天樞穴深刺對中風后便秘的臨床觀察及對血清SP、VIP的調節作用＊

陸春花，張華梅，陳述芳，張玲玲

（1. 上海市奉賢區中醫醫院 上海 201400；2. 太倉市第一人民醫院 蘇州 215400）

在我國，中風是致殘率第一，致死率第二的高發疾病[1]。研究表明，便秘在中風后患者癥狀中較常出現，中風后便秘的發生率為48%[2]。中風后便秘的發病原因包括年齡、心理因素、疾病因素、藥物因素、活動量過少、排便習慣改變以及膳食不當等[3-4]。中風患者發生便秘的機制由于患者長期臥床或腦卒中引起的神經功能損傷等因素導致結腸動力降低，結腸排空遲緩，乙狀結腸順應性下降，直腸減緩充盈的速度，且反應性下降。針灸療法可刺激腸道蠕動速度，增強結腸推進性電活動以促進排便。中風后便秘不僅給患者帶來一定程度的痛苦，不僅嚴重影響了生活質量，且因努力排便，其會會使腹腔壓力升高，心臟收縮力增加而導致血壓急劇升高，最終導致顱高壓，因中風后患者血管多為薄弱，極易發生二次卒中或多次卒中，甚則發生腦疝，危及生命[5]。為了防止病情的進一步發展，促進病情的恢復，中風后便秘積極防治就變得尤為重要。

中風后便秘多屬功能性便秘中的慢傳輸型便秘（Slow transit constipation，STC）。現代醫學治療該類便秘多為口服藥物，包括高滲透性瀉劑、容積性導瀉劑、潤滑性導瀉劑、促胃腸動力藥物、益生菌類藥物等。口服藥物治療便秘效果確切，但卻時常產生較為嚴重的副作用，如腹瀉、肛周滲液甚至由于藥物依賴導致的頑固性便秘等。中醫治療中風后便秘的方法十分廣泛，如內服中藥、針刺、穴位埋線、推拿、拔罐等。針刺治療中風后便秘可扶正祛邪、平衡陰陽、暢達腑氣。已有研究顯示，針灸治療中風后便秘療效顯著[6]。由于針刺治療中風后便秘方法較為安全，成本較低，且無毒副作用，不會產生藥物依賴，該療法得到廣泛的認可。

胃腸功能主要通過中樞神經系統（Central nervous system，CNS）、內源性腸神經系統（Endogenous enteric nervous system，ENS）和 自 主 神 經 系 統（Autonomic nervous system，ANS）之間相互調控，協同完成。其中CNS 對胃腸道的調節主要是，整合內外刺激經并由神經或內分泌系統下傳至腸道神經叢或直接作用在胃腸細胞上以調控胃腸功用。ENS 對胃腸的調控主要在胃腸運動及分泌、腸道上皮物質轉運、腸道血流量及胃腸免疫反應和炎癥過程相關，其具有獨立性，即使在無中樞系統調控的情況下依舊具有調控胃腸道系統功用的作用，被稱作“腸道微腦”。ANS 則通過交感神經及副交感神經對胃腸系統起抑制或刺激其運動的作用。中風后便秘與腸動力失用極為相關，而腸動力的下降原因較為復雜，可能是單一或多重因素共同導致，如ENS 損傷、平滑肌病變、腸道神經遞質及激素水平的變化與心理因素等。而腦腸軸（Brain-gut axis，BGA）在調控腸道動力中起著重要作用。BGA 可雙向溝通胃腸道與中樞神經系統，在機體內形成不同層次的神經內分泌網絡[7]，在中風后便秘中起關鍵作用。胃腸肽類激素分為興奮性和抑制性兩大類。P物質（SP）屬于興奮性遞質，血管活性腸肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）屬抑制性，SP 可促進胃腸道蠕動，增加平滑肌收縮頻率并刺激小腸、結腸黏膜分泌水與電解質；而VIP是重要的肽類活性物質，其在胃腸道、肝、膽、胰等均有廣泛分布，且在機體內十分敏感，含量一旦改變則會導致消化道諸多疾病的產生。因此，本實驗將通過觀測深刺雙側天樞穴對中風后便秘的臨床療效，與患者血清中SP、VIP值的變化以探究針灸對中風后便秘患者的調控機制。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用隨機數字表法將2017 年2 月至2018 年7 月期間本院針灸科就診的90例中風后便秘患者，隨機分為天樞穴組、支溝組、西藥組，共三組，每組30 例。排除脫落患者后：天樞穴組28 例患者中，平均年齡（63.75 ± 10.885）歲；男22 例，女6 例；腦缺血型中風21 例，腦出血型中風7 例。支溝組29 例患者中，平均年齡（64.69 ± 11.031）歲；男25 例，女4 例；腦缺血型中風22 例，腦出血型中風7 例。西藥組30 例患者中，平均年齡（61.83 ± 9.337）歲；男23 例，女7 例；腦缺血型中風25 例，腦出血型中風5 例。三組患者在年齡、性別及中風類型分布方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入標準

