回饋教學(xué)法應(yīng)用于老年腦膠質(zhì)瘤術(shù)后肢體功能障礙患者的效果

周劉蕾 顧宇丹 龔佩佩

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 南通 226001)

腦膠質(zhì)瘤是神經(jīng)科常見的一種腫瘤疾病，腫瘤組織浸潤性破壞腦組織，若其處于腦功能區(qū)則僅實(shí)施部分切除，以避免加重患者腦功能障礙〔1〕。腦功能區(qū)指的是與視覺、聽覺、運(yùn)動(dòng)、語言等功能相關(guān)的大腦皮質(zhì)及皮下通路〔2〕。腦膠質(zhì)瘤患者由于個(gè)體間存在不同，且隨著病情的進(jìn)展，使術(shù)中很難對(duì)腦功能區(qū)精準(zhǔn)判定，因此術(shù)后大部分患者會(huì)存在肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙〔3,4〕。術(shù)后早期給予患者運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，尤其是老年患者，促進(jìn)其功能恢復(fù)，對(duì)提高生活質(zhì)量具有重要意義〔5〕。回饋教學(xué)法是實(shí)施健康宣教后，囑咐患者用自己語言表述出對(duì)宣教內(nèi)容的理解，教育者再根據(jù)其表述內(nèi)容實(shí)施反復(fù)指導(dǎo)以提升其理解力，促進(jìn)其完全掌握相關(guān)內(nèi)容〔6〕。本研究對(duì)老年腦膠質(zhì)瘤術(shù)后肢體功能障礙患者給予基于回饋教學(xué)法的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，對(duì)比常規(guī)功能訓(xùn)練指導(dǎo)效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年3月至2019年3月南通大學(xué)附屬醫(yī)院收治的老年腦膠質(zhì)瘤術(shù)后肢體功能障礙患者92例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各46例。對(duì)照組男24例，女22例；年齡為61～83歲，平均年齡(76.38±4.55)歲；文化水平：小學(xué)8例、初中17例、高中或中專15例、大專及以上6例；觀察組男25例，女21例；年齡為61～85歲，平均年齡(76.48±4.72)歲；文化水平：小學(xué)10例、初中15例、高中或中專14例、大專及以上7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；均通過影像學(xué)檢查結(jié)合臨床診斷確診為腦膠質(zhì)瘤；術(shù)后存在肢體功能障礙；意識(shí)清晰；患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情不穩(wěn)定；存在語言交流障礙或認(rèn)知功能障礙；合并嚴(yán)重腦出血、腦水腫；存在嚴(yán)重心、肝、腎、肺等臟器功能不全；拒絕配合本研究。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)功能訓(xùn)練指導(dǎo)，干預(yù)人員在患者術(shù)后各生命體征穩(wěn)定后，于病床旁用口述的方式指導(dǎo)其進(jìn)行肢體功能鍛煉指導(dǎo)，并進(jìn)行親身肢體示范。指導(dǎo)內(nèi)容包括患肢被動(dòng)鍛煉、體位改變、坐位平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等。然后囑咐患者進(jìn)行自我功能鍛煉。

1.2.2觀察組 實(shí)施基于回饋教學(xué)法的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。(1)建立運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)小組。小組成員包括護(hù)士長、主管護(hù)師、責(zé)任護(hù)士、專科護(hù)士及康復(fù)訓(xùn)練師及專科醫(yī)師，其中護(hù)士長為小組組長，負(fù)責(zé)對(duì)小組成員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，并統(tǒng)一干預(yù)人員的指導(dǎo)用語；主管護(hù)師主要職責(zé)為對(duì)小組活動(dòng)內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督；責(zé)任護(hù)士的主要職責(zé)為實(shí)施具體康復(fù)功能鍛煉的治療；專科醫(yī)師及康復(fù)訓(xùn)練師的主要職責(zé)為功能鍛煉的指導(dǎo)顧問，并對(duì)干預(yù)質(zhì)量進(jìn)行審核和監(jiān)督。

