基于Web of Science的處方精簡研究文獻計量學分析

潘健將，徐志杰，祝悅，方力爭

人口老齡化是我國乃至全球面臨的嚴峻社會問題。2017年聯合國發布的關于世界人口的報告顯示，目前全世界60歲及以上的老年人口達9.1億，到2050年預計將達20億[1]。老年人口的快速增長帶來的醫療需求增長給社會醫療衛生體系帶來了繁重的壓力。老年人常存在多種疾病需要同時治療，多重用藥（使用5種或以上的藥物）患者在老年人群中的比例較高，可達44%[2]。另一方面，老年人的藥動學和藥效學發生改變，多重用藥會增加許多風險，包括藥物不良反應（ADR）、摔倒、用藥依從性差，以及增加住院風險和費用[3]。因此，老年人群的合理用藥問題是臨床實踐中的巨大挑戰，指導老年患者藥物使用是一件復雜的工作。

老年人處方的一個重要原則是取消與不斷變化的治療目標不一致的藥物處方[4]。處方精簡是一個相對較新的術語，由澳大利亞藥師WOODARD[5]在2003年首次提出。處方精簡作為一種管理多重用藥的措施，是指取消或減量可能導致患者損害或患者不再獲益的藥物，減少用藥負擔和ADR，同時維持或提高患者生活質量。近年來，世界各地越來越多的學者開始關注處方精簡的科學研究。基于此，本研究通過文獻計量學方法，對處方精簡的原始研究類文獻進行整理和初步分析，掌握當前研究現狀，旨在為在我國開展處方精簡的科學研究和臨床實踐提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 由于美國科學情報研究所出版的Web of Science核心數據庫檢索的SCI文獻質量高，具有行業較高的影響力，本研究應用Web of Science核心合集數據庫，包括SCI、SCI-EXPANDED引文索引，檢索有關處方精簡的研究文獻。采用主題詞檢索的方式，檢索式如下：主題=（“deprescribing”）OR主題=（“deprescribe”），檢索年限選擇2003—2018年，檢索時間為2018-10-10。

1.2 文獻納入、排除標準 納入標準：（1）與處方精簡研究主題相關的文獻；（2）文獻類別：原始研究類。排除標準：（1）述評、會議摘要、文獻綜述類、個案報道、通信等非原始研究類文獻；（2）非英文文獻；（3）研究主體不屬于處方精簡范疇。

1.3 文獻的篩選、資料提取及質量評價 根據納入標準和排除標準進行文獻篩選，用文獻計量學的資料提取方法對篩選后的原始研究類文獻進行整理和分析。分析文獻的外部特征，包括年發文量、年引文數、地區、學科分布、文獻來源、被引頻次、研究對象及評價方法等。采用頻數法對包括處方精簡原始調查類文獻的特點進行描述性統計，同時分析國際上對處方精簡的研究焦點。

1.4 數據統計分析方法 將所檢索文獻以納入標準為依據進行篩選，最后將納入文獻的題錄全部導入文獻管理軟件EndNote 8.0。采用文獻計量方法，通過Microsoft Excel 2007軟件統計分析發文量、文獻被引量、關鍵詞等信息，同時利用Web of Science網站中的分析檢索工具對檢索結果和引文報告進行統計分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 本研究共檢出文獻246篇，包括原始研究類98篇，會議摘要69篇，期刊述評34篇，綜述27篇及其他類18篇。根據納入標準，下載原始研究類文獻98篇全文后根據文章內容，剔除非英文文獻和研究主題不符合處方精簡范疇的文獻，最終納入70篇原始研究類文獻[6-75]，文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 文獻基本特征

2.2.1 納入文獻的發表時間和數量 納入的70篇原始研究類文獻中，最早的研究在2012年發表于BMC Family Practice，該研究探討全科醫生對多病共存老年患者用藥處方的經驗，以及全科醫師對處方精簡的態度[6]。2012—2014年共發表文獻2篇（2.9%）；2015年發文量開始增長，全年發表5篇（7.1%）；2016年1月—2018年10月，發文量快速增長，分別發表17篇、25篇和21篇，共計63篇（90.0%）。文獻發表年份分布情況見圖2。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flowchart of article searching

