基于文獻(xiàn)分析的血虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)比較研究＊

劉競男，張會永，于 莉，崔博涵，李 芹，李 佳，楊關(guān)林

（1. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院 沈陽 110847；2. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 沈陽 110032；3. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合臨床學(xué)科 沈陽 110847）

血虛證是指因血液虧虛，臟腑、經(jīng)絡(luò)、組織失于濡養(yǎng)而表現(xiàn)出來的虛證，臨床以面色淡白或萎黃，眼瞼、口唇、爪甲色淡，頭暈眼花，心悸，失眠多夢，健忘，肢體麻木，婦女經(jīng)血量少色淡、衍期甚或閉經(jīng)，舌淡苔白，脈細(xì)無力為主要表現(xiàn)[1]。血虛證多存在于各種慢性疾病中，如“貧血”“冠心病”“腦梗死后遺癥”等。現(xiàn)今，臨床上對血虛證有著多種診斷標(biāo)準(zhǔn)，并無統(tǒng)一定論，本研究通過分析、比較各血虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)的證候組成、診斷方式等，歸納總結(jié)各診斷標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢及劣勢，為臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源

本研究基于中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫檢索1900-2019年發(fā)表的文獻(xiàn)，文獻(xiàn)類型為期刊文獻(xiàn)、學(xué)位論文、標(biāo)準(zhǔn)和會議論文。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

本研究的文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)中提及血虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)；②文獻(xiàn)中必須明確提及血虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)及出處；③文獻(xiàn)為臨床研究文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究的文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①動物實驗相關(guān)文獻(xiàn)；②包含血虛兼證（例：氣血兩虛）或部分臟腑血虛證（如肝血虛證）診斷標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)僅取一篇；④文獻(xiàn)中所述標(biāo)準(zhǔn)為含血虛證的病證結(jié)合的診斷。（如崩漏病、血虛證。）

1.4 檢索方式

檢索路徑為主題檢索，檢索式分別以“血虛AND臨床”“血虛證AND 臨床”進(jìn)行嘗試，檢索出文獻(xiàn)1388篇、265 篇。最終以“血虛AND 臨床”為檢索式進(jìn)行檢索。

1.5 文獻(xiàn)整理與分析

本研究采用NoteExpress 軟件將文獻(xiàn)按照相應(yīng)的格式進(jìn)行整理，形成結(jié)構(gòu)化題錄信息，包括題目、作者、年份、摘要、關(guān)鍵詞等，進(jìn)行初步篩選。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行全文閱讀，篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，在文獻(xiàn)中找出原始診斷標(biāo)準(zhǔn)，摘抄原文中有關(guān)血虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。以上工作由兩名小組成員合作進(jìn)行，存在爭議時由上級醫(yī)師決定。

表1 各診斷標(biāo)準(zhǔn)制定或出版情況

2 結(jié)果

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)制定情況

本研究共檢索出1388篇文獻(xiàn)，經(jīng)過篩選分析后共32 篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，通過逐篇閱讀全文，進(jìn)一步篩選出9個診斷標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)及出版書籍：1997年出版《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》（GB/T 16751.2）引用13次、2002 年出版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年版）引用10 次、2008 年出版《證素辨證學(xué)》引用10次、1986 年出版《中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》引用7 次、1987 年出版《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》引用2 次、1995 年出版《中醫(yī)虛證診療手冊》引用2次、1993年出版《中醫(yī)證候診斷治療學(xué)》引用2 次、1990 年版本《中醫(yī)證候規(guī)范》引用2次、《中醫(yī)診斷學(xué)》按照出現(xiàn)頻數(shù)整理出版信息，詳見表1。

