基于淋巴細(xì)胞亞群分析25例MG患者衛(wèi)氣功能特點＊

張樹森，宋先紅，唐桂華，周 徐，況時祥

（貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 貴陽 550003）

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種由乙酰膽堿受體（Acetylcholine receptor，AChR）抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與，累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜，引起神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙，出現(xiàn)骨骼肌收縮無力的獲得性自身免疫性疾病[1]。MG 可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痿證”、“瞼廢”范疇[2]。痿證的病因病機(jī)較為復(fù)雜，外感溫毒、濕熱之邪，情志內(nèi)傷，飲食所傷，先天不足，房事不節(jié)，外傷以及接觸毒物等，均可致使五臟氣血精液虧損，以致肌肉筋脈失養(yǎng)，從而發(fā)為痿證[3]。此外，在MG 的病程中，即使病情相對穩(wěn)定的患者，亦會在相關(guān)因素作用下出現(xiàn)癥狀的反復(fù)或加重。有研究表明，在MG 疾病初發(fā)的1 年內(nèi)，多數(shù)患者會經(jīng)歷因感染、精神創(chuàng)傷、過度疲勞等所誘發(fā)的病情突然加重，在發(fā)病后2年內(nèi)進(jìn)展至最嚴(yán)重程度[4]。從中醫(yī)理論分析，精神創(chuàng)傷、過度疲勞等因素可引起機(jī)體衛(wèi)氣功能的虛弱。正如《素問·評熱病論》所言“邪之所湊，其氣必虛”，當(dāng)人體正氣相對虛弱，衛(wèi)外功能不固時，外邪更易乘虛侵襲人體，使人體陰陽失調(diào)，而發(fā)生疾病。

然而僅從“衛(wèi)氣虛致病”理解是片面的，“衛(wèi)氣留滯”、“衛(wèi)氣內(nèi)伐”亦能致病。如《靈樞·口問》言“脈道不通，陰陽相逆，衛(wèi)氣稽留，經(jīng)脈空虛，血氣不次，乃失其常。”《靈樞·營衛(wèi)生會》提出“衛(wèi)氣內(nèi)伐”而致病的觀點，是指衛(wèi)氣過盛留滯體內(nèi)會戕伐自身，從而引起許多病癥。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的體內(nèi)抗體亢進(jìn)，免疫復(fù)合物損害自身，而導(dǎo)致自身免疫病的觀點是一致的[5]。MG 屬于神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病，在實際的臨床觀察中亦可發(fā)現(xiàn)，MG 患者癥狀反復(fù)或者加重常繼發(fā)于外感、腹瀉之后，進(jìn)行淋巴細(xì)胞亞群檢測發(fā)現(xiàn)CD16+56 T細(xì)胞降低，這確實反映了MG患者衛(wèi)氣衛(wèi)外功能不足的一面；而同時檢測相關(guān)抗體發(fā)現(xiàn)，患者的抗AChR 抗體滴度反而升高，這又反映了衛(wèi)氣功能活躍的一面。這種臨床現(xiàn)象提示MG 患者的衛(wèi)氣功能狀態(tài)并不是單純虛弱的，還存在著“衛(wèi)氣實”的一面。既然MG 患者的衛(wèi)氣功能并非單純虛弱，因此一味地補(bǔ)益治療就是有失全面的。在《靈樞·禁服》中記載：“審察衛(wèi)氣為百病母，調(diào)其虛實”，這說明衛(wèi)氣虛弱與衛(wèi)氣實滯都能導(dǎo)致發(fā)病，因而均需要調(diào)節(jié)，而不是單純補(bǔ)益。