淺談城鄉居民基本醫療保險制度

婁靜嘉 徐衛東

(西安石油大學 陜西 西安 710300)

一、緒論

自改革開放以來，我國醫療保障制度開始進行改革，以期建立覆蓋全民的醫療保障體系。而當下的城鄉居民醫療保險制度，是全民基本醫療保險中的重要支柱，涉及大部分民眾的醫療保障問題。該制度對促進城鄉經濟社會協調發展、全面建成小康社會具有重要意義。但是制度的實行需要結合各地的實際情況，在此基礎上不斷進行調整、完善并加以創新，這樣才能夠讓城鄉居民基本醫療保險制度在全國范圍內有效建立，服務于廣大人民群眾。

二、城鄉居民基本醫療保險制度的現狀

國務院于2016年年初發布了將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度合并成為城鄉居民基本醫療保險的一項《意見》，即《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，其覆蓋的范圍為除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。

這是推進中國醫療與藥品衛生體制改革、實現城鄉居民基本醫療保險權益公平享有、促進社會公平正義和諧、增進人民福祉的重大舉措，對于推動城鄉經濟社會協調發展、全面建成小康社會具有十分重要的意義。同時為了做好制度整合工作組織實施，確保平穩順利推進。各地各有關部門精心策劃，周密安排，抓緊落實。各省(區、市)也盡快做出了規劃和部署，各統籌地區也出臺了具體實施方案，各地的人力資源和社會保障部、衛生與計劃生育局、財政部門、保險監督管理委員會、發展改革局和醫藥衛生改革局等部門也完善相關政策措施，加強制度的整合性，做好監督管理和跟蹤評估，不斷進行調整，確保工作平穩推進。

截止2019年，全國23個省，5個少數民族自治區以及4個直轄市均已實現了對城鄉居民基本醫保制度的整合?？偟膩碚f，各地一般按照“先歸口、后整合”的路徑，理順行政管理體制；按照“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”統一政策，采取“一制多檔、籌資與待遇相銜接”的方式逐步過渡，建立起統一城鄉的居民基本醫療保險制度；整合經辦管理資源，實行一體化經辦服務；通過完善醫保信息管理系統，提升信息化管理水平；妥善處理特殊問題，做好制度銜接和實現平穩過渡。

(一)制度更加公平合理

城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度“并軌”后，醫保目錄的范圍擴大了，加大了對重特大疾病救助力度，一些以前由病人全部自費的臨床必需的醫療服務項目調整為醫?；饒箐N，還提高了住院報銷的比例。同時，各統籌地區基于當地實際情況，適當調整個人繳費標準，完善居民醫保個人繳費與政府補助相結合的籌資方式。對于符合建檔立卡貧困人口條件的參保人,自建立扶貧臺賬之日起享受醫保扶貧政策。采用貧困人口醫療保障“一站式”即時結算服務平臺,及時結算。

(二)管理服務更加規范

各省市全面實施全民參保計劃，推動市地范圍內基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。同時全面落實《全國醫療保障經辦政務服務事項清單》，完善了經辦管理服務流程，辦事程序更加簡化，優化了窗口服務，大力推進網上辦理，方便了各類人群進行業務辦理。此外，建成國家醫保信息平臺基礎信息管理子系統，也避免了重復參保、重復補貼、重復建設等問題的出現。

(三)醫療資源利用更加有效

通過整合，將原城鎮居民醫療保險和新農合定點醫療機構納入城鄉居民醫療保險定點管理范圍。如此一來可供參保人看病就醫的醫療機構數量顯著增加，選擇面更加廣泛，可以使參保人享受到和城鎮居民相同級別的診療服務，更加便捷地享受基本醫療保障待遇，也使醫療資源能夠有效利用。

三、當前城鄉醫療保險制度落實面臨的問題

(一)自愿投保使得城鄉醫療保險不能全面覆蓋目標人群

由于城鄉居民醫療保險制度參保的對象是非職工人員,即職工以外的人員,包括農民工、靈活就業人員等，且參保形式為自愿投保。該類居民對于醫保的思想認識層次有所不同，有些居民風險意識不強，對基本醫療保險制度給自身帶來的利益認識不夠充分。認為患病的幾率少之又少，醫療保險可有可無，覺得醫療保險純屬白交錢：“小病報不了，大病不能報”，認為報銷過程復雜且繁瑣。從而會使得參保率低，并不能全面覆蓋目標人群。

(二)醫療保險制度宣傳工作力度需加強

雖然我國的醫保制度已實施多年，大部分群眾對于醫保的概念有一定了解，但是對于醫保起到的作用，以及不參保所帶來的風險仍認識不足，對于政府所頒布了的新政了解不夠。居民對醫保新政和不參保帶來的風險認識不足的原因主要是醫保宣傳工作不到位，部分地區的人力資源和社會保障官網上信息更新緩慢，有些地區官網甚至有5-6年未進行政策更新，醫保運行數據公開程度也不高，數據難以獲取。除此之外，在農村地區的醫保宣傳點也較少，在農村地區的宣傳普及度不高，農村居民由于遠離城市，交通相比于城市較差，信息流通的速度慢，更需要加強宣傳。

