URSL、FURS和MPCNL治療輸尿管上段嵌頓性結石的療效和安全性的比較

李天，江先漢，謝清靈，黃亦橋，劉一帆，殷羽天

（廣州醫科大學附屬第五醫院 泌尿外科，廣東 廣州 510700）

泌尿系結石是常見病、多發病，總人群的發病率約為12%[1]，且近年來發病率呈上升趨勢。若輸尿管結石在同一部位梗阻時間超過2個月，則稱為嵌頓性結石。嵌頓性結石除會導致腎絞痛外，還會引起腎盂積水及泌尿系感染，導致腎功能受損[2]。嵌頓性結石除影響腎功能外，亦會引起異常的免疫反應及組織病理學改變，如輸尿管息肉、輸尿管狹窄[3]。因此，對嵌頓性結石是需要及時臨床干預的。目前常用微創經尿道輸尿管鏡聯合鈥激光碎石取石術（transurethral ureteroscope lithotripsy, URSL）、輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石取石術（flexible ureteroscopy with holmium laser, FURS）、經皮腎鏡碎石取石術（mini-percutaneous nephrolithotomy, MPCNL）等手術方法治療嵌頓性結石。

URSL、FURS、MPCNL 等方法均可用于上段輸尿管嵌頓結石的治療，但治療方法的選擇、每種方法的碎石效率仍存在一定爭議。SENER 等[4]的研究顯示，FURS 與MPCNL 的碎石效率相似，但擁有更好的手術相關參數（如手術時間、住院時間、手術并發癥發生率等）。因此，本研究的目的是比較3 種微創方法（URSL、FURS 和MPCNL）在治療上段輸尿管嵌頓性結石（＞15 mm，同一梗阻部位≥2個月）的有效性和安全性，并探討最佳的治療選擇。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年12月廣州醫科大學附屬第五醫院泌尿外科就診的上段輸尿管結石患者150 例作為研究對象。所有研究對象術前均完善影像學檢查（泌尿系全段CT、IVU、泌尿系B 超）及常規實驗室檢查（血常規、尿常規、肝功能、腎功能、電解質、凝血功能等），并于術前常規運用抗生素治療或預防泌尿系感染，分別進行手術治療。收集術后1個月的結石清除率，并記錄與手術相關并發癥的發生情況。研究經本院醫學倫理委員會的批準，所有受試者知情并簽署知情同意書。

1.1.2 納入和排除標準 納入標準：①單側輸尿管上段結石（腎盂輸尿管連接部下端至骶髂關節上方）；②結石直徑≥15 mm；③結石梗阻時間≥2個月。排除標準：①既往已行外科干預的結石患者；②尿路異常（如輸尿管狹窄等）；③功能或解剖性孤立腎； ④結石梗阻已導致重度腎功能損害；⑤凝血功能異常；⑥同時需治療同側腎結石的患者。

1.1.3 梗阻時間預估 ①患者影像學檢查發現輸尿管結石或患側腎積水時刻至本院行手術治療時刻；②患者首次癥狀發生時刻（如腎絞痛、肉眼血尿）至本院行手術治療時刻。

1.2 分組

采用Stata ver 15.0 完成隨機化分組，將研究對象按1 ∶1 ∶1 的比例隨機分為URSL 組、FURS 組及MPCNL 組。通過Python uniform 函數為每個樣本產生1個0～2 的隨機數字，再根據該數字排序，排序后從中間分為3 組，最后按編號排序并顯示分組結果。

1.3 手術方式

所有研究對象的主要手術步驟均由同一名主刀醫師完成。

1.3.1 URSL 在蛛網膜下腔麻醉和脊椎麻醉（以下簡稱腰麻）或全身麻醉起效后，取截石位。使用8～9.8 F 硬輸尿管鏡用于患側輸尿管探查，在斑馬導絲引導下，將輸尿管鏡導入輸尿管而不擴張輸尿管口。發現腔內結石后，利用鈥激光行碎石術，并通過取石鉗完成結石碎屑的取出。常規放置雙J 管預防結石殘留，并囑患者1個月后于門診復查，評估結石殘余情況，若無結石殘余或結石直徑≤4 mm，則同期于膀胱鏡下行雙J 管取出術。

