兒童重癥肺炎支原體肺炎的CT表現與預后的相關性

李婭，王倩，袁剛，駱孟，周瑩

肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)是兒童社區獲得性肺炎最常見的表現形式之一，近年來MPP的重癥病例呈逐漸增多的趨勢，除呼吸系統病變，部分患兒還會繼發肝炎、腦膜炎、心肌炎等多臟器損傷，嚴重者甚至危及生命[1,2]。準確評估重癥MPP預后對提高患兒治愈率有重要意義。MPP的影像學表現呈多樣性特點，常見表現包括肺部浸潤、肺不張、淋巴結腫大和胸腔積液等，其中以肺實質浸潤為主[3,4]。目前，國內外有關兒童重癥MPP的胸部CT表現與預后的相關性報道較少，本文回顧性分析40例重癥MPP患兒的CT征象，并探討其與臨床預后的相關性。

材料與方法

1.一般資料

選取2017年9月-2018年11月我院兒內科收治的40例重癥MPP患兒為研究對象，其中男20例，女20例，年齡11月～11歲，平均(5.95±2.28)歲。

2.納入、排除標準

納入標準：經臨床化驗室檢查(酶聯法檢測單份血清MP-IgM>1:160)確診為支原體感染的患兒伴以下任一情況，即可診斷為重癥MPP[5]：①明顯氣促或心動過速(患兒年齡<2月，呼吸頻率≥60次/min；患兒年齡2～12月，呼吸頻率≥50次/min；患兒年齡1～5歲，呼吸頻率≥40次/min；患兒年齡>5歲，呼吸頻率≥30次/min)，伴或不伴呼吸困難和紫紺等；②低氧血癥；③胸部影像學表現為多葉段受累或受累面積≥2/3肺；④出現胸腔積液、肺不張、肺壞死、肺膿腫等肺內并發癥。排除標準：圖像質量不能滿足診斷需求；臨床資料不全；無法配合檢查。

3.胸部CT檢查

40例患兒均于入院后2天內完成胸部CT平掃檢查。采用西門子Somatom Emotion 16螺旋CT掃描儀。所有患兒取仰臥位、頭先進掃描體位，掃描范圍從肺尖至肺底。對于無法配合掃描的患兒，于掃描前30 min口服或直腸灌腸10%水合氯醛，劑量為0.5 mL/kg，單次不超過10 mL，入睡后平靜呼吸狀態下進行掃描。掃描參數：管電壓80 kV，自動管電流調控，管電流上限為50 mAs，準直器寬度16×0.6 mm，重建層厚和間隔均為1 mm，矩陣512×512，視野350 mm×350 mm。

4.圖像分析

將原始數據傳輸至GE公司ADW 4.6后處理工作站。采用多平面重組(MPR)技術對圖像進行冠狀面和矢狀面重組。由2位從事胸部影像診斷的高級職稱醫師對CT圖像進行分析，意見不一致時通過協商達成一致意見，并記錄結果。主要觀察指標：病灶形態、分布、密度，累及肺葉，是否合并其他征象(如肺不張、胸腔積液、肺門或縱隔淋巴結腫大、病灶內部空洞形成等)。

5.預后的判斷標準

患兒體溫正常、咳嗽及氣喘癥狀緩解、肺部聽診濕啰音減少或消失、X線胸片提示肺部病灶有吸收或消失，符合以上1條及以上即認為治療有效，歸為預后良好組。若患兒體溫無明顯下降、咳嗽癥狀和肺部體征無變化或加重、X線胸片提示肺部病灶無吸收或加重、患兒需轉往上級醫院治療或最終死亡，即認為治療無效，歸為預后不良組。

6.統計學分析

采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析。計數資料以百分比表示。采用Fisher確切概率法比較預后良好組和預后不良組的影像表現。P<0.05認為差異具有統計學意義。

1.臨床預后

40例患兒采取正規治療后，預后良好者31例(31/40，占77.5%)，預后不良者9例(9/40，占22.5%)。預后不良患兒中，治療后病情無明顯改善者1例，病情加重者6例(轉上級醫院治療4例，進展為壞死性肺炎2例)，死亡2例。

2.40例重癥MPP患兒的CT表現

病灶分布情況：病變位于單肺者30例(30/40，占75%)，雙側肺同時受累者10例(10/40，占25%)。病變累及1個肺葉者20例(20/40，占50%)，包括右肺上葉4例，右肺中葉2例，右肺下葉4例，左肺上葉7例，左肺下葉3例；累及2個肺葉者12例(12/40，占30%)；累及3個肺葉者3例(3/40，占7.5%)；累及4個及以上肺葉者5例(5/40，占12.5%)。

CT表現：①磨玻璃樣密度影(GGO)19例(19/40，占47.5%)，其中16例GGO內部可見小斑片狀不規則形實變影；②片狀實變影22例(22/40，占55%)，表現為多葉段密度增高，邊緣模糊，鄰近葉間胸膜處邊界清晰，其中14例可見“支氣管充氣征”(圖1)；③網格狀改變伴小結節、斑片條索影12例(12/40，占30%)(圖2、3)，其中7例見小結節、斑片影相互融合，范圍相對局限。合并征象：肺不張21例(21/40，占52.5%)；胸腔積液17例(17/40，占42.5%)；縱隔或肺門淋巴結腫大10例(10/40，占25%)；壞死空洞1例(1/40，占2.5%)。

