D-二聚體、纖維蛋白原、心肌酶譜在妊娠期糖尿病中的臨床意義

吳兆晴，徐金霞

（淮安市婦幼保健院 產科，江蘇 淮安 223002）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）是指孕婦在妊娠期間糖代謝異常或存在潛在性糖代謝異常風險，在妊娠期出現糖尿病，產后血糖恢復正常的現象[1]。根據流行病學資料顯示，目前我國的GDM 疾病的發病率高達5%[2]；孕婦血糖長期處于較高水平，孕婦流產率高達15%～30%；孕婦產后產褥感染風險和預期糖尿病風險提升，嚴重影響患者的生活質量。在妊娠過程中，隨著孕周的增加及胎兒的不斷發育，母體的激素水平、凝血功能均會發生一定的變化以適應母體的生理需求。而隨著患者的凝血功能發生改變，患者的血栓形成風險逐漸升高，所以加強對孕婦血液監測具有重要意義。針對胎兒而言，巨大兒的發生率高達25%～42%，胎兒畸形率為正常孕產婦的7～10 倍[3]。D-二聚體、纖維蛋白原是臨床對凝血功能和纖溶系統評價的重要指標。有研究報道，糖尿病患者D-二聚體、纖維蛋白處于較高水平可促進患者的血液高凝狀態，導致患者血栓形成[4]。本研究通過D-二聚體、纖維蛋白原、心肌酶譜在GDM中的臨床意義分析，為臨床治療提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月—2018年2月淮安市婦幼保健院產科治療的GDM 患者75 例作為研究對象，平均年齡（26.37±4.21）歲，平均分娩孕周（37.46±1.65）周，初產婦45 例，經產婦30 例；另選取本院正常孕婦 75 例。納入標準：①所有患者符合妊娠期糖尿病診斷標準[5]；②年齡在40 歲以下；③首次發現血糖異常在孕周20 周以上；④研究對象經B 超確定懷孕。排除標準：①感染性疾病患者；②腫瘤患者；③精神疾病患者；④孕前糖尿病患者；⑤經臨床評估有心、腦、腎、胎盤等器官受損患者。

兩組研究對象的年齡、孕周等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較 （n =75）

1.2 觀察指標

分別于妊娠第妊娠第24～30 周及產前1 天空腹采集兩組研究對象孕中期和產前血樣4 ml，采用全自動血凝儀對患者血清D-二聚體、纖維蛋白原水平進行分析，采用全自動生化儀對患者的血清心肌酶進行檢測。妊娠結局：統計產婦分娩方式（順產、剖宮產）及新生兒結局（早產、死亡、窒息、宮內窘迫）情況。新生兒Apgar 評分[6]：新生兒娩出1、5 和10 min 時進行Apgar 評分，以3 次的平均值對新生兒的身體狀況進行評估，滿分為10 分，分數越高表示新生兒的身體情況越好。比較兩組研究對象血清D-二聚體、纖維蛋白原、心肌酶譜的差異。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistics 回歸分析；相關性分析采用Spearman法和單因素線性回歸；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清D-二聚體、纖維蛋白原、心肌酶譜 比較

研究組產前1 天及妊娠第24～30 周血清D-二聚體、纖維蛋白原、心肌酶譜水平與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組高于對照組。見表2。

2.2 兩組孕婦妊娠結局和新生兒Apgar 評分比較

隨訪均未發生失訪現象，隨訪率均為100%。研究組患者的順產率和新生兒Apgar 評分低于對照組，先兆流產、妊娠高血壓、產后出血、產褥期感染情況高于對照組，新生兒早產、死亡、窒息及宮內窘迫綜合征高于對照組。見表3。

2.3 研究組患者產前血清D-二聚體、纖維蛋白原、心肌酶譜與不良結局、新生兒結局及新生兒Apgar 評分的相關性

研究組患者產前血清D-二聚體、纖維蛋白原、心肌酶譜分別與不良結局、新生兒結局以及新生兒Apgar 評分呈正相關（P＜0.05）。見表4。

2.4 不良新生兒結局的多因素分析

新生兒結局賦值：0=正常，1=不良新生兒結局（新生兒早產、死亡以及宮內窘迫綜合征）。經Logistic 多因素分析，D-二聚體、纖維蛋白原、心肌酶譜可作為不良新生兒結局的獨立危險因素。見表5。

2.5 不良孕婦結局的多因素分析

孕婦結局賦值：0=正常，1=不良孕婦結局（先兆流產、妊娠高血壓、產后出血、產褥期感染）。Logistic 多因素分析，D-二聚體、纖維蛋白原、心肌酶 均可作為不良孕婦結局的獨立危險因素。見表6。

表2 兩組血清D-二聚體、纖維蛋白原、心肌酶譜比較 （n =75，±s）

表2 兩組血清D-二聚體、纖維蛋白原、心肌酶譜比較 （n =75，±s）

?