2.2.2 期刊發文量及影響因子（IF）分析 納入的70篇文獻共來自25種SCI期刊，發文量最大的為BMJ Open和European Journal of Hospital Pharmacy Science and Practice，各發表5篇，其中共有7種SCI期刊發文量≥3篇。文獻來源出版物情況見表1。所有發表期刊的平均IF（不包括2種尚未有IF的期刊）為3.16，發表在IF＞5的期刊上的文獻有5篇。70篇文獻發表的期刊中，IF最高的期刊是BMC Medicine，IF為9.08，該研究為一項基于荷蘭社區人群的隨機對照試驗，研究內容為精簡預防性心血管藥物對低風險患者的影響[67]。

2.2.3 文獻被引情況 截至2018年10月，所納入70篇文獻被引頻次總計470次，去除自引的被引頻次總計362次，平均被引頻次為6.63次。所納入文獻最大被引量為85次，該研究是來自荷蘭的一項定性研究，關于荷蘭全科醫師對高齡多病共存患者處方精簡的看法[6]。根據普萊斯定律的高被引計算公式，高被引（被引量≥7次）的文獻有21篇，占所納入文獻的30.0%。隨著近3年年發文量的快速增長，年引文數也快速增長。根據檢索結果，2012年發布第一篇文獻后，當年即有2次被引用，之后文獻被引頻次快速增長，2017年年被引頻次過百，而截至2018年10月，年被引頻次已接近200次（見圖3）。

2.2.4 發文國家、機構及作者發文量 所納入70篇文獻中，共涉及17個國家和地區，其中加拿大、澳大利亞、美國位列前三，3個國家發文量合計占總發文量的57.1%，國家/地區文獻量統計見表2。以第一發文機構統計，多倫多大學發文量最多，為10篇。發文量≥7篇的機構還有渥太華大學、麥克馬斯特大學、滑鐵盧大學。以第一作者參與的文獻量統計，發文量最多的是來自澳大利亞悉尼大學的REEVE和加拿大渥太華大學的FARRELL，均發表了4篇原始研究類論文；其余有5位學者發文量≥2篇。

圖2 2012年1月—2018年10月處方精簡SCI發文量（n=70）Figure 2 Annual number of published SCI papers concerning deprescribing between January 2012 and October 2018

表1 處方精簡文獻來源出版物情況Table 1 Distribution of literature sources for deprescribing

2.2.5 作者和機構合作趨勢分析 對納入的70篇處方精簡文獻進行分析顯示，論文合作率較高，平均作者合作度為5.4，即每篇論文平均有5～6位作者；平均機構合作度為3.0，即每篇論文平均有3家機構參與研究。2016年開始，處方精簡文獻年發文量逐年增加，平均作者合作度和平均機構合作度逐漸上升。表3為處方精簡文獻的作者和機構合作情況。

2.2.6 研究人員職業、研究學科和研究對象 分析70篇文獻的第一作者職業，結果顯示，32位第一作者為藥學專家或臨床藥師，占比45.7%，其余包括14位（20.0%）公共衛生領域學者，12位（17.2%）全科醫學領域學者，7位（10.0%）老年醫學領域學者，6位（8.6%）專科醫學領域學者和1位（1.5%）護理領域學者。納入文獻的研究學科主要是藥劑藥理學共22篇和內科學共20篇；其次是老年醫學，共14篇；其余研究學科包括公共衛生與政策、護理學、生物醫藥、醫學倫理、康復科學等。分析70篇文獻的研究類型，其中41篇為定量研究，其余29篇為定性研究。文獻的研究對象主要分為兩類人群，包括用藥患者41篇和與處方相關的醫務人員29篇。研究對象為用藥患者的均為老年患者，包括社區老年人群29篇，住院及門診老年患者12篇。與處方相關的醫務人員主要包括臨床醫生、臨床藥師以及護理人員，其中以全科醫生作為研究對象的研究有12篇。

3 討論

圖3 2012年1月—2018年10月處方精簡文獻年被引頻次Figure 3 Citation frequency by year between January 2012 and October 2018

表2 處方精簡研究國家/地區文獻量統計Table 2 Distribution of national/regional research for deprescribing

表3 處方精簡文獻的作者和機構合作情況Table 3 Cooperation of authors and institutions in the literature for deprescribing

