并伴有精神運動發育遲滯。巨腦回畸形合并癲癇病例較多，也有關于合并嬰兒痙攣的一些個案報道，但均未詳細闡述其具體特點[1～5]，現報道1例巨腦回畸形伴嬰兒痙攣癥患兒,詳細描述如下。

1 臨床資料

患兒，女，4個月，因間斷抽搐1個月、加重10 d入院?；純喝朐呵?個月即生后3個月無明顯誘因出現抽搐，表現為點頭、雙手握拳、雙上肢內收，有時呈孤立發作，有時成串，每串十余下，每日2～3次，家長未在意，10 d后患兒出現新的抽搐形式，表現為意識喪失、雙眼上翻、口唇青紫、四肢屈曲抖動，持續約30 s后可自行緩解，每日發作3～5次，仍有點頭樣發作，發作次數同前，家長為求診治來我院。患兒母孕期正常，3胎2產，足月順產，出生體重3.15 kg，否認出生窒息史，羊水胎盤正常，生后母乳喂養。入院查體：一般狀態及精神狀態可，面容正常，頭圍38 cm，前囟平坦，心肺腹查體未見異常，四肢肌力、肌張力正常，雙側膝腱反射正常，雙側巴氏征陰性。輔助檢查：磁共振頭部平掃顯示(見圖1)：雙側大腦半球尚對稱，僅雙側小腦半球及顳部見少許腦溝，余腦未見腦溝回，腦回飽滿，灰白質分界不清，胼胝體較小，提示巨腦回畸形伴腦組織、胼胝體先天發育異常。視頻腦電圖(我院2018-3-28)：異常腦電圖，發作間期為睡醒各期多量多灶性(見圖2A)及廣泛性中-極高波幅多尖波(見圖2B)、(多)棘慢波、(多)尖慢波、尖波節律散發、簇發、連續發放或陣發，可波及同側鄰近導聯，雙側后頭部著(見圖2C)，有時呈類周期樣發放。睡眠期稍多量一側或雙側額、中央為主或雙側額極、額區、額中線區(見圖2D)為主尖波節律或棘波節律間斷陣發,高度失律傾向。同時監測到數次肌陣攣發作，同期廣泛性多棘慢波陣發(見圖2E)、數次成串及孤立痙攣發作。同期腦電圖為廣泛性多位相慢波發放，伴廣泛性電壓下降，隨后出現θ節律陣發(見圖2F)。臨床診斷為癲癇、痙攣發作、肌陣攣發作、嬰兒痙攣、巨腦回畸形。建議行基因檢測，但患兒家屬因經濟因素拒絕。治療上給予口服托吡酯治療(初始劑量1 mg/kg/d，逐漸上調至9 mg/kg/d)及維生素B6(0.1 g 一次/d，連續靜點5 d)，抽搐無緩解，復查視頻腦電圖(2018-5-3)：異常腦電圖，不典型高度失律，監測到數次局灶性發作及成串痙攣發作。給予加用ACTH治療，每日10 IU靜點1 d后加量為15 IU靜點10 d，仍有抽搐發作，但次數較前減少，單次發作，隨后加量為25 UI后2 d患兒無抽搐發作，靜點ACTH 25 IU10 d后改為口服強的松治療。復查視頻腦電圖(2018-06-06)：多灶性尖波、棘波、棘慢波、(多)棘慢波發放。靜點完成后患兒出院，繼續托吡酯早25 mg，晚22.5 mg口服，后期隨訪未再出現抽搐發作，但患兒發育較同齡兒童落后。

A～C：分別為T1WI、T2WI及FLAIR;D:為冠狀位

圖1 磁共振頭部平掃示雙側大腦半球腦回飽滿，灰白質分界不清，胼胝體較小

A：多灶性棘波、尖波、(多尖慢波)發放；B：廣泛性多尖波、多(尖)慢波發放；C：后頭部為主或廣泛性(多)尖慢波發放；D：一側或雙側額極、額區尖波節律發放；E：廣泛性多位相慢波伴成串痙攣發作；F：廣泛性(多)棘慢波伴肌陣攣發作

圖2 視頻腦電圖(第1次，2018-3-28)

2 討 論

巨腦回畸形是一種嚴重的大腦發育畸形，該病通常由遺傳及基因突變造成，但也可能因孕期感染、中毒、接觸放射線、宮內灌注不良等因素在胚胎早期影響神經細胞移行引起，一般發生在孕12～16 w之前，且常合并灰質異位、腦裂畸形、胼胝體發育不良或缺如、透明隔缺如、腦穿通畸形[6]。該病影像學表現為腦溝減少、變淺、腦回增寬、粗糙、皮質異常增厚(巨腦回畸形>10 mm，正常人<7 mm)、腦灰質增多而白質變少、灰白質交界面光滑，腦組織廣泛受累者可表現為腦輪廓呈啞鈴型或“8”字型[7]，其中嚴重者腦溝腦回完全消失，腦表面光滑，稱為無腦回畸形(Agyria)，也稱為光滑腦(Lissencephaly)[8]。臨床上患兒多表現為小頭畸形、發育遲緩、智力低下和癲癇，存活性低[9]。