然而，現(xiàn)代社會中，無論醫(yī)者亦或是患者多過度強(qiáng)調(diào)了衛(wèi)氣虛致病的一面，而忽略了衛(wèi)氣盛也可以致病的另一面。很多自身免疫性疾病患者在發(fā)病后還在服用補(bǔ)藥，用以補(bǔ)益衛(wèi)氣，增強(qiáng)免疫，結(jié)果是增強(qiáng)了衛(wèi)氣，激活了抗體，加重了疾病[6]。因而，對于神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病——MG 而言，通過客觀科學(xué)的評估其衛(wèi)氣功能狀態(tài)后，再進(jìn)行衛(wèi)氣功能的調(diào)節(jié)（如補(bǔ)虛或瀉實）是至關(guān)重要的。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，衛(wèi)氣是人體內(nèi)具有抗御外邪、護(hù)衛(wèi)機(jī)體功能的一類精微物質(zhì)。人體內(nèi)的包括吞噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞在內(nèi)的“免疫細(xì)胞”參與免疫應(yīng)答，具有抵御感染作用，這與衛(wèi)氣的護(hù)衛(wèi)機(jī)體、抵抗外邪的作用相一致。因此，衛(wèi)氣是免疫細(xì)胞的中醫(yī)表達(dá)形式[7]。淋巴細(xì)胞是免疫細(xì)胞的重要組成部分，根據(jù)淋巴細(xì)胞表面分化抗原可將其分為CD4+、CD8+、CD19+等不同的亞群。淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量的變化不僅可以反映機(jī)體的免疫狀況，還可用于判斷藥物療效，因而測定淋巴細(xì)胞亞群的變化，對于指導(dǎo)免疫的治療具有重要的臨床價值[8]。然而通過測定淋巴細(xì)胞亞群的變化觀察MG 患者的衛(wèi)氣功能變化目前尚鮮有報道，因此，本文通過流式細(xì)胞技術(shù)檢測MG 患者的淋巴細(xì)胞亞群，觀察MG患者的衛(wèi)氣功能狀態(tài)，為進(jìn)一步提高和優(yōu)化MG的臨床治療提供一定的科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2012 年4 月至2015 年8 月就診于貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的重癥肌無力患者25例，其中男性10 例，女性15 例，年齡22 歲～56 歲，平均（41.61 ± 13.24）歲。臨床類型：根據(jù)改良的Osserman分型[1]，眼肌型10 例，Ⅱa 型15 例。病程3 個月-20 個月，平均11.4±4.26 月。發(fā)病前有呼吸道感染病史者3例，有腹瀉病史者2例，有勞累誘因者3例，精神刺激者2 例，產(chǎn)后發(fā)病者1 例，無明確原因發(fā)病者14 例，胸部CT 提示胸腺增生者14 例，無胸腺異常者11 例。按照重癥肌無力診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，所有患者均具有MG 典型臨床特征，新斯的明試驗陽性和低頻刺激波幅遞減10%以上，同時經(jīng)過相關(guān)檢查除外了其他疾病。25 例MG患者中未進(jìn)行治療者9 例，單用溴吡斯的明片治療者16例。所有患者采血前6個月內(nèi)未使用包括糖皮質(zhì)激素在內(nèi)的免疫抑制劑。健康人對照組來自我院體檢者，共23 例，男性9 例，女性14 例，年齡20-55 歲，平均（35.52±10.10）歲。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組淋巴細(xì)胞亞群比較

