心臟磁共振在冠狀動脈非阻塞性心肌梗死中的應用價值

曾道兵， 常嬋， 趙新湘

冠狀動脈非阻塞性心肌梗死(myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA)是一種由多種病因引起的疾病，雖然臨床診斷符合急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)，但冠狀動脈造影(coronary arteriography，CAG)顯示狹窄程度不足50%。2016年5月，歐洲心臟病學會(ESC)提出MINOCA的概念，并闡述其定義、診斷標準、發病機制和診療建議等[1]。

ESC工作組發布的文件明確指出：MINOCA發病率相對較低，在AMI中僅占1%～13%，初步評估尚不能明確者，推薦常規行心臟磁共振(cardiac magnetic resonance，CMR)檢查[1]。目前有關MINOCA的CMR研究不多見，其特征尚不完全明確。本文擬探討CMR多序列成像在MINOCA患者中的應用價值，以提高對該病的認知和診斷準確性，減少主要心臟不良事件發生，改善預后水平。

材料與方法

1.研究對象

搜集2016年5月～2018年12月在昆明醫科大學第二附屬醫院和十堰市太和醫院心內科住院治療、擬診AMI接受CAG或冠狀動脈CTA、并在冠狀動脈檢查后1周內接受CMR檢查的患者。MINOCA診斷標準為[1]：①符合AMI診斷標準；②CAG或CTA顯示為非阻塞性冠狀動脈(狹窄程度<50%)，包括正常冠狀動脈(狹窄程度<30%)和輕度冠狀動脈狹窄(30%<狹窄程度<50%)；③無急性發作的明確病因：CAG或CTA未顯示符合患者臨床表現的病因，有必要進一步評估。排除標準：①既往心梗病史，經皮冠狀動脈介入治療(PCI)或冠狀動脈旁路移植術(CABG)病史；②肺栓塞、心肌炎、心肌病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病、先天性心臟病、充血性心力衰竭等心臟疾病史；③腎小球濾過率<30 mL/min/1.73m2；④存在CMR禁忌癥或因為研究者判斷的原因導致實驗對象缺乏合理性。經篩選，21例患者納入本研究。

2.CAG或冠狀動脈CTA檢查

所有患者均進行CAG或冠狀動脈CTA檢查。由兩名醫師采用雙盲法評價所有直徑≥1.5 mm的冠狀動脈節段，意見一致時為最終結論，如二者意見分歧，則由第三位醫師判定并協商達成一致意見。為保證較小血管的評價準確性，采用目測法評價冠狀動脈狹窄程度，狹窄程度分為五級：Ⅰ級，無狹窄；Ⅱ級，輕度狹窄(<50%) ；Ⅲ級，中度狹窄(50%～74%)；Ⅳ級，重度狹窄(75%～99%)；Ⅴ級，閉塞(100%)。

3.CMR檢查

采用飛利浦Achieva 3.0T TX 磁共振掃描儀(梯度場強80 mT/m,梯度切換率200 mT/m/ms)，磁共振兼容胸前心電門控技術。檢查流程：定位→心臟平掃→心臟電影→注射對比劑→心肌灌注掃描→注射對比劑→磁共振延遲增強(late gadolinium enhancement，LGE)掃描。注射器為磁共振兼容的雙筒高壓注射器，對比劑為釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)。掃描序列及參數：快速梯度回波序列(fastcard gradient echo train，FGREET)完成長軸位四腔心和二腔心掃描及左心室短軸位(心底層面不含流出道、乳頭肌層面和心尖層面)掃描；定位掃描采用真實穩態進動快速成像(true fast imaging with steady state precession，True FISP)序列(TR 400 ms，TE 1.08 ms，層厚6 mm，視野311 mm×340 mm)；電影序列(TR 39.76 ms，TE 1.22 ms，層厚8 mm，視野276 mm×340 mm)進行動態電影屏氣掃描，一個心動周期采集25幀圖像。心肌首過灌注的對比劑劑量為0.1 mmol/kg，流率為5 mL/s。心肌灌注完成后，以流率2 mL/s、劑量0.1 mmol/kg進行對比劑追加注射，對比劑注射完后，給予等量0.9%生理鹽水，8～15 min開始延遲掃描。