實驗納入標準為：①年齡40～75 歲；②符合《中風病診斷與療效評定標準》，發病時間大于3個月[8]；③符合慢性功能性便秘羅馬Ⅳ診斷標準者[9]；④各項生命體征穩定；⑤簽署知情同意書，尤醫院倫理委員會批準。

1.3 排除標準

實驗排除標準為：①不滿足以上納入標準者；②存在直腸、結腸等部位器質性病變（如腫瘤等）；③存在嚴重心腦血管疾病、肺部疾病和肝腎功能異常患者；④置胃管者；⑤意識不清，無法交流，不能配合治療。

1.4 剔除標準

實驗的剔除標準為：①治療過程中出現嚴重不良反應者；②不可堅持完成治療療程者；③治療過程中出現并發癥者。

2 治療方法

2.1 天樞穴組

取雙側天樞穴。囑患者仰臥位，穴位部位常規消毒后，選取華佗牌一次性使用無菌針灸針3寸毫針，垂直進針，緩慢深刺雙側天樞穴，進針深度約為50 mm，至醫者手下有落空感同時患者感到揪痛即止，行提插補瀉手法，得氣后留針30 min，每日1次，連續兩周為一療程。

2.2 支溝組

取上雙側支溝穴。囑患者仰臥位，穴位部位常規消毒后，選取華佗牌一次性使用無菌針灸針1.5 寸毫針，垂直進針1 寸后，行提插補瀉手法，得氣后留針30min，每日1次，連續兩周為一療程。

2.3 西藥組

口服乳果糖（商品名杜密克，荷蘭Solvay Biologicals B.V 公司生產）治療，每日一次，早晨頓服，一次10 mg。連續服兩周為一療程。

3 治療效果

3.1 觀察方法

3.1.1 量表評定

選用癥狀積分評定表、大便性狀評分（BSFS）、便秘患者臨床評分量表（CCS）在治療前后各進行一次評定。

3.1.2 患者血清中SP、VIP含量變化

嚴格按照說明書操作步驟，用ELISA 法測定天樞組、支溝組、西藥組患者治療前及治療后各檢測血清中SP、VIP含量一次。

3.2 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]評價：①治愈，是指大便恢復正常，無其他癥狀；②顯效，是指大便改善顯著，間隔時間及便質接近正常，無其他癥狀；③有效，是指間隔時間1 d，便質改善，其他癥狀有所好轉；④無效，是指便秘及其他所有癥狀均無改善。

3.3 統計學方法

使用SPSS 22.0統計軟件處理所得數據，計量資料采用t 檢驗，以（±s）表示；計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用單因素方差分析。以P < 0.05 為有統計學意義，P<0.01為有顯著統計學意義。

3.4 治療效果

3.4.1 三組患者臨床療效比較

天樞穴組臨床有效率與支溝組及西藥組相比均有統計學意義（P<0.05），結果表明，深刺雙側天樞穴治療中風后，便秘療效優于針刺支溝組與西藥組。見表1。

3.4.2 三組患者癥狀積分比較

三組患者治療后的癥狀積分相比具有統計學意義（P<0.05），天樞穴組與支溝組、西藥組治療后癥狀積分相比均有顯著性意義（P < 0.05）；支溝組與西藥組治療后癥狀積分比較亦有顯著統計學意義（P <0.05）。見表2。