1.2 標(biāo)本采集與檢測

25 例MG 患者及23 例健康對照抽取晨空腹靜脈血3-5 ml，送至貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院中心實驗室完成淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD19+、CD16+56、CD4+/CD8+的檢測。

1.3 統(tǒng)計方法

本研究數(shù)據(jù)采用專業(yè)統(tǒng)計軟件SPSS 22.0 進(jìn)行分析。計類資料數(shù)據(jù)采用卡方檢驗；計量資料首先進(jìn)行探索性分析，符合正態(tài)性分布，采用t 檢驗；非正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗。檢驗水準(zhǔn)以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

MG 患者與健康對照組在年齡、性別上比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異（P > 0.05），提示兩組之間具有可比性，見表1。

2.2 淋巴細(xì)胞亞群比較

MG 患者與健康對照組淋巴細(xì)胞亞群CD3+百分比/計數(shù)、CD4+百分比、CD8+計數(shù)、CD19+百分比/計數(shù)、CD16+56+百分比均無統(tǒng)計學(xué)差異（P > 0.05）；MG 患者組CD4+計數(shù)高于健康對照組，CD8+百分比低于健康對照組，CD4+/CD8+高于健康對照組，CD16+56+計數(shù)低于健康對照組，均具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。見表2。

3 討論

重癥肌無力屬于神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病。MG的發(fā)病除了與遺傳基因有關(guān)之外，還包括了外在環(huán)境的影響。研究表明，MG 患者常自發(fā)產(chǎn)生干擾素、有自然殺傷細(xì)胞缺陷，提示患者存在隱性病毒感染。MG也常因病毒感染而致病情加重[9]。早期的一項關(guān)于MG癥狀復(fù)發(fā)誘因的研究發(fā)現(xiàn)，感染因素占22.0%。本研究顯示，MG 患者發(fā)病前有感染病史5 例（呼吸道感染3 例，腹瀉病史者2 例），約占20%。病原體屬于外邪的范疇，在機(jī)體衛(wèi)氣虛弱的情況下，外邪乘虛而入，可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)病。本研究發(fā)現(xiàn)，MG 的誘發(fā)因素尚包括勞累、精神刺激以及產(chǎn)后，這些因素也可導(dǎo)致衛(wèi)氣功能虛弱，從而利于病原體的入侵。這符合中醫(yī)“邪之所湊，其氣必虛”的理論，治則方面與之相對應(yīng)的是“扶正祛邪”。然而中醫(yī)對“扶正祛邪”理論的認(rèn)識和主張不盡相同。例如《內(nèi)經(jīng)》有“先祛邪后扶正”的觀點，張子和的主張主要是祛邪，溫病的著作則主張只需祛邪。此外尚有祛邪與扶正同用的觀點，例如張仲景的小柴胡湯、白虎加人參湯即為祛邪與扶正同用的代表方劑。在張子和、吳又可和吳鞠通的著作中，使用補(bǔ)益扶正的方法是有條件的，如《儒門事親十三》提出患者“脈脫下垂，無邪無積之人，始可議補(bǔ)”。《瘟疫論·補(bǔ)瀉兼施》提出，患者發(fā)生“元神將脫”的情況，也就是出現(xiàn)衰竭、休克等嚴(yán)重的并發(fā)癥時才使用的方法，獨參湯，參附湯等。《溫病條辨》提出溫病出現(xiàn)津液被劫，痙厥神昏的下焦秋燥時，可用三甲復(fù)脈湯、定風(fēng)珠以滋水涵木，平肝熄風(fēng)。此外，在“脾胃氣衰”，“邪少虛多”以及溫病康復(fù)時，用以調(diào)理脾胃，補(bǔ)充陰液時可用補(bǔ)益扶正之法[5]。MG 屬于自身免疫性疾病，確實客觀存在“正虛”的一面，但作為風(fēng)濕免疫疾病，其病因是風(fēng)寒濕熱痰瘀毒，都屬于致病邪氣，因此也需要祛邪外出[5]。此外，按照上述古代醫(yī)家的觀點，在MG患者中，可能發(fā)展至重癥肌無力危象以及MG 處于病情穩(wěn)定期的時候才適合使用補(bǔ)益之法，這顯然是不符合臨床實際，也不利于指導(dǎo)臨床。因此尋找能夠反映機(jī)體衛(wèi)氣功能變化的指標(biāo)可能更為客觀實際，也有利于臨床的治療。

人體之氣包括元氣、宗氣、營氣、衛(wèi)氣，元氣通過三焦流行于全身，衛(wèi)氣行于脈外。氣虛是指元氣不足，功能失調(diào)，臟腑機(jī)能減退，抗病能力下降的病理變化。由于衛(wèi)氣是人體之氣的一部分，因此衛(wèi)氣不足是氣虛的一種類型。衛(wèi)氣具有護(hù)衛(wèi)肌表、防御外邪入侵，溫養(yǎng)臟腑、肌肉、皮毛，調(diào)節(jié)肌腠開合、汗液排泄的功能，因此衛(wèi)氣虛的特點是“衛(wèi)外、溫煦、推動”的功能減弱。衛(wèi)氣虛證診斷依據(jù)包括：主癥為：易患外感性疾病，畏風(fēng)寒，自汗，舌淡，苔薄白，脈浮弱；兼癥：反復(fù)咳嗽或咳喘，流涕，咽痛，乏力，不耐寒熱[10]。人體免疫系統(tǒng)的重要功能之一是免疫防御作用，即識別“非我”的功能，這一點與衛(wèi)氣的“護(hù)衛(wèi)肌表，防止外邪入侵”的功能十分類似。衛(wèi)氣與機(jī)體的免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)皆有聯(lián)系[11]，其中免疫系統(tǒng)是構(gòu)成衛(wèi)氣以及衛(wèi)氣發(fā)揮功能的關(guān)鍵。淋巴細(xì)胞是機(jī)體重要的免疫細(xì)胞，可分為不同的亞群，亞群數(shù)量的變化可反映機(jī)體的免疫狀況，對于診斷自身免疫性疾病及指導(dǎo)免疫治療具有重要的臨床價值[8]。在淋巴細(xì)胞亞群中，CD3+表的是總T淋巴細(xì)胞，CD3+CD4+代表的是輔助/誘導(dǎo)細(xì)胞，CD3+CD8+代表的是T 抑制/細(xì)胞毒細(xì)胞，CD19+代表的是總B 細(xì)胞，CD16+56 代表的是自然殺傷細(xì)胞（NK）。其中CD16+56 參與則構(gòu)成機(jī)體的固有免疫系統(tǒng)，屬于機(jī)體的第二道防線（第一次防線包括皮膚和黏膜），是先天具有的，針對所有病原體，無特異性的選擇作用。CD4+、CD8+、CD19+參與構(gòu)成機(jī)體的獲得性免疫系統(tǒng)，屬于第三道防線，是人在出生以后才產(chǎn)生的，針對某一特定的病原體或異物，因而具有特異性。