4.心肌首過灌注曲線繪制及分析

通過飛利浦公司的 EWS工作站自帶的心臟后處理軟件對左室基底部、中間部、心尖部的16個節段(17節段除外)進行后處理分析，繪制各節段的時間-信號強度曲線。各節段灌注曲線特點為灌注正常、灌注減低和灌注缺損。灌注正常的心肌節段有明顯波峰、節段峰值信號強度大于對應層面血池信號強度的40%；灌注減低的心肌信號強度波峰低于灌注正常的心肌節段、節段峰值信號強度在對應層面血池信號強度的25%～40%間；灌注缺損的心肌信號強度波峰低于灌注減低的心肌節段、節段峰值信號強度小于血池信號強度的25%。

根據美國心臟學會(AHA)描述的左心室短軸位與冠狀動脈血管分布的對應關系，將左心室劃分為17個節段：節段1～6為基底層面(Basal)；節段7～12為中間層面(Mid)；節段13～16為心尖層面(Apical)；節段17為心尖段(Apex)。心肌梗死透壁程度分級及評分：正常：0級，記0分；Ⅰ級：0<透壁程度≤25%，記1分；Ⅱ級：25%<透壁程度≤50%，記2分；Ⅲ級：50%<透壁程度≤75%，記3分；Ⅳ級：75%<透壁程度≤100%，記4分。

5.統計學分析

應用SPSS 17.0統計學分析軟件。計數資料以率或百分比表示，計量數據符合正態分布采用均數±標準差表示。方差齊性時，兩組間比較采用成組t檢驗，多組間比較先采用單因素方差分析，如存在差異再采用LSD-t檢驗進行兩組間比較；方差不齊時采用秩和檢驗。率或構成比的比較用χ2檢驗。等級資料與等級資料之間的相關性采用Kendall等級相關分析。P<0.05為差異有統計學意義。

1.心肌梗死節段

21例MINOCA患者的357個左室心肌節段中，5個節段異常強化位于心肌肌壁間，排除MINOCA的可能，最終認定84個發生心肌梗死。61.9%(52/84)的心肌梗死發生在前壁、前間壁、下間壁。心尖段3個節段、心尖層面16個節段、中間層面34個節段、基底層面31個節段發生MINOCA，陽性率依次為14.29%(3/21)、19.05%(16/84)、26.98%(34/126)、24.60%(31/126)。

2.冠狀動脈狹窄程度與心梗節段的對應結果

Pearson χ2檢驗分析結果顯示，冠狀動脈輕度狹窄和無狹窄所對應的心肌梗死發生概率(31.67% vs 19.41%)存在統計學差異(χ2=6.652，P=0.01)。相對于無明顯狹窄冠狀動脈，輕度狹窄所支配的心肌發生MINOCA的概率更大(OR=1.924, 95%CI=1.165～3.177,P=0.012，表1)。

表1 冠狀動脈狹窄程度與梗死心肌節段的對應結果

3.心肌灌注結果及與心梗透壁程度對照

對21例MINOCA患者的336個心肌節段的首過灌注曲線進行分析：首過灌注正常心肌節段235個，異常心肌節段101個，其中灌注減低62個，灌注缺損39個。方差分析顯示，不同類型灌注曲線的相對峰值信號強度差異具有統計學意義(P<0.001，表2)；進一步行LSD-t檢驗進行兩兩比較顯示，兩兩組間的相對峰值信號強度差異均具有統計學意義(P均<0.01)，即不同灌注曲線的相對峰值信號強度排序為：灌注缺損<灌注減低<灌注正常。LGE心肌活性結果：心肌梗死節段數為81個(17節段未列入)，其中透壁程度為Ⅰ級41個節段(50.6%)、Ⅱ級21個節段(25.9%)、Ⅲ級10個節段(12.3%)、Ⅳ級9個節段(11.2%，圖1～3)。心肌灌注與心梗透壁程度的Kendall等級相關分析結果顯示，心肌首過灌注量越低，心肌梗死透壁程度越高(等級相關系數τb=-0.819，P=0.025，表3)。

表2 不同灌注曲線的相對峰值信號強度比較

表3 心肌灌注結果和心梗透壁程度對照 (個)