3.4.3 三組患者BSFS評分比較

經統計分析，三組患者治療前BSFS 評分有統計學意義（P > 0.05），具有可比性；三組患者治療前后BSFS 評分比較有統計學意義（P < 0.05)；治療后三組組間患者大便性狀評分無統計學意義（P > 0.05），說明三組患者在治療后BSFS改變無顯著差異。見表3。

3.4.4 三組患者CCS積分比較

分析發現，治療前三組CCS 積分有統計學意義（P>0.05），具有可比性；治療后三組患者CCS 評分比較具有統計學意義（P<0.05），天樞穴組與支溝組、西藥組治療后CCS評分比較均有顯著意義（P<0.05）；支溝組與西藥組治療后評分比較無統計學意義（P >0.05）。見表4。

表1 三組患者臨床療效比較

表2 癥狀積分比較（±s）

表2 癥狀積分比較（±s）

注：治療前后比較，*P < 0.05；天樞穴組與支溝組癥狀積分比較，*P <0.05；天樞穴組與西藥組比較，*P < 0.05；支溝組與西藥組比較，△P <0.05

治療后5.39±3.19 8.07±2.79*9.55±3.72*△組別天樞穴組支溝組西藥組治療前19.32±3.18 18.09±4.02 18.03±3.01

表3 BSFS評分比較（±s）

表3 BSFS評分比較（±s）

注：治療前后比較*P<0.05

治療后0.51±0.75*0.45±0.69*0.43±0.57*組別天樞穴組支溝組西藥組治療前1.57±0.63 1.62±0.62 1.60±0.62

表4 CCS評分比較（±s）

表4 CCS評分比較（±s）

注：治療前后比較，*P<0.05；治療后三組積分比較，*P<0.05；天樞穴組與支溝組比較，△P<0.05；天樞穴組與西藥組比較，△P<0.05

治療后5.07±1.07*6.79±2.26*△8.52±2.37*△組別天樞穴組支溝組西藥組治療前16.37±4.38 15.43±4.39 16.52±2.47

3.4.5 血清SP含量比較

經統計發現，三組患者治療后血清SP含量比較具有統計學意義（P<0.05），天樞穴組與支溝組、西藥組治療后血清SP 含量比較均有顯著性意義（P < 0.05）；支溝組與西藥組治療后血清SP 含量比較無顯著統計學意義（P>0.05）。見表5。

3.4.6 血清VIP含量比較

經研究發現，三組患者治療后血清VIP 含量比較具有統計學意義（P<0.05），天樞組與支溝組、西藥組治療后血清VIP含量比較均有顯著性意義（P<0.05）；支溝組與西藥組治療后血清VIP含量比較無顯著統計學意義（P>0.05）。見表6。

表5 SP含量比較（±s）

表5 SP含量比較（±s）

注：治療前后比較，*P <0.05；治療后三組SP 含量比較，*P<0.05；天樞穴組與支溝組比較，△P<0.05；天樞穴組與西藥組比較，△P<0.05

治療后/(pg·ml-1)59.37±12.28*49.50±9.37*△42.49±8.96*△組別天樞穴組支溝組西藥組治療前/(pg·ml-1)29.47±5.48 28.73±3.54 28.68±4.88

表6 VIP含量比較（±s）

表6 VIP含量比較（±s）

注：治療前后比較，*P<0.05；治療后三組VIP 含量比較，*P<0.05；天樞穴組與支溝組比較，△P<0.05；天樞穴組與西藥組比較，△P<0.05

治療后/(pg·ml-1)123.12±8.48*146.75±10.79*△152.11±9.24*△組別天樞穴組支溝組西藥組治療前/(pg·ml-1)180.59±8.47 179.38±9.77 182.33±8.16