3.不同預后患兒的CT表現比較

預后良好組31例，其中CT表現為大片狀實變影13例，發生率為41.9%(13/31)，預后不良組9例，CT表現均呈大片狀實變影，發生率為100%(9/9),兩組患兒在CT上的大片狀實變影發生率具有統計學差異(P<0.05，表1)。兩組的其余影像學表現發生率均無統計學差異(P均>0.05，表1)。

圖1患兒，男，6歲。a) 橫軸面CT(縱隔窗)示右下肺大片狀實變影伴右側胸腔積液； b) 橫軸面CT(肺窗)示病灶邊緣模糊； c) CT冠狀面重組圖示病灶實變部分密度均勻； d) CT冠狀面重組示病灶內“支氣管充氣征”(箭)； e) 治療一周期后復查CT(肺窗)示右下肺大片實變影中出

表1 預后良好組和預后不良組的CT表現比較 [ n(%)]

討 論

近年來，兒童MPP的發病率呈上升趨勢，相關報道也逐年增多。由于嬰幼兒機體抵抗力較弱以及肺部發育不成熟，如治療不及時，容易導致重癥MPP。對于重癥MPP的治療，臨床常采用大環內酯類抗生素，大部分預后良好，但仍有部分病例治療反應不佳，病情持續進展，嚴重者甚至導致死亡[6,7]。本組40例重癥MPP患兒，經正規治療后大部分預后良好(31/40，占77.5%)，預后不良者9例(9/40，占22.5%)，后者包括治療后病情無明顯改善1例、轉上級醫院治療4例、進展為壞死性肺炎2例、死亡2例，與上述報道基本一致[8]。

臨床檢測支原體的方法很多，如聚合酶鏈式反應法、肺炎支原體抗體檢測、微生物快速培養及高倍顯微鏡檢查等[8]，這些方法能夠對支原體的病原菌做出明確診斷，但無法評估患兒的整體情況。為評估疾病的危重程度，胸部CT檢查必不可少。既往影像學研究多以分析MPP的影像學特征為主[3,4]，大多數學者認為MPP的胸部CT表現多樣，如間質性改變、大片實變影、肺門淋巴結腫大、胸腔積液等。也有學者關注肺炎支原體感染所致壞死性肺炎、肺膿腫的影像學特征[9]。Liu等[10]認為MPP肺部實變范圍占據整個肺葉的2/3，或伴有胸腔積液者，可視為重癥MPP。本組結果顯示，40例重癥MPP患兒單側肺葉病變發生率(30/40，占75%)高于雙側(10/40，占25%)；病變累及1個肺葉發生率為50%(20/40)，累及2個及以上肺葉發生率亦為50%(20/40)；22例表現為大片實變影，12例呈網格狀改變伴小結節、斑片條索影，19例為磨玻璃樣密度影，其內可見小斑片狀不規則實變影；此外，亦可合并縱隔或肺門淋巴結腫大(10例)、胸腔積液(17例)、肺不張(21例)及壞死空洞(1例)等表現，上述表現與張義堂等[11]的研究結果類似。

本文通過比較預后良好組和預后不良組患兒的胸部CT表現(病變性質、范圍、部位及并發癥)，發現9例預后不良患兒的胸部CT表現均呈大片實變影(9/9，占100%)，即病變累及范圍為多葉段或占據整個肺葉的2/3及以上，而31例預后良好患兒中，表現為大片狀實變影13例(13/31，占41.9%)，兩組間的大片實變影發生率具有統計學差異(P<0.05)，兩組間的其余CT表現差異均無統計學意義，該結果提示，胸部CT表現對判斷重癥MPP患兒預后具有一定的價值，治療前胸部CT表現為大片狀實變影的患兒，臨床預后可能較差。

本研究的不足之處。①樣本量偏少，目前得到的結論只是初步研究結果，今后還需大樣本量進一步研究。②所有病例僅進行CT平掃，均未行增強掃描。Andronikou等[12]研究表明，增強掃描對于壞死性肺炎及肺膿腫的鑒別診斷尤為重要，膿腫壁增強后可見明確強化，而壞死性肺炎則無洞壁強化，明確二者診斷對于臨床是否采取介入治療具有一定的指導意義。本組病例中有2例進展為壞死性肺炎，因未作CT增強掃描而無法判斷是否合并肺膿腫形成，均轉往上級醫院進一步治療。當遇到壞死空洞形成的病例，應盡快完善CT增強掃描，有助于對病變的準確判斷及指導后續治療。③9例預后不良患兒中，3例合并其他系統疾病，可能對臨床預后有影響，但本文未進行深入分析，擬在今后的研究中，進一步嚴格篩選入組病例條件，同時緊密聯系臨床，分析包含影像學在內的多因素與臨床預后的關系。