(三)城鄉繳費標準統一忽略了城鄉收入的差異性

在全國各地城鄉居民醫保一體化進程中，部分地區采取統一的城鄉繳費標準，城鎮與農村居民均繳納相同的費用。從全國范圍來看，城鄉之間收入差距較大，部分地區可能城鄉之間的差距更大，對于城鄉收入差距過大地區，若實行統一的繳費標準，一方面對于經濟條件較差的農村居民來說，有可能加重其在醫療保健方面的經濟負擔，再加上城鄉居民醫保不進行強制性繳費，這樣有可能會影響農村居民的參保積極性，導致部分居民平時不參保，有病才參?，F象的發生；另一方面，對于城市居民或者是農村地區經濟條件較好想要享受更高水平上的醫療保健服務的居民來說，統一的繳費標準意味著統一的醫保待遇，可能無法滿足其對醫療保健的需求。

(四)統籌層次較低且保障水平不高

現階段醫療保險統籌層次較低，參保居民異地就醫但未正常轉診時，醫保報銷不能得到及時結算，需要個人提前墊付，且報銷比例會低于正常轉診情況下的報銷比例。另外，統籌層次低使得城鄉居民在跨統籌區參保時，由于系統對接和數據轉移等方面的問題也會存在轉移接續不暢通的困難。最后，醫療保險服務標準和封頂線的設置，使許多醫療費用支出不達線或超過封頂線的醫療費用支出均需投保人自行支付，對投保人來說，經濟壓力的增加使社會醫療保險費用統籌更加困難。因此保障水平不高。

(五)兩項制度仍未實現真正并軌

由于歷史的原因，城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療兩項制度仍未實現并軌，城鄉二元結構的客觀存在，城鄉戶籍壁壘長期存在，致使政府在制訂城鄉醫保政策時也“借鑒”、“參照”了這一思路。比如，中國全國新農合由衛生部負責，而城鎮居民醫保則由社會保障部負責，而基層政府這兩種制度的監管更是各有不同，表明城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療兩項制度仍在單軌運行。全面改革開放后，按照以戶籍歸屬(城市或農村)為標準劃分居民收入、確定繳費標準這是一種非常不明智的“措施”，也違背了社會保障的公平性原則。

四、城鄉居民醫療保險制度發展的對策建議

(一)完善制度增加保險覆蓋率

居民自愿投保這一形式，使人們對于投保產生了“逆向選擇”，導致有些符合參保條件、有參保意愿投保的人等無法全部參保、終身參保。最終導致參與城鄉居民基本醫療保險的人數減少，覆蓋范圍變小?；谏鲜霈F象，相關部門可以頒布強制性政策文件，要求人們集體參保。

(二)加大宣傳力度提高人們參保意識

對城鄉居民普及醫療保險知識，讓人意識到醫療保險政策是惠民政策。加強政策宣傳力度，要做到讓每家每戶中的每個人都能了解到醫療保險的每一條。同時加強對醫療保險具體政策的解讀，讓人們徹底了解城鄉居民基本醫療保險制度。此外，可以利用大眾傳媒，以廣播、新聞、網絡的形式進行宣傳，也可定期開展知識講座、繪制宣傳海報、布置街道宣傳欄等。

(三)針對參保人群設置不同的繳費層次

由于每個家庭和個人的情況均有所不同，可以根據考察居民的生活情況，設定不同的醫療保險繳納費用的水平：對于一些情況困難的、有低保的家庭，可以實行一些優惠的政策，鼓勵其參保；對于一些無法繳納醫療保險的居民，實行扶持政策，以此來減輕部分居民的經濟壓力。借助政府的幫助，應該實現醫療保險的廣泛覆蓋。能夠讓每一位居民的生活都能夠得到真正的保障，從而也促進醫療事業的進一步發展。

(四)努力提高統籌層次與保障水平

鼓勵有條件的省市逐漸摸索建立省級統籌方案，進行分級管理和責任分擔，對基金實行統籌調劑和預算考核，加快各省市基金統收統支進程，為城鄉居民醫療保險的全國性統籌奠定基礎。統籌層次越高，醫療保險能為統籌區域內的居民在更大范圍內就醫提供診療便利，基金池也越大，化解社會醫療風險的能力越強。

(五)對城鄉居民基本醫療保險進行嚴格有效的監督

城鄉居民基本醫療保險運行的過程中，政府應進行嚴格有效的監督，使整個保險計劃能夠規范地運行，加強對相關部門的監管，防止出現腐敗現象。腐敗會嚴重影響人們對制度的信心和信任，使人們不再信任經辦機構，不愿意參保。一旦出現信任危機，要想在重新建立類似的保險制度將非常困難?？梢栽卺t院建立一套基本醫療費用查詢體系，讓參保人明確每一步流程，以及其當前業務所處的步驟，使得醫保程序公開透明，從根本加強基本醫療保障。因此，政府應該做好監督工作，使整個保險計劃能有效地運行。

五、結論

城鄉居民醫療保險制度整合是完善醫療保障制度的一項重要內容，也是必不可少的發展階段。由于目前城鄉居民基本醫療保險制度發展時間較短、各地區之間經濟和醫療水平也存在著較多的差異，城鄉居民基本醫療保險制度實行的過程中也有著一些問題，相信通過多方的努力，出現的問題將會得到妥善的處理，從而進一步推動城鄉醫療保障統籌工作的發展，盡快為城鄉居民提供更高水平、更便捷的醫療保障。