(2)制作康復(fù)功能鍛煉視頻。視頻由運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)小組在康復(fù)訓(xùn)練師的指導(dǎo)下制作。自患者術(shù)后第1天開始播放，15 min/次，2次/d，分為上下午各1次，干預(yù)人員與患者面對(duì)面進(jìn)行訓(xùn)練具體演示和指導(dǎo)。內(nèi)容主要為：①肢體運(yùn)動(dòng)障礙基礎(chǔ)知識(shí)講解；②患肢保持良肢位方法；③患肢被動(dòng)鍛煉，主要為指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)鍛煉；④體位變換方法，主要為健、患側(cè)翻身、臥位-坐位轉(zhuǎn)變、床-輪椅間轉(zhuǎn)換、坐位平衡鍛煉、坐-站位鍛煉；⑤步行訓(xùn)練。在運(yùn)動(dòng)鍛煉過程中被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以患者自覺各關(guān)節(jié)無疼痛感為原則；體位轉(zhuǎn)變鍛煉時(shí)抑制異常姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者正確姿勢(shì)，并盡可能取側(cè)臥位，減少仰臥位；訓(xùn)練過程中遵循循序漸進(jìn)的原則。

(3)回饋教學(xué)法具體實(shí)施。①演示教學(xué)。干預(yù)人員向患者播放康復(fù)功能鍛煉視頻，并進(jìn)行面對(duì)面演示和指導(dǎo)，然后讓患者復(fù)述以下內(nèi)容：1.“請(qǐng)問為什么需要實(shí)施肢體康復(fù)功能鍛煉？”；2.“請(qǐng)問實(shí)施肢體康復(fù)功能鍛煉的內(nèi)容具體由哪些？”；3.“請(qǐng)您演示以下所學(xué)習(xí)的肢體康復(fù)功能鍛煉方法”；4.“請(qǐng)您說出肢體康復(fù)功能鍛煉中的相關(guān)注意事項(xiàng)”。干預(yù)人員根據(jù)患者回答內(nèi)容評(píng)估其對(duì)于肢體康復(fù)功能鍛煉相關(guān)內(nèi)容的掌握度。②糾正指導(dǎo)。干預(yù)人員向患者詢問其不理解的部分，并針對(duì)患者及其家屬的回答給予再次細(xì)致講解和演示，并讓患者復(fù)述講解內(nèi)容，同時(shí)做出動(dòng)作演示。干預(yù)人員對(duì)患者存在的不規(guī)范或錯(cuò)誤動(dòng)作給予及時(shí)糾正。③持續(xù)督導(dǎo)。干預(yù)人員每日評(píng)估患者對(duì)于肢體康復(fù)功能鍛煉的掌握程度，并在確認(rèn)其完全掌握所有內(nèi)容后，讓患者每日自行鍛煉，對(duì)未掌握鍛煉內(nèi)容及相關(guān)知識(shí)者重復(fù)進(jìn)行①、②項(xiàng)內(nèi)容，直至患者正確康復(fù)鍛煉為止。

1.3觀察指標(biāo) (1)四肢肌力水平：采用徒手肌力檢查(MMT)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組術(shù)后1 d、術(shù)后28 d四肢肌力水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，0級(jí)為1分，表明完全癱瘓；Ⅰ級(jí)為2分，表明肌肉輕度收縮；Ⅱ級(jí)為3分，表明肢體可在床上平行移動(dòng)；Ⅲ級(jí)為4分，表明肢體可自行抬起，離開床面；Ⅳ級(jí)為5分，表明肢體可進(jìn)行對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)；Ⅴ級(jí)為6分，表明肢體可完全正常活動(dòng)〔7〕。

(2)生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定量表(GQOL-74)對(duì)兩組術(shù)后1 d、術(shù)后28 d生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包含心理功能、軀體功能、角色功能、社會(huì)功能4個(gè)維度，每個(gè)維度0～100分，分?jǐn)?shù)越高則生活質(zhì)量越好〔8〕。

(3)日常生活能力：采用Barthel指數(shù)量表對(duì)兩組術(shù)后1 d、術(shù)后28 d日常生活能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包含洗澡、進(jìn)食、修飾、步行、穿衣、移動(dòng)、上下樓、如廁、控制小便、控制大便10個(gè)條目，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高則日常生活能力越強(qiáng)〔9〕。

(4)滿意度：采用自制滿意度調(diào)查問卷對(duì)兩組術(shù)后28 d肢體功能訓(xùn)練滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，共包含14項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容1～5分，1分為非常不滿意，2分為不滿意，3分為一般，4分為滿意，5分為非常滿意。該問卷Cronbach α系數(shù)為0.835，信效度良好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1四肢肌力 觀察組術(shù)后1 d四肢肌力水平及術(shù)后28 d左上肢、右上肢肌力與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后28 d左下肢、右下肢肌力評(píng)分顯著大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后四肢肌力水平及生活質(zhì)量評(píng)分比較分，n=46)