學術論文是科學研究的主要產出形式，論文數量是評價科學知識量的重要指標之一。本研究共納入符合納入標準的文獻70篇[6-75]。各國對處方精簡的原始研究起步時間比較晚，2012年出現第1篇原始研究文獻，之后幾年緩慢增加，近3年呈現快速增長趨勢。處方精簡領域文獻數量逐年增長，可在一定程度上反映科研人員對該領域的關注度和研究趨勢。科學研究的熱點常與社會發展軌跡相貼合。21世紀以來，人口老齡化帶來的醫療需求服務日益增長，并且老年人常罹患多系統疾病，多重用藥非常普遍，在全球老齡化日益加劇的背景下，如何促進老年人合理用藥是亟待研究的問題[8]。處方精簡領域的發展空間及科研價值較大，其原始研究主要來自澳大利亞、加拿大和美國，可能與多種因素有關：一是這類國家人口老齡化嚴重，老年人多重用藥情況普遍；二是發達國家科研投入大；三是發達國家醫療體系較為完善。與歐美國家相比，亞洲國家在處方精簡領域研究相對薄弱，新加坡和日本學者的研究相對活躍。處方精簡研究目前在國外已經受到了相當大的重視，而迄今為止我國學者僅曾英彤等[76]對處方精簡這一藥學服務新模式進行概述，而對這一領域的原始研究尚未有報道。

本研究中納入的70篇文獻來源于25種SCI期刊，主要為醫學綜合類期刊BMJ Open、PLoS One和藥學類期刊European Journal of Hospital Pharmacy Science and Practice、Research in Social Administrative Pharmacy。期刊IF可在一定程度上反映該期刊在科研領域的學術水平和影響力。本研究納入的70篇文獻中，發文量≥3篇的7種SCI期刊中僅有1種期刊的IF≥5，其余6種期刊IF均＜3。IF最高的期刊是BMC Medicine（IF=9.08），但僅收錄1篇文獻。以上均提示處方精簡研究領域的學者需提高科研水平，擴大學術影響力，促進該領域的快速發展。文獻被引情況是另一種反映文獻質量和學術影響力的關鍵指標。本研究中，高被引文文獻有21篇，占所納入文獻的30.0%，提示該領域文獻受關注程度尚可。這一結果可能與目前該領域發文量較少、學者在選擇參考文獻時常重復有關。

通過分析納入文獻的第一署名機構和第一作者發現，本研究納入文獻的研究機構大部分為大學的藥學院及公共衛生學院，發文量最多的是多倫多大學（10篇）；發文量最多的科研人員為悉尼大學的REEVE和渥太華大學的FARRELL，均為4篇，同時2位高產學者均有多篇關于該領域的綜述發表。由于處方精簡領域研究起步晚，研究成果大部分在少數幾家科研機構和少部分科研人員中產出。對一個研究領域的深入分析需要穩定的核心機構和核心作者群。目前，處方精簡領域研究以歐美國家少數科研機構及人員為代表的核心科研團隊格局已初步顯現。

處方精簡是一種管理多重用藥的措施，是指臨床醫生或藥師結合患者治療目標、當前身體狀況以及個人意愿減少或調整可能存在使用不當的治療藥物[6]。處方精簡的實施過程包括5個步驟：（1）全面評估用藥史；（2）識別不合理用藥；（3）確定處方精簡方案；（4）實施處方精簡計劃；（5）監測、支持和記錄。目前國外已制定了較為完善的以患者為中心的處方精簡流程，詳見圖4[77]。

圖4 以患者為中心的處方精簡流程Figure 4 A patient-centred deprescribing process

處方精簡是基于循證醫學的科學用藥管理模式。在實施處方精簡過程中可以參照的臨床指南有兩類，第一類是常見的疾病診療指南，即國內外各個醫學專業學術委員會為本學科內的某個特定疾病的診療而制定的指南，如《2010年中國高血壓防治指南》，值得注意的是，處方醫生在參照臨床指南時應特別注意臨床研究的對象，避免將低危患者的用藥照搬給高危患者[78]；另一類是專門的藥物應用指南。1991年，美國BEERS等提出了潛在不適當用藥（PIM），隨后各國相繼制定了符合國情的PIM目錄或判斷標準，其中使用最為廣泛的是美國的Beers標準和歐洲的STOPP/START標準[79-80]。Beers標準是保障老年患者用藥安全的有效工具之一，含8張表，被廣泛用于老年患者的藥物應用調查；STOPP/START標準分別為老年人不適當處方篩查工具（含65條不適當用藥）和處方遺漏篩查工具（含22條可能被忽略的藥物治療）。2018年，我國多位臨床醫學和藥學專家共同參與制定了《老年人多重用藥安全管理專家共識》[81]，其核心內容是老年患者常用藥物相互作用的潛在危害及處置。