4 結果分析

4.1 一般情況分析

三組患者在年齡、性別及中風類型分布方面比較，差異均無統計學意義(P > 0.05)，表明三組具有有可比性。

4.2 臨床療效分析

療程結束后，統計得出天樞穴組總有效率96.42%，支溝組總有效率89.66%，西藥組總有效率83.28%。分析得出，3組患者治療后療效比較具有統計學意義（P<0.05），表示3組患者療效有差異。組間比較顯示，天樞穴組與西藥組療效有顯著性差異（P<0.05），支溝組與西藥組療效經統計學處理，差異無明顯統計學意義（P > 0.05），天樞穴組與支溝組療效差異顯著（P < 0.05）。提示3 種方法治療中風后便秘均有療效，天樞穴組優于支溝組、西藥組。

4.3 癥狀改善情況分析

3組患者治療前癥狀積分、BSFS 評分、CCS 評分，經卡方檢驗檢驗（P>0.05），具有可比性。3 組患者各項積分治療后均明顯降低，與治療前比較存在差異（P < 0.05），有統計學意義。治療后3 組BSFS 評分比較，經檢驗P>0.05，提示3 組患者治療后大便性狀無顯著差異。治療后3 組CCS 評分、癥狀積分比較P <0.05），提示3組患者治療后癥狀積分、CCS評分存在顯著差異；組間比較提示天樞穴組治療后組癥狀積分、CCS評分與支溝組、西藥組存在差異（P<0.05）。可見深刺雙側天樞穴能更好的改善中風后便秘患者的臨床癥狀，提髙生活質量。

4.4 血清SP、VIP含量比較

3 組患者治療前血清SP、VIP 含量無差異（P >0.05），具有可比性。3組患者治療后血清SP含量較治療前均明顯升高（P<0.05），治療后血清VIP含量較治療前均明顯降低（P<0.05）。治療后3 組患者血清SP含量比較存在差異（P < 0.05），組間比較提示天樞穴組治療后血清SP含量升高情況優于支溝組，存在顯著差異（P < 0.05）；天樞穴組治療后血清SP 含量升高情況優于西藥組，存在顯著差異（P<0.05）。治療后3組患者血清VIP含量比較存在差異（P<0.05），組間比較提示天樞穴組治療后血清VIP含量降低情況優于支溝組，存在顯著差異（P < 0.05）；天樞穴組治療后血清VIP 含量降低情況優于西藥組，存在顯著差異（P <0.05）。由此可見深刺雙側天樞穴能更好的提高血清SP含量，降低VIP含量，從而改善便秘。

5 討論

中風患病人數量龐大，具有高致殘率，高致死率及高復發率的特點，是神經系統的常見病、多發病，嚴重危害健康。中風后便秘是腦卒中患者常見的并發癥之一，國內流行病學調查顯示，臨床有40%～65%中風患者伴有便秘癥狀，嚴重影響患者生活質量[10-11]。隨著病情加重與病程延長，便秘癥狀出現的幾率顯著增高。當中風患者用力排便加重心肺負擔的同時，還可誘發腦出血、心絞痛、心梗甚至致命。有研究表明[12-13]，便秘會引起大腦神經元細胞和間質血管的輕度萎縮，故大便的通暢程度與中風的嚴重程度及預后密切相關。現代醫學針對中風后便秘的常規療法通常為瀉藥、促分泌劑、促動力藥及灌腸劑等，易產生藥物依賴且作用持續時間有限。針灸作為中醫學療法，以其副作用小、操作便捷等優勢，在便秘的治療上被廣泛應用。

中風后便秘的中醫病因病機主要為患者發生腦卒中后，其“竅閉神匿，神不導氣”，腦竅閉塞，神無所依，臟腑功用失調，腑氣壅塞，最終導致便秘的發生。而針灸治療中風后便秘在古籍已有記載，《靈樞》中提出：“偏枯……病在分腠之間，巨針取之，益其不足，損其有余，乃可復也。”而中醫學對腦腸軸也早有認識，《靈樞》中云：“五谷之津液……內滲入于骨空，補益腦髓。”又如張仲景在《傷寒論》中言“陽明病……大便必硬，硬則譫語。”

