早期免疫強化腸內-腸外聯合營養對老年進展期胃癌患者術后恢復的影響

周典偉 余剛

(咸寧市中心醫院 湖北科技學院附屬第一醫院，湖北 咸寧 437100)

胃癌是臨床上常見的一種消化道惡性腫瘤，在老年患者中，確診時多以進展期為主〔1〕。目前，手術治療是比較可靠的一種方法，隨著超聲、微創技術的不斷發展，腹腔鏡根治術得到了廣泛應用。鑒于老年人群的特殊性及老年醫學綜合評估的要求，建議在圍術期加強營養護理，同時更需要關注術后免疫狀態的恢復。腸內-腸外聯合營養是近年來臨床上最常用的消化道惡性腫瘤圍術期營養支持方式〔2〕，既綜合了兩種營養方式的優點，又避免了全腸外營養造成消化道黏膜損傷及并發癥的風險，同時增加了腸道對腸內營養的耐受性。但是傳統觀點認為，老年患者術后易發生胃腸道麻痹，不宜早期進行腸內營養〔3〕。老年患者自身免疫功能低下，在常規營養支持的基礎上，加用谷氨酰胺等免疫增強劑，更有利于免疫功能的恢復〔4〕。本研究觀察免疫強化腸內-腸外聯合營養方式對老年進展期胃癌患者術后腸道功能、免疫狀態及預后的影響，為快速康復醫學的臨床應用提供循證醫學證據支持。

1 材料與方法

1.1一般資料 2017年7月至2018年7月在咸寧市中心醫院擬行腹腔鏡根治術治療的老年進展期胃癌患者100例，術前經胃鏡及病理檢查被確診。本研究通過本院倫理委員會的審核，所有患者簽署研究知情同意書，自愿配合研究。將患者隨機分為腸外營養組(TPN組)、早期常規腸內營養組(TEN組)、常規腸內-腸外聯合營養組(EPN組)、免疫強化腸內營養組(GEN組)、免疫強化腸內-腸外聯合營養組(GEPN組)，各20例。TPN組男12例，女8例，年齡61～81〔平均(65.6±4.1)〕歲；TEN組男13例，女7例，年齡60～87〔平均(66.9±3.9)〕歲；GEN組男11例，女9例，年齡60～82〔平均(65.1±4.3)〕歲；EPN組男10例，女10例，年齡60～84〔平均(66.8±3.7)〕歲；GEPN組男12例，女8例，年齡60～84〔平均(66.7±4.0)〕歲。納入標準：①術前未接受靶向治療、化療、放療、免疫療法及中藥治療等任何治療方式；②術前影像學評估為可切除胃癌，無遠處轉移；③無心、腦、肺、肝、腎等重要臟器功能損傷，無糖尿病、甲狀腺功能亢進等代謝性疾病〔2〕。排除標準：①術前嚴重肥胖〔體重指數(BMI)>30 kg/m2〕、營養不良(BMI<15 kg/m2)或腸道功能紊亂者；②存在腸梗阻、腸穿孔和腸壞死等腸內營養禁忌證〔3〕。三組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法 TPN組：在患者接受手術后12～24 h內，由手術前穿刺的頸內靜脈或鎖骨下靜脈給予普通制劑的營養治療，TPN在經過24 h后使用，三合一營養液(卡文，華瑞制藥)1 920 ml，或根據患者的標準體重計算熱卡，由靜脈配液室配置。

TEN組：通過手術預留的腸內營養支持通道(鼻空腸管、鼻胃管、空腸造瘺管)給予完全腸內營養治療。術后第1天經營養輸液泵注入生理鹽水500 ml加腸內營養混懸液(能全力，華瑞制藥)500 ml；術后第2～3天增加至全量〔即按理想體重補給104.6 J/(kg·d)，能全力1 200～1 500 ml〕，滴數50～60 ml/h，經輸液泵24 h勻速給予。