社區常見的慢性病、共存疾病和未分化疾病均需醫患長期互通互動，而處方精簡尤其強調患者的參與。基于這一背景，醫患共同決策（SDM）在處方精簡中擁有重要的地位[82]。SDM是指醫患雙方在醫療服務過程中共同參與到醫療決策的制定中，醫生在了解患者的主觀和客觀情況下，與患者在診斷及治療方案上進行討論協商，并達成共識。多重用藥的老年患者服藥依從性差的原因眾多，如經濟壓力、行為慣性乃至宗教信仰等，這些均無法通過一般的認知糾正得到解決。因此，處方醫生在制定最終用藥方案時必須清楚患者的用藥偏好，并進行充分考慮，盡可能在保證用藥合理性的前提下滿足患者的用藥需求。

老年患者因不合理用藥導致的ADR事件十分普遍，對其進行處方精簡的優勢包括減少與多重用藥相關的危害、停止使用不適當藥物以及停止使用特定類別藥物。在一項涉及190例老年護理機構患者的對照試驗中，處方精簡組中平均每例患者停用2.8種藥物，其每年的死亡率和轉診率降低50%[83]。在另一項前瞻性研究中，處方精簡應用于70例居住在社區的老年患者，結果顯示，有81%的患者至少成功停用1種藥物，且88%的患者健康狀況有所改善[84]。在以教育干預為中心的兩項隨機試驗中，一項針對開處方的醫生[85]，另一項針對護理人員[86]，結果顯示，對干預組的醫生和護理人員進行處方精簡課程培訓教育后，干預組老年人潛在有害藥物的使用數量和住院天數明顯減少，與健康相關的生活質量下降緩慢。總體證據表明，處方精簡是可行的、安全的，而且在很多情況下是有益的。

理論上，通過處方精簡減少服用的藥物數量可以減少藥物帶來的風險，但關于其對臨床結果的影響相關研究結論不同。一項關于減少多種藥物使用的系統回顧性研究顯示，只有1/3研究的臨床測量結果顯示減少藥物對患者有益[87]。處方精簡潛在的風險包括停藥的不良反應，藥動學和藥效學的變化以及恢復用藥前的疾病狀態[88]。特別對于預防性用藥的精簡，不能通過對臨床癥狀的短期監測來確定病情進展。很少有研究評估停用預防性藥物的安全性，盡管在適當停用抗高血壓藥[89]和雙膦酸鹽[90]后的長期監測表明其是安全的。

4 小結

基于文獻計量學分析結果，有關處方精簡的科學研究雖處于起步階段，但是其已經越來越受到世界各國學者的重視。迄今為止尚無證據說明處方精簡可使所有患者在治療中獲益，其僅在特定藥物的研究中發現對患者有益。處方精簡的目標并非使所有的患者最終成功地停止服藥，而是將其視為優化藥物使用整體方法中的一部分，進而使患者獲得最大收益。未來還要繼續開展以患者為中心的處方精簡的多方位研究，包括處方精簡流程的優化、醫務人員對處方精簡的認知、患者共同參與處方精簡的方案制定、藥物處方的醫學倫理等。目前我國尚未有關于處方精簡的科學研究，可以借鑒澳大利亞、美國、加拿大等國家的藥學管理經驗，學習已有的處方精簡藥物管理模式；同時結合我國醫療現狀，順應醫療改革趨勢開展處方精簡的研究。

作者貢獻：潘健將進行文章構思與設計、文獻檢索、數據資料整理及文章撰寫；徐志杰、祝悅負責結果解釋與分析，參與文章內容的修改整理；方力爭負責文章修改及審核，對文章整體負責。

本文無利益沖突。