MG 的常表現(xiàn)為精神不振，少氣乏力，這符合“虛證”的特點。此外，重癥肌無力常于外感、腹瀉、勞累后出現(xiàn)癥狀反復(fù)或加重，這符合“衛(wèi)氣虛損，外邪侵襲”的發(fā)病機(jī)制。而本研究發(fā)現(xiàn)，MG 患者表現(xiàn)為CD4+功能的活躍，CD8+細(xì)胞以及CD16+56細(xì)胞功能的抑制。前二者屬于獲得性免疫系統(tǒng)的范疇，后者屬于固有免疫系統(tǒng)的范疇。然而按照中醫(yī)理論，這兩個系統(tǒng)均屬于中醫(yī)學(xué)“衛(wèi)氣”的范疇。可見單純從臨床表現(xiàn)上來推斷機(jī)體的衛(wèi)氣功能狀態(tài)是有失客觀的，而淋巴細(xì)胞亞群分析能夠在一定程度上反映MG 患者的衛(wèi)氣功能特點，并且能夠在不同免疫層次（固有免疫或獲得性免疫）上區(qū)分MG患者的衛(wèi)氣虛實狀態(tài)。這對于MG的臨床用藥是有指導(dǎo)意義的，因此在本研究中我們采取了使用淋巴細(xì)胞亞群分析以了解MG 患者的不同程度層次的衛(wèi)氣功能狀態(tài)。

由于MG 的常見癥狀是肌肉無力，少氣懶言，因此辨證上以虛證為多，治療上亦多用補(bǔ)法。一項中醫(yī)藥治療MG 的用藥規(guī)律研究顯示，MG 以虛證為本，治療本病時多采用補(bǔ)虛藥，其中補(bǔ)氣藥所占比例最多，以甘草、人參、白術(shù)、黃芪、山藥為主，側(cè)重于補(bǔ)脾胃之氣[12]。另一項關(guān)于MG 用方的數(shù)據(jù)挖掘的研究顯示，MG 的治療以補(bǔ)中益氣湯、四君子湯基本組方為主，以補(bǔ)中益氣，升陽舉陷。黃芪、白術(shù)兩味中藥是在治療MG用藥中的主要藥物[13]。補(bǔ)中益氣湯、四君子湯為補(bǔ)氣劑的代表方，而《靈樞·營衛(wèi)生會》有言：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)”，故此二方亦具有補(bǔ)衛(wèi)氣的功用。

按照MG 發(fā)病的“分子模擬發(fā)病學(xué)說”，機(jī)體在受到與自身抗原nAChR 相似的外來病原體的攻擊時，也與自身nAChR 抗原發(fā)生免疫應(yīng)答，從而引起MG 自身免疫疾病[9]。在MG 發(fā)病的過程中既有固有免疫系統(tǒng)的參與，也有獲得性免疫系統(tǒng)的參與，雖然二者均屬于衛(wèi)氣的范疇，但二者所處的功能狀態(tài)可能是不一致的。本研究發(fā)現(xiàn)MG 患者存在著以CD16+56 為代表的固有免疫系統(tǒng)的功能抑制，以及以CD4+為代表的獲得性免疫系統(tǒng)的功能亢進(jìn)，前者屬于“衛(wèi)氣虛”，故外邪可侵襲機(jī)體，后者屬于“衛(wèi)氣實”，故可攻罰自身，而發(fā)生自身免疫性疾病（MG）。由于MG 患者機(jī)體內(nèi)既存在著衛(wèi)氣虛的一面，同時有伴隨著衛(wèi)氣實的一面，因此在治療上應(yīng)采取補(bǔ)虛瀉實的方法，而不是單純的補(bǔ)虛，故而單純使用補(bǔ)氣劑，如補(bǔ)中益氣湯治療MG 顯然是不符合邏輯的，因為這只顧及到了衛(wèi)氣虛的一面，而忽略了衛(wèi)氣實的一面。現(xiàn)代中藥藥理研究也證實，人參可增強(qiáng)免疫機(jī)能，亦能激活抗核抗體，黃芪能明顯增強(qiáng)人體的細(xì)胞免疫功能，也能提高體液免疫[14]。由于人參、黃芪增強(qiáng)機(jī)體免疫機(jī)能的非選擇性，雖然增強(qiáng)了固有免疫系統(tǒng)，使機(jī)體不易于感受外邪，但因其增強(qiáng)免疫的非選擇性，同時可增強(qiáng)獲得性免疫系統(tǒng)，從而活化免疫，激活T 淋巴細(xì)胞與B 淋巴細(xì)胞，增加致病抗體的產(chǎn)生，從而可以加重MG患者的病情。