表3 兩組妊娠結局及新生兒Apgar 評分比較 （n =75）

表4 產前血清D-二聚體、纖維蛋白原、心肌酶譜與不良孕婦結局、新生兒結局及新生兒Apgar 評分的相關性分析

表5 不良新生兒結局的多因素分析參數

表6 不良孕婦結局的多因素分析

3 討論

GDM 的發病率呈現逐年上升趨勢，國際糖尿病聯合會的流行病學調查顯示，全球婦女GDM 的患病率已達到14.2%[6]，而我國的GDM 患者的發病率已經達到17.5%[7]，遠高于全球發病水平。孕期血糖的不穩定性，造成患者的自然流產、早產、宮內窒息以及死亡風險增加。有研究報道顯示，GDM 的主要發病機制主要包括胰島素抵抗以及胰島β 細胞的功能障礙。而患者的胰島細胞分泌胰島素后，其最重要的靶器官為患者的內皮細胞組織，而由于機體的內皮細胞在炎癥反應的刺激作用下，造成患者的功能損傷，導致胰島素向靶器官的轉運功能不暢，進而產生胰島素抵抗，引起患者的胰島素敏感性下降[8]，所以血管內皮損傷是GDM 的重要機制之一。而在患者的內皮損傷中，GDM 患者由于胎兒的影響，患者的纖溶系統發生改變，隨著血栓風險的升高，患者的內皮細胞損傷逐漸增加，進而形成惡性循環。

本研究中，D-二聚體對于孕產婦在整個生產過程中的血液高凝狀態具有一定的檢測作用。患者在妊娠期血液處于高凝狀態，滋養細胞向子宮內膜不斷生長，進而侵蝕患者的靜脈竇和螺旋動脈，不斷激活患者的纖溶系統，隨著患者的纖溶系統的不斷激活，患者的D-二聚體、纖維蛋白原水平升高[9]。而妊娠中，機體長期處于較高的血糖水平，患者交感-腎上腺髓質系統的過度興奮，造成患者的心肌自律性和異位起搏升高[10]，最終造成患者的心臟負荷升高，進而在血清學表現為心肌酶的升高。

兩組研究對象進入研究后，采取規范治療，但由于在進入本研究之前，較高的血糖水平對患者的纖溶系統、凝血功能及心臟的損傷作用已經造成傷害，研究組產前1 天及第24～30 周血清D-二聚體、纖維蛋白原、心肌酶譜水平高于對照組。翟曉麗等[11]在對GDM 患者的纖溶系統進行分析中指出，患者的血清D-二聚體、纖維蛋白原高于對照組。張偉業等[12]對GDM 患者的腎功能和心功能的分析中指出，隨著患者血糖水平的升高，患者的心肌損害與血糖水平呈正相關，與本研究相互印證。

同時，通過對患者以及新生兒的結局進行分析，研究組患者的順產率和新生兒Apgar 評分低于對照組，先兆流產、妊娠高血壓、產后出血、產褥期感染情況高于對照組，新生兒早產、死亡及宮內窘迫綜合征高于對照組。分析認為隨著患者的纖溶系統、凝血功能及心功能的損傷，患者情況、新生兒異常風險隨之升高[13]。患者由于纖溶系統的損傷，胎盤血栓形成的風險逐漸升高，隨著患者胎盤血栓的形成，心臟功能的下降，患者順產率逐漸下降，同時，新生兒發生宮內窒息以及宮內窘迫情況升高[14]。本研究通過對患者的不良妊娠結局與血清D-二聚體、纖維蛋白原以及心肌酶譜的相關性分析，提示妊娠期糖尿病患者的血清D-二聚體、纖維蛋白原及心肌酶譜異常表達水平對患者的異常妊娠結局具有一定的推測作用，與文獻報道抑制[15]。本研究結果提示在臨床工作中，根據患者的血清纖溶系統及凝血功能的分析，綜合心肌酶水平，早期對GDM病患者進行干預，對患者的妊娠結局具有積極的意義。

綜上所述，GDM 患者血清D-二聚體、纖維蛋白及心肌酶與不良孕婦結局及不良新生兒結局呈正相關，及時對患者的血清纖溶系統和凝血功能進行預測并及早干預，對患者的預后具有積極意義。