1.3.2 FURS 在全身麻醉起效后，取截石位。使用8～9.8 F 硬鏡于術中尋找患側輸尿管開口，置入親水導絲，直視下沿親水導絲進鏡至腎盂輸尿管連接部，留置親水導絲，退出輸尿管硬鏡并沿導絲置入輸尿管軟鏡鞘（女性35 cm，男性45 cm）。置鞘成功后，沿軟鏡鞘置入電子軟鏡，定位腔內結石后，以鈥激光粉碎結石至碎片狀/粉末狀，如碎石時軟鏡彎曲角度較大，可先行用套石籃將結石移位后再碎石，能量20～40 W（1.0～3.0 J/15～30 Hz）。隨后繼續檢查各盞有無殘余結石，未發現明顯結石殘留后退鏡，退鞘，留置雙J 管。

1.3.3 MPCNL 在全身麻醉起效后，取截石位，在輸尿管鏡引導下將5 或6 F 的輸尿管導管插入到患側輸尿管內。將患者調整至俯臥位。主刀醫生在超聲引導下，將18 號穿刺針經皮穿刺入指定腎盞。將柔性導絲通過腎盞穿刺針插入腎盂，并通過腎盂輸尿管連接部進入輸尿管。在導絲引導下，最初采用8 F 筋膜擴張器建立通道，隨后以每2 F 的遞增速率增加筋膜擴張器管徑，進行通道擴張，直至經皮腎穿刺通道擴張至18 F。通過氣壓彈道完成碎石過程，結石碎片被內鏡灌注泵產生的水流沖走。手術結束時，在導絲引導下，通過經皮腎穿刺通道在患側輸尿管內放入5 F 雙J 管，最后在經皮腎穿刺通道內置入16 F 硅橡膠腎造瘺管。

1.4 評價方法

所有影像醫生在評估結石是否殘余時，并不知曉研究對象的手術方式。所有患者在術后3 天內均行腹部X 射線平片腎、輸尿管與膀胱（plain film of kidney-ureter-bladder, KUB）檢查。若有結石殘余，URSL、FURS 組在術后1 周行體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL），MPCNL組在術后2 周行ESWL。對術后行ESWL 的患者，在ESWL 后第3 天再次行KUB 檢查。

首要評價指標為治療成功率及結石清除率。治療成功率指：初次進行外科干預后，治療成功（無結石殘余或殘余結石直徑≤4 mm）的患者比例，即排除手術失敗及術后有結石殘余的患者（未行輔助ESWL）。治療成功的定義為：完全移除目標結石或殘余結石直徑≤4 mm。根據2014 版中國泌尿外科指南[5]，當術后殘余結石≤4 mm 時，被認為是結石碎片，可通過自身排出，故認為殘余結石直徑≤4 mm 時為治療成功。手術后1個月，患者在膀胱鏡下取出雙J 管，并重新復查KUB。當復查KUB 上無任何結石殘余或結石碎片時，被認為結石清除，以此可計算各治療組的結石清除率。

次要評價指標為術中/術后相關參數及并發癥發生情況。術中及術后相關并發癥，術后住院時間將被進行評估。利用Clavien 法對手術并發癥進行分類[6]。分別在術后6 和12個月進行隨訪，評估新生結石及輸尿管狹窄。