有報道巨腦回畸形可于新生兒期出現抽搐，且不除外于宮內發育時出現抽搐，出生時常伴有乏氧史及羊水糞染等，且抽搐出現越早存活率越低。有個例報道巨腦回畸形與ARX、LIS1、DCX基因突變有關，且ARX基因突變后可能表現為West綜合征、X-連鎖精神發育遲滯型肌陣攣性癲癇、Partington綜合征(精神發育遲滯、手部運動障礙、構音障礙)、Proud綜合征(后天性小頭畸形、智力發育遲滯、胼胝體發育不全、特征性相)及生殖器畸形[10]。此患兒系4個月嬰兒，生后3個月出現抽搐發作，出生史正常，無小頭畸形，無生殖器異常，因經濟因素未行基因檢查，且住院期間拒絕行智力發育評估，但患兒出院時豎頭尚不穩，不會翻身，不會笑，考慮存在精神運動發育遲滯。

癲癇發作的最常見結構性原因是神經元異位和局灶性皮質發育不良，故巨腦回畸形常伴有癲癇發作，巨腦回畸形的腦電圖主要表現為3種模式：Ⅰ型：全腦廣泛性分布或者以額中央區、頂枕區為著高波幅α樣或β樣節律； Ⅱ型：廣泛性高幅5～7 Hz慢尖節律陣發；Ⅲ型：廣泛性或多灶性高波幅尖/棘波或尖/棘-慢波與δ、θ波混合圖形。第3種形式多見于廣泛性無腦回一巨腦回畸形導致嬰兒痙攣或者LennoX-Gastaut綜合征患者[11]。本例患兒發作間期腦電圖為多灶性及廣泛性各種節律性放電，有時以雙側額、中央為主，有時以雙側額極、額區、額中線區為主放電。同時具備了3種巨腦回畸形的典型腦電圖改變。嬰兒痙攣的典型發作間期腦電圖改變為高度失律,也可有多灶性或后頭部為主放電，前頭部為主放電少見。發作期腦電圖常見有11種發作期圖形[12]。本病例雖不是典型的高度失律，但已有高度失律傾向，同時監測到成串及孤立痙攣發作，同期腦電圖為廣泛性多位相慢波，也屬于常見的發作期圖形，頭部磁共振提示巨腦回畸形，巨腦回畸形也是嬰兒痙攣常見病因的一種。因此根據病史、影像學及腦電圖改變考慮嬰兒痙攣癥、巨腦回畸形的診斷成立；但該患兒除多灶性放電，還有廣泛性放電，同時監測到肌陣攣發作，故推測未來有發展為Lennox-Gastaut的可能。嬰兒痙攣癥治療一般建議盡早應用一線治療，常見一線治療包括ACTH和氨烯己酸。 應用ACTH治療時應在短期內達到最大有效劑量，持續1～2 w后評估治療效果。若基因檢查明確為維生素B6依賴性癲癇時，單純應用維生素B6治療即可控制抽搐。巨腦回畸形所致的癲癇大多為藥物難治性癲癇，其機制可能是因為神經元移行異常所導致異常的突觸連接和網絡結構，使大腦局部或廣泛性興奮增高，而中間抑制神經元減弱或缺失，導致興奮-抑制不平衡，形成致癇灶。通常對于藥物難治性癲癇可行外科手術干預減少發作，但巨腦回畸形系廣泛性皮質發育畸形，可引起多灶性癲癇，故單純外科手術切除病灶可能效果不佳，仍需聯合長期口服抗癲癇藥物治療[13,14]。此患兒應用維生素B6及單純口服托吡酯治療效果不佳，加用ACTH并加量至25 IU后患兒逐漸無抽搐發作，且隨訪時患兒口服托吡酯及強的松無抽搐發作。若再次發作可試用生酮飲食方法控制抽搐發作。

3 總 結

綜上所述，巨腦回畸形是一種罕見且嚴重的大腦發育畸形，可伴有明顯智力、運動發育遲滯，部分患兒可于嬰兒期出現抽搐發作，且可伴有難治性癲癇腦病，早期根據影像學及腦電圖可及時準確的做出診斷，早期口服抗癲癇藥物結合ACTH可能對抽搐發作起到控制作用，改善預后，提高患兒生存質量。