事實上中醫(yī)早在《內(nèi)經(jīng)》時期就提出了對于衛(wèi)氣的治療應(yīng)該是調(diào)節(jié)，而不是單純地補(bǔ)益。如《靈樞·禁服》就曾提出：“審察衛(wèi)氣為百病母，調(diào)其虛實”，這說明衛(wèi)氣虛弱與衛(wèi)氣實滯都能導(dǎo)致機(jī)體發(fā)病，因而都需要調(diào)節(jié)，即疏通經(jīng)脈血脈，而不是一味地補(bǔ)益衛(wèi)氣。使用黃芪、人參等補(bǔ)氣藥增強(qiáng)衛(wèi)氣，也可促進(jìn)了衛(wèi)氣阻滯、戕伐自身，從而加重了病情。因而，清初的葉天士、徐靈胎早就提出痹病歷節(jié)使用人參、黃芪是錯的[6]。現(xiàn)代學(xué)者指出，重癥肌無力為腎虛內(nèi)熱之痿，正如《景岳全書·痿證》所言：“五臟之證，又總于肺熱葉焦，以致金燥水虧，乃成痿證。”此外，由于重癥肌無力通常內(nèi)熱較為明顯，亦與八脈瘀滯有關(guān)，因此治法上扶正方面以補(bǔ)腎為主，配合清熱化瘀。補(bǔ)腎藥物常選用生地、熟地、鹿角、川斷、杜仲、骨碎補(bǔ)等，清熱化瘀藥常選用赤芍、丹皮、郁金、莪術(shù)、水牛角等。在其治療MG 的臨床實踐中，使用其經(jīng)驗方——復(fù)方金雀根湯、紅斑湯、清腎湯加減治療，取得了較好的治療效果[5]。這在今后的MG臨床實踐中是值得借鑒和參考的。

基于根據(jù)MG 患者衛(wèi)氣虛實的狀態(tài)以調(diào)之的原則，我們創(chuàng)制了益氣解毒復(fù)方（又名扶陽解毒復(fù)方），應(yīng)用于MG 患者的臨床治療。益氣解毒復(fù)方主要由黃芪、人參、淫羊藿、鹿茸、土茯苓、白芥子等組成，方中重用黃芪益氣升陽，為君藥。人參大補(bǔ)元氣，淫羊藿振元陽、益氣力，更輔以血肉有形之品鹿茸養(yǎng)血生髓，補(bǔ)其虛損，俱為臣藥。君臣相協(xié)，使氣血生化有源、補(bǔ)而不滯、元氣旺盛而祛邪外出。土茯苓、白芥子泄?jié)峤舛荆瑸樽羲帯ＶT藥合用共奏益氣解毒之功。初步的臨床研究顯示，益氣解毒復(fù)方可通過調(diào)節(jié)I、II 型MG患者T淋巴細(xì)胞亞群比例水平以促進(jìn)MG 患者免疫功能的恢復(fù)[15]。初步的實驗研究顯示，益氣解毒復(fù)方能明顯改善實驗性自身免疫性重癥肌無力（EAMG）大鼠肌無力癥狀，可降低EAMG 大鼠血清及胸腺中IL-21水平[16]。這在理論、臨床與實驗研究方面證實，在MG治療前，可通過借鑒現(xiàn)代檢查技術(shù)，充分了解MG 患者不同層次衛(wèi)氣功能狀態(tài)以進(jìn)一步指導(dǎo)遣方用藥和臨床治療。

綜合上述，本研究發(fā)現(xiàn)，MG 患者既存在衛(wèi)氣虛的一面，即以CD16+56 為代表的固有免疫系統(tǒng)的功能抑制，也存在著衛(wèi)氣實的一面，即以CD4+為代表的獲得性免疫系統(tǒng)的功能亢進(jìn)，因而單純的補(bǔ)氣治療是片面的。充分利用現(xiàn)代檢測設(shè)備，探究MG 患者衛(wèi)氣變化的實質(zhì)，對進(jìn)一步優(yōu)化MG用藥是有益的。