GEN組：方法同TEN組，不同的是在腸內營養液中加入谷氨酰胺12.5 g/L和精氨酸9.0 g/L。

EPN組：術后第1天通過手術預留的腸內營養支持通道(鼻空腸管、鼻胃管、空腸造瘺管)經輸液泵注入生理鹽水500 ml，滴數20～30 ml/h；術后第2天予以生理鹽水500 ml加能全力500 ml；第3～4天根據患者的耐受情況逐步增加能全力量，熱卡不足部分由腸外營養供給。

GEPN組：方法同EPN組，不同的是在腸內營養液中加入谷氨酰胺12.5 g/L和精氨酸9.0 g/L。

1.3觀察指標 比較各組術前3 d、術后2 d及術后7 d前蛋白(PA)、血清白蛋白(ALB)、轉鐵蛋白(TEN)、肝腎功能、BMI、T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+，觀察比較各組術后感染發生率(包括切口、肺部、腹腔感染)和吻合口瘺發生率、肛門排氣時間、體重損失、術后在院康復時間及營養費用等。

1.4統計學分析 采用SPSS18.0軟件進行單因素方差分析、LSD-t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1各組營養指標比較 術前3 d，各組TEN、ALB、PA水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后2 d，各組TEN、ALB、PA較術前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，但是各組之間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后7 d，各組TEN、ALB、PA水平較術后2 d時均有明顯上升，差異有統計學意義(P<0.05)，且GEN組、EPN組、GEPN組TEN、ALB、PA水平較術前3 d時比較也有所上升，差異有統計學意義(P<0.05)。術后7 d時EPN組、GEPN組TEN、ALB、PA水平明顯高于TPN組，差異有統計學意義(P<0.05)；且GEPN組TEN、ALB水平明顯高于TPN組、GEN組和EPN組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組術前3 d、術后2 d及術后7 d營養指標比較

與同組術前3 d比較：1)P<0.05；與同組術后2 d比較：2)P<0.05；與TPN組術后7 d比較：3)P<0.05；與GEPN組術后7 d比較：4)P<0.05

2.2各組細胞免疫學指標比較 術前3 d，各組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比例比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后2 d，各組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比例較術前明顯降低，而CD8+比例較術前明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)，但是各組之間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后7 d，各組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比例較術后2 d時均明顯上升，而CD8+比例明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，且GEN組、GEPN組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比例較術前3 d時比較明顯上升，CD8+比例同樣明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。術后7 d，GEN組、GEPN組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比例明顯高于TPN組和TEN組，CD8+比例明顯低于TPN組和TEN組，差異有統計學意義(P<0.05)；且GEPN組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比例與EPN組差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組術前3 d、術后2 d及術后7 d的營養指標比較

與同組術前3 d比較：1)P<0.05；與同組術后2 d比較：2)P<0.05；與TPN組比較：3)P<0.05；與TEN組比較：4)P<0.05；與EPN組比較：5)P<0.05

2.3各組術后肛門排氣時間、在院康復時間及營養費用比較 TEN組、GEN組肛門排氣時間、術后在院康復時間均明顯短于TPN組，且營養費用明顯少于TPN組，GEN組營養費用明顯高于TEN組，差異有統計學意義(P<0.05)。EPN和GEPN組肛門排氣時間、術后在院康復時間均明顯短于TPN組、TEN組和GEN組患者，差異有統計學意義(P<0.05)；但是兩組之間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；EPN組組營養費用明顯高于TEN組和GEN組，GEPN組營養費用明顯高于TPN組、TEN組和GEN組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 各組術后肛門排氣時間、在院康復時間及營養費用比較

與TPN組比較：1)P<0.05；與TEN組比較：2)P<0.05；與GEN組比較：3)P<0.05

2.4各組并發癥比較 各組均未發生死亡、吻合口瘺等嚴重并發癥。

3 討 論

病變深度超過了黏膜下層的胃癌被稱為進展期胃癌，其不但對患者的營養狀況造成嚴重影響，還對患者的免疫狀況造成嚴重影響〔5〕；而且大多數患者由于受到手術創傷，和術后飲食限制，導致其在手術后出現營養不良和免疫力低下的情況。尤其是對于老年患者，隨著年齡的增長，本身消化功能和免疫功能就低于中青年人群，再加上腫瘤的消耗及營養攝取不足，老年胃癌患者普遍存在營養缺乏狀態〔6〕，而解決患者營養不良和免疫力低下最為有效的方式就是營養支持治療。