討 論

臨床上擬診AMI的患者一般行CAG或冠狀動脈CTA檢查[2]，其目的是發現責任血管并進行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)，以減輕冠狀動脈狹窄程度，然而，約10% AMI患者的冠狀動脈未見明顯阻塞[3，4]。

冠狀動脈非阻塞性心肌梗死(MINOCA)的潛在病因多樣，其臨床特點、流行病學、診治方案及預后與冠狀動脈阻塞性心肌梗死均存在一定差異[5]。在歐洲心臟病協會(ESC)公布的文件中，MINOCA的病因包括：冠狀動脈痙攣、冠狀動脈斑塊破裂、冠狀動脈血栓形成、冠狀動脈夾層、Takotsubo心肌病、Ⅱ型急性心肌梗死等[1]。MINOCA的常見病因是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，斑塊內出血、斑塊潰瘍及侵蝕均參與其中。國外學者利用冠狀動脈血管內超聲(IVUS)檢查MINOCA患者的冠狀動脈發現，40%患者存在斑塊破裂或潰瘍，如果采用分辨率更高的光學相干斷層掃描技術(optical coherence tomography，OCT)，斑塊破裂或潰瘍的檢出率會更高，但目前這項技術尚未推廣應用[3,6,7]。

阻塞性心肌梗死(MI)多發生于左心室，約40%～50%發生于左心室前壁、心尖部及室間隔前2/3；約30%～40%發生于左心室后壁、室間隔后1/3及右心室大部；約15%～20%見于左室側壁[8]。本組MINOCA患者的LGE心肌活性結果顯示，MINOCA患者的MI多位于左室間壁、側壁，與阻塞性MI的多發位置無顯著差異。本研究結果亦顯示，冠狀動脈輕度狹窄和冠狀動脈無狹窄所對應的MI發生概率(31.67% vs 19.41%)具有統計學差異(χ2=6.652，P=0.01)。相對于無明顯狹窄冠狀動脈，輕度狹窄所支配的心肌發生MINOCA的概率更大。既往有關MINOCA的病因機制研究發現，斑塊破裂或潰瘍的冠狀動脈分支在CAG時會顯示輕度狹窄[6]，結合本研究結果，更說明冠狀動脈斑塊破裂、潰瘍或血栓自溶可能是MINOCA的主要原因[9]。

本研究結果顯示，MINOCA患者心肌梗死透壁程度以Ⅰ級為主，即多為心內膜下心肌梗死。Reynolds等[6]的研究亦發現，MINOCA多表現為心內膜下心肌梗死或透壁心梗，以心內膜下心肌梗死更多見，其原因可能是：冠狀動脈痙攣、斑塊破裂或血栓自溶等具有瞬時性，待這些因素解除后冠狀動脈又恢復血供或側支循環供血，使心肌缺血面積不會繼續擴大。本組MINOCA患者的心肌首過灌注異常節段數多于心肌梗死節段數，即心肌灌注異常范圍大于心肌梗死范圍，其原因是心肌各節段的信號強度取決于首過灌注量，而后者與該節段心肌的微循環狀態密切相關，MI發生后，除梗死核心區微循環障礙外，周圍區也可能存在局部微循環異常，所以灌注異常區不僅包括梗死核心區，還包括周邊的梗死危險區。在LGE掃描上，梗死核心區表現為明顯高信號，但灌注異常節段沒有出現高信號，說明梗死危險區雖然心肌存活但存在微循環障礙，提示心肌首過灌注與LGE掃描不僅能評估心肌活性，還能發現存在微循環障礙的心肌節段，對于臨床評估MINOCA的預后具有重要意義。

本研究的心肌灌注與心梗透壁程度的Kendall等級相關分析結果顯示，心肌首過灌注量越低，心肌梗死透壁程度越高(等級相關系數τb=-0.819，P=0.025)，表明心肌梗死透壁程度與心肌首過灌注量密切相關。心肌首過灌注缺損節段常提示MI的發生，隨著心肌梗死透壁程度的增加，相應節段微循環障礙越嚴重，能到達的血流越少，首過灌注量越少，心肌細胞缺血缺氧越嚴重。當透壁程度>50%時，梗死區的微循環遭受嚴重破壞，血流能達到的可能性較小，故在心肌首過灌注圖像上表現為灌注缺損區。