天樞穴歸屬足陽明胃經，是手陽明大腸經的募穴，位于腹中部，與大腸位置相近。而便秘病位在大腸，陽病治陰，針刺天樞穴則可通大腸腑氣，使大腸傳導復常。《素問》中曰：“天樞之上，天氣主之；天樞之下，地氣主之，氣交之分，人氣從之，萬物由之。”故治療中風后便秘取天樞穴，以疏機體上下與天地之氣機，使腑氣通暢，恢復中風后便秘患者大腸的傳導之司。《針灸甲乙經》中也已明示：“大腸脹者，天樞主之。”而從西醫神經解剖學角度看，天樞穴所對應的神經節段為T10，而大腸的神經節段分布在T10 至L3 以及骸叢[10]。因此在天樞穴進行針刺可增強對腸道的刺激，從而治療中風后便秘。支溝穴屬于手少陽三焦經經穴，亦是臨床治療便秘的經驗要穴，本研究為了對比兩組穴位的臨床療效，因此設支溝穴組，結果表明，天樞穴組療效明顯優于支溝穴組，突出說明了深刺大腸募穴在治療中風后便秘中的作用。

有研究表明，便秘的核心因素是腸道動力障礙和腸道水液代謝紊亂引起的腸道功能失常。CNS、ENS和ANS 共同支配胃腸道功能。CNS 是胃腸功能調節的高級中樞，包括腦的各級中樞和脊髓，其可接受胃腸道刺激及各類信息，由自主神經系統與內分泌系統共同將調控信息傳遞至胃腸道內的效應細胞，調控胃腸黏膜、平滑肌、血管等的生理功用。ANS 是胃腸道與中樞神經系統之間雙向傳遞信息的重要通路，其包含胸腰髓的交感神經及起源于腦干、骶髓的副交感神經，其可通過交感、副交感傳入和傳出來調節腦、腸神經元，進而調控胃腸道功能。ENS 不經可接受CNS 的調節及支配，同時也有較為獨立的信息整合功能，其所包括的肌間神經叢及黏膜下神經叢在整個消化道壁內分布廣泛、聯系密切，故又有“腸腦”之稱。而BGA 是由CNS、ENS 和胃腸道內分泌細胞所分泌的一類小分子多肽物質，是腦腸軸各通路作用的物質基礎，亦是腦腸軸的重點靶點，對胃腸功能的調控尤為重要[14]。除神經傳導外，腦腸肽作為內分泌激素調節腦與腸之間的動態聯系，其可同時作為神經遞質與激素通過在CNS、ENS 和胃腸道效應細胞之間傳遞信息以實現腦腸之間的密切聯系，來調節胃腸的運動和分泌，進而實現腦腸之間的互動與聯系。

本實驗檢測的SP 及VIP 就是重要的兩種腦腸肽。SP 是一種由11 個氨基酸構成的多肽類腦腸肽，其主要通過激活肌肉細胞以發揮對胃腸運動功能調控的作用，SP 與VIP 是首先被確認多重分布的腦腸肽。SP廣泛分布于胃腸道，是胃腸運動調節過程中重要興奮性神經遞質。VIP 通過刺激胃腸平滑肌細胞，產生一氧化氮，增加細胞內環磷酸腺苷和環磷酸鳥苷的濃度，分布于中樞、外周神經系統和胃腸道肌間、黏膜下神經叢和結腸等處的特殊內分泌細胞，是抑制性神經遞質，既調節腸道動力又調節腸道分泌，與便秘關系密切[15]。

根據本研究可知，深刺天樞穴治療中風后便秘臨床療效確切，且操作簡單、安全，可顯著改善便秘等相關癥狀，提高中風后便秘患者的生活質量，降低便秘后中風的復發率。本研究還顯示深刺天樞可提髙血清內SP 含量同時降低VIP 含量，因此，深刺雙側天樞穴對中風后便秘調節作用可能是通過腦腸軸實現的。