2.2生活質(zhì)量 觀察組術(shù)后28 d心理功能、軀體功能、角色功能、社會(huì)功能及生活質(zhì)量總分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3日常生活能力 觀察組術(shù)后28 d的Barthel指數(shù)評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組日常生活能力評(píng)分比較分，n=46)

2.4滿意度 觀察組術(shù)后28 d訓(xùn)練滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔(4.52±0.35)分 vs (3.75±0.46)分；t=9.035，P=0.000〕。

3 討 論

3.1基于回饋教學(xué)法的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)可促進(jìn)患者肢體恢復(fù) 本研究結(jié)果表明對(duì)老年腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者實(shí)施基于回饋教學(xué)法的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)可有效改善其肢體功能恢復(fù)。分析原因主要為，常規(guī)健康指導(dǎo)主要是以干預(yù)人員為主對(duì)患者進(jìn)行單向信息傳遞，患者是否真正掌握信息及知識(shí)并沒有給予有效評(píng)估，干預(yù)人員與患者間互動(dòng)較差，且患者在接受新知識(shí)宣教時(shí)會(huì)同時(shí)遺忘已學(xué)習(xí)的健康教育知識(shí)，因此在進(jìn)行肢體功能鍛煉時(shí)效果較差〔10,11〕。而回饋教學(xué)法是通過視頻的方式，確保宣教內(nèi)容的正確性，并進(jìn)行演示和提問，將肢體康復(fù)鍛煉的內(nèi)容生動(dòng)表現(xiàn)，不僅可確保患者鍛煉動(dòng)作準(zhǔn)確，并可提升其對(duì)于康復(fù)鍛煉相關(guān)知識(shí)點(diǎn)及技巧的理解和掌握，提升其鍛煉的依從性，將被動(dòng)鍛煉轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)鍛煉，促進(jìn)肢體恢復(fù)更佳〔12〕。而觀察組下肢肌力恢復(fù)狀況相比于上肢更好的原因主要為，上肢神經(jīng)在腦的投影相比于下肢更多，且上肢神經(jīng)高級(jí)、精細(xì)，因此術(shù)后恢復(fù)較下肢更難〔13〕。

3.2基于回饋教學(xué)法的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)可改善患者生活質(zhì)量及日常生活能力 本研究結(jié)果表明對(duì)老年腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者實(shí)施基于回饋教學(xué)法的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)可有效提升其生活質(zhì)量，提高日常生活能力。分析原因主要為，腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后通常存在肢體功能障礙，對(duì)其日常生活能力及生活質(zhì)量均造成顯著影響〔14,15〕。而通過早期功能鍛煉可促使患者大腦休眠狀態(tài)的突觸活化，進(jìn)而使大腦功能重組，幫助避免肢體痙攣?zhàn)藙?shì)產(chǎn)生，降低患者肢體傷殘程度。而通過回饋教學(xué)法對(duì)患者進(jìn)行肢體功能康復(fù)鍛煉，可使其在不斷修正中逐漸完全掌握鍛煉方法，并實(shí)施康復(fù)鍛煉，其自身肌力水平不斷提升后，可有效增加肢體活動(dòng)度，日常生活能力得到明顯提升，生活質(zhì)量也得到顯著改善〔16〕。

3.3基于回饋教學(xué)法的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)可提高患者康復(fù)訓(xùn)練滿意度 本研究表明老年腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者實(shí)施基于回饋教學(xué)法的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的訓(xùn)練滿意度更高。分析原因主要為，回饋教學(xué)法作為新型教學(xué)方式，其通過讓患者表述所學(xué)相關(guān)知識(shí)，并反復(fù)教授，糾正其錯(cuò)誤點(diǎn)，從而讓患者認(rèn)識(shí)到所學(xué)不足之處，使患者能夠正確進(jìn)行肢體功能康復(fù)鍛煉〔17〕。且干預(yù)人員通過制作視頻，使各康復(fù)知識(shí)點(diǎn)圖文并茂地展示給患者，使其更易掌握訓(xùn)練的知識(shí)要點(diǎn)，提升理解度。在干預(yù)人員對(duì)患者進(jìn)行每日評(píng)估及護(hù)患雙方有效反饋的同時(shí)，也顯著促進(jìn)了護(hù)患交流，改善相互關(guān)系，最終有效提高康復(fù)訓(xùn)練的滿意度〔18〕。

綜上所述，回饋教學(xué)法應(yīng)用于老年腦膠質(zhì)瘤術(shù)后肢體功能障礙患者可顯著改善四肢肌力水平，提高生活質(zhì)量及日常生活能力，提升訓(xùn)練滿意度。