Grade Ⅱ中輸尿管損傷及輸尿管狹窄的評估：①術中評估：行URSL、FURS 手術時，常因內鏡侵入或鈥激光灼燒導致輸尿管損傷。若輸尿管黏膜發生損傷時，可通過內鏡下肉眼觀察黏膜損傷情況；②術后評估：術后6 和12個月于門診隨訪時，通過腎積水變化進行初篩。若腎積水程度較初次就診時明顯增加，腎皮質明顯變薄，腎功能進行性惡化時，需考慮輸尿管狹窄并發癥可能，并行泌尿系統造影明確診斷。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 16.0 統計軟件。本實驗開始前未進行檢驗效能計算，樣本尺寸基于數據采集情況及實驗方便性確定。基于對首要評價指標的因果分析顯示：本實驗有95%的效能可用來解釋首要評價指標的差異（雙側檢驗α=0.05）。計量資料以均數± 標準差（±s）表示，符合正態分布的采用方差分析，并使用TutKy 因果分析。計數資料以頻率、百分位數或區間表示，采用χ2檢驗或χ2分割法。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組一般情況的比較

本研究共納入150 例患者（男性88 例，女性 62 例），所有患者在實驗過程中未退出研究。3 組患者性別、年齡、結石位置、大小及積水程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者在術后6 及12個月進行隨訪。見表1。

本實驗各組手術完成情況見圖1。MPCNL 組所有手術均一期完成。URSL 組中有4 例因輸尿管鏡無法到達結石部位而未能行URSL 術。失敗的4 例中，有1 例在放置雙J 管5 d 后，再次行URSL 成功；其余3 例行后腹腔鏡下輸尿管切開取石術（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy, RPLU）。FURS 組 中 有5 例因放置輸尿管工作鞘失敗而未行FURS 術，改為行RPLU 術或MPCNL 術。9 例失敗的患者未納入結石清除率的統計數據。對首次手術后有結石殘余的患者，ESWL分別于URSL組15例、FURS組4例術后1周，MPCNL 組3 例術后2 周進行。

表1 3 組患者一般情況的比較 （n =50）

圖1 各組手術完成情況

2.2 主要終點與次要終點

3 組治療成功率比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05），URSL 組 低 于FURS 組、MPCNL 組。3 組 術后1個月結石清除率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。URSL 組術后需要輔助ESWL 的為15 例，而FURS 組與MPCNL 組分別為4 例和3 例。3 組術后需輔助ESWL 的比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。3 組平均手術時間、術后住院時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），URSL 組優于FURS 組與MPCNL 組。見表2。

2.3 不良反應與并發癥

所有患者均無嚴重并發癥發生（Grade Ⅳ、Ⅴ級），且3個治療組發生Grade I 級非特異性并發癥（除發熱外）的概率并無差異（χ2=8.367，P=0.563）。由于URSL、FURS、MPCNL 的不同手術特點，3個治療組在不同并發癥的發生率上存在一定差異（χ2=17.150，P=0.000）。由于FURS 引流感染性尿液的能力低于MPCNL，且鈥激光碎石效率高，結石核心的細菌成分常易被釋放出來，因此FURS 組發熱、尿路感染的概率高于另外兩組（χ2=7.247 和9.307，P=0.027 和0.009）。因手術操作不同，URSL、FURS 組術后均有輸尿管損傷及輸尿管狹窄情況的發生，而MPCNL 組則未發生與輸尿管損傷相關的并發癥。此外，MPCNL組發生術后輸血的概率較高（MPCNL 組中有5 例出現術后出血，其中3 例需輸血糾正）。見表3。

表2 3 組評價指標間的比較 （n =50）

表3 不良反應與并發癥的發生情況 例（%）

3 討論

目前有多種治療方法用于上段輸尿管嵌頓性結石的治療，如URSL、FURS、MPCNL。由于嵌頓性結石常伴有結石負荷大、包裹或附著于輸尿管息肉等特性，故ESWL 通常無效。實際上，BASIRI 等[7]研究發現：當輸尿管上段結石直徑＜10 mm 時，結石清除率為69%，但當直徑＞10 mm 時，結石清除率降為59%。范召應等[8]的研究顯示，當輸尿管結石直徑≥10 mm時，ESWL 的結石清除率僅為42%。