近些年，快速康復醫學的提出和實施，對于改善腫瘤患者的預后和生活治療具有重要的臨床意義〔7〕。無論是老年醫學還是快速康復醫學都建議對于老年腫瘤患者術后早期適當補充營養，有助于提高患者營養不良和免疫狀態低下狀況〔8〕。營養支持主要包括腸外營養、腸內營養和腸內-腸外聯合營養〔9〕。而由于消化道惡性腫瘤患者在手術后會出現不同程度的胃腸道功能異常，尤其是老年患者術后可能會出現短暫的消化道麻痹〔10〕，因此傳統觀點認為，胃癌患者術后首選腸外營養，待排氣后再給予腸內營養〔11〕。但是全腸外營養并不利于腸道蠕動功能恢復〔12〕。在本研究中，所選取的患者在術前與術后重要的臟器功能均正常，這也有效避免了器官功能不全對蛋白質合成的影響，但是從結果可以看出，對于TPN組患者，雖然營養指標和免疫指標的恢復與TEN組患者幾乎一致，差異無統計學意義，但是肛門排氣時間、術后在院康復時間均長于TEN組患者，說明全腸外營養雖然對患者營養和免疫功能恢復起到了一定的積極作用，但是由于不符合機體的生理條件，對于腸道蠕動功能的恢復作用并不明顯。而相較于全腸外營養，腸內營養更加符合人體正常代謝途徑。如果條件允許，建議臨床盡早開展腸內營養〔13〕。另外，考慮到老年患者腸道功能本身較弱，單純給予腸內營養，雖然很好保護腸道黏膜屏障功能，但是圍術期患者對于營養的吸收尚不能完全滿足機體的需要。本研究結果顯示，TEN組和GEN組患者術后7 d時的營養指標與TPN組比較并無明顯差異。因此，研究人員們提出了全營養支持，首選腸內-腸外聯合應用的方式。

腸內-腸外聯合營養綜合了腸內營養和腸外營養兩種方式的優勢，通過平衡兩者的熱量供給，盡量實現安全、有效地營養支持，既避免了全腸外營養引起的腸道黏膜損傷，又增加了患者對腸內營養的耐受性〔14〕。本研究中，EPN組營養狀態改善明顯優于TPN組，但是由于納入的病例人數偏少，并未發現EPN組和TPN組營養指標和免疫學指標的差異。但是EPN組術后肛門排氣時間、術后在院康復時間確實短于TPN組和TEN組。

除此以外，圍術期營養支持不僅是改善患者的營養狀態，更是為了恢復免疫功能〔15〕。腸道是機體最大的免疫器官，腫瘤患者由于已經發生代謝功能紊亂，而抗腫瘤治療又會進一步損傷機體的免疫功能，本研究結果顯示術后機體免疫功能低于術前，這與手術創傷造成的應激反應及術后營養狀態低下有關。因此臨床上逐漸提出免疫強化營養的概念。免疫營養支持是給患者輸注含有谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸等營養底物的腸內營養劑，使其在患者機體的免疫系統中發揮重要的作用。本研究結果說明相較于全腸外營養、常規或免疫強化腸內營養及常規腸內-腸外聯合營養對老年胃癌患者術后營養不良和免疫狀態低下的改善作用更為明顯，進一步證明了GEPN營養方案的可行性。但是不可否認的是，聯合營養方式的費用更高，可能會一定程度上增加患者的經濟負擔。但聯合營養方案并不會增加死亡、吻合口瘺等嚴重并發癥的發生，進一步證明了腸內-腸外聯合營養方案的安全性。