每種治療方法都有其利弊。FURS 由于一定的延展及彎曲性，可以到達URSL 不能到達的碎石部位，在利用鈥激光碎石的過程中，也能保證可靠的結石效率。此外，FURS 相比于MPCNL 術，手術創傷小、腎損傷程度低，更適用于解剖性或功能性孤立腎的患者。但是，FURS 由于手術通道狹小、局部腔內壓力高、結石核心細菌易釋放、手術時間較長等因素的影響，術后發生全身炎癥反應的概率也較高。GRASSO 等[9]研究顯示，227 例行FURS 術的患者，術后發生SIRS高達8.37%。PCNL 作為輸尿管結石重要的治療方式，具有良好的結石清除率，但其手術創傷相對較大，術后出血等并發癥發生概率較高[10]。URSL 的結石清除效率雖不如RPLU 及MPCNL，并且易出現輸尿管結石移位至腎盂腎盞的情況，但URSL 造成的外科創傷最小，術后恢復迅速[11]。MPCNL 的療效優于半硬輸尿管鏡碎石術，當輸尿管軟鏡不可用時，可作為大負荷輸尿管結石的首選治療方法。

輸尿管鏡下碎石取石術是一種微創內鏡取石術，術后恢復快，患者接受度高。王國平等[12]報道的治療成功率為35%～78%。在本研究中，URSL 組的一期治療成功率為62.0%，術后1個月的結石清除率為72.0%，與既往研究結果類似。由于MPCNL 及FURS通常需要全身麻醉，而URSL 可在腰麻下進行。因此，URSL 尤其適用于不適合全身麻醉的患者。

然而，URSL 在治療上段輸尿管嵌頓結石時，仍存在一些缺點。首先，結石清除率相對較低。在多數情況下，上段輸尿管嵌頓性結石，直徑較大，且位置靠近腎盂。在行URSL 手術過程中，結石及其碎屑在沖洗液的作用下容易返回腎盂，導致結石殘余。其次，術后常需ESWL 輔助治療。HYAMS 等[13]研究顯示，URSL 在治療直徑＞2 cm 的輸尿管結石時，術后需輔助ESWL 的比例為16.0%。而在本研究中，ESWL 作為URSL 術后輔助治療的比例為32.6%，這一差異可能與研究對象的結石位置相關。在SONG 等[14]的研究中，輸尿管結石包含上、中、下段，而本研究中，主要分析上段輸尿管結石。因此，與李前偉等[15]的研究比較，本研究患者在URSL 術時，結石及其碎屑更易返回至腎盂導致殘余，因而所需術后ESWL 的比例更高。

本研究中，URSL 組術后有2 例患者出現輸尿管狹窄，這可能與長期梗阻、慢性炎癥及息肉增生有關。此外，鈥激光在碎石過程中亦可能會損傷到臨近輸尿管黏膜，從而導致輸尿管狹窄的發生。對于這些患者，建議雙J 管留置時間可延長至8～12 周。同時，對伴有明顯息肉增生的患者，在雙J 管取出時最好能行輸尿管鏡檢，以評估輸尿管有無狹窄情況。

隨著近10年來內鏡和碎石技術的改進，MPCNL逐漸代替了開放手術，已成為治療輸尿管結石的主要手術方式。SüER 等[16]比較70 例上段輸尿管嵌頓結石（直徑≥1 cm）在運用URSL 與MPCNL 治療時的療效差異。結果顯示，MPCNL 組結石清除率為96%，而URSL 組中有32%的患者出現結石移位至腎盂的情況，且這些患者術后均進行輔助ESWL 治療，MPCNL 是治療大負荷上段輸尿管結石的首選治療方式。韓志剛等[17]的研究比較53 例上段輸尿管結石患者行MPCNL 或URSL 后的療效差異，得到類似的結果。研究顯示，MPCNL 組在隨訪1個月后結石清除率為95.4%，而URSL 組僅為58%，且有8 例患者在行URSL 時出現結石移位。在本研究中，URSL 組的治療成功率及結石清除率分別為62.0%、72.0%，與MPCNL組的94.0%、96.0%有差異。但兩組非特異性并發癥（如Grade I、尿路感染等）的發生概率無統計學差異。筆者認為，對輸尿管上段嵌頓性結石引起的中度或重度腎盂積水，MPCNL 的通道建立并無較大風險。

與URSL 手術比較，FURS 不僅可以處理URSL不易到達的下盞腎結石及上段輸尿管結石，同時，由于術中鈥激光的使用，FURS 亦能保證高效的碎石效率。因此，多項研究均將FURS 視為治療上段輸尿管結石有效、安全的可選擇治療手段。本研究中，FURS的治療成功率及結石清除率分別為82%、91.1%，均高于URSL 組，也顯示出FURS 的治療優勢。然而，與MPCNL 比較，FURS 在放置軟鏡鞘時常因輸尿管狹窄、解剖變異等因素，出現置鞘失敗的情況。在實際臨床工作中，相當多的臨床中心亦采用一期放置雙J 管，二期行FURS 術的方式保證FURS 的順利進行。王剛等[18]研究顯示，FURS 一期和二期的手術成功率有統計學差異。在本研究中，FURS 治療成功率則為82%，造成這一差異的原因，本研究認為有兩方面：其一，FURS 術者的技術差異。軟鏡鞘的置入為FURS成功與否的關鍵步驟，既往已有多項研究顯示，FURS的治療成功率與術者技術息息相關。第二，輸尿管的情況。對輸尿管狹窄的患者，軟鏡鞘的置入難度必然會增加，FURS 的失敗概率也會升高。由于本研究的納入對象為結石長期梗阻、嵌頓的患者，輸尿管局部常因慢性炎癥出現狹窄、管壁增厚、息肉形成的情況，故會造成FURS 治療效率的下降。與MPCNL 比較，FURS 擁有更小的創傷及更快的恢復時間，本文中FURS 組的手術時間、住院時間均低于MPCNL 組，在Grade Ⅲ級輸血并發癥的發生率上，也優于MPCNL 組。因此，FURS 更適用于解剖性或功能性孤立腎的患者。從碎石清除率及術后需輔助ESWL 比例看，FURS 與MPCNL 均無統計學差異。對結石負荷較大的輸尿管結石，FURS 的碎石效率不如MPCNL。而韓克進等[19]研究則認為FURS 與MPCNL 具有相同的結石清除率。造成這一差異的原因，可能與不同研究間結石負荷、結石位置、術者操作水平均有一定關系，比如針對≥ 2 cm、腎下盞結石時，FURS 的碎石效率通常不如MPCNL。

當然，本研究仍具有一定局限性。①所有研究對象均來自單一中心，研究例數雖然比既往一些研究多，但多中心研究將能為該結果提供更多權重；②術后6～12個月的隨訪時間仍較短，無法對復發率和遠期并發癥進行比較；③FURS 的治療費用往往較高，與URSL、MPCNL 相比究竟有何差異，本文未做進一步分析；④RPLU 作為輸尿管結石的常用治療方法，亦可加入研究與URSL、FURS、MPCNL 共同比較。

綜上所述，MPCNL和FURS具有相同結石清除率，且均明顯優于URSL，可能更適用于上段輸尿管嵌頓性結石的治療。與MPCNL 相比，FURS 雖然在手術創傷、平均手術時間、術后住院時間上具有優勢，但具有一定的治療失敗率，受術者水平制約性較大，并且術后發生感染的風險也較高。此外，如果患者不適合行全身麻醉或手術耐受力差，可考慮行URSL。