2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)組成

各診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容由血虛證癥狀與相應(yīng)的診斷方式組成。血虛證的診斷方式大致可以分為三種：①敘述法，即對診斷標(biāo)準(zhǔn)的證候組成進(jìn)行描述，《中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》（GB/T 16751.2）、《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》《中醫(yī)虛證診療手冊》《中醫(yī)診斷學(xué)》（第十版）五種標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用敘述法診斷證候；②主、次癥分級診斷，即將癥狀分為主癥、次癥（或見癥），主癥次癥占有不同的比重，《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》《中醫(yī)證候規(guī)范》《中醫(yī)證候診斷治療學(xué)》三種為主、次分級診斷；③賦分法，即將證候組成成分賦分，進(jìn)行相應(yīng)的計算，對血虛證進(jìn)行診斷，《證素辨證學(xué)》為賦分法。詳見表2。

2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀分類情況

由于眾標(biāo)準(zhǔn)中語言描述不盡相同，本研究將癥狀描述內(nèi)容相似或表達(dá)意義相近的詞語歸為一類，取范圍最大的一項作為該類癥狀的確定描述性詞匯（例如，眾標(biāo)準(zhǔn)在描述面部癥狀時分別描述為“面色無華或萎黃、面白無華或萎黃、面色淡白、面色萎黃或淡白無華”，整理后用“面色淡白無華或萎黃”描述）。最終歸納血虛證證候組成癥狀共有30個。其中，面白無華或萎黃、唇舌色淡及脈細(xì)，出現(xiàn)次數(shù)最多，其次為頭暈、眼花、肢體麻木及心悸等。

血液虧虛不能濡養(yǎng)形體官竅、經(jīng)絡(luò)臟腑，在外則表現(xiàn)出不同的癥狀。本研究根據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》（GB/T 16751.2）將癥狀分成：形體失養(yǎng)、經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)、臟腑失養(yǎng)和現(xiàn)代理化指標(biāo)四組。詳見表3。

3 討論

面色淡白無華或萎黃、唇舌色淡和脈細(xì)三個癥狀在9種診斷標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)，為共有癥狀，乃血液虧虛不能充養(yǎng)形體官竅所致。面色、唇舌、眼瞼淡白、耳鳴等，因血液虧虛不能充養(yǎng)頭面官竅；皮膚干枯、爪甲色淡等，因血虛不能充養(yǎng)肌膚腠理；肢體拘急、麻木，因血虛肢體經(jīng)絡(luò)、筋脈失去充養(yǎng)；頭痛、頭暈、健忘等，因血虛不能充養(yǎng)腦髓；失眠、多夢等，因血虛導(dǎo)致心神失養(yǎng)；月經(jīng)異常、腹痛、大便秘結(jié)等，則是其他臟腑失去血液充養(yǎng)。

表2 診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容及診斷方式

表3 診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀及頻數(shù)分布表

在各診斷標(biāo)準(zhǔn)的證候組成中，面色、唇色、眼瞼色淡白為最基本癥狀，出現(xiàn)多次。心悸、失眠、多夢、健忘、月經(jīng)異常、肢體麻木等出現(xiàn)次數(shù)僅次于基本癥狀，多數(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)均將以上癥狀作為診斷血虛證的重要依據(jù)。由此可見，血虛證是以全身表現(xiàn)為主、以皮膚黏膜蒼白為主要特征，常常累及經(jīng)絡(luò)及不同臟腑的常見基本證候，并伴隨心悸、失眠、肌膚肢體麻木等癥狀。也印證了《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》（GB/T 16751.2）對血虛證機(jī)理的闡述：血液虧虛，臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體失養(yǎng)，以面色淡白或萎黃，唇舌爪甲色淡，頭暈眼花，心悸多夢，手足發(fā)麻，婦女月經(jīng)量少、色淡、衍期或經(jīng)閉，脈細(xì)等為常見癥的證候。

各診斷標(biāo)準(zhǔn)的組成方式皆采用“癥狀+診斷方式”的模式。這種診斷模式是各診斷標(biāo)準(zhǔn)的共同點(diǎn)，其中癥狀基本相同，并無較大差異。因此，診斷方式中存在的差異區(qū)別了各個診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷方式可分為三種：①敘述法，有五種診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用此方式；②主次分級診斷，有三種診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用此方式；③賦分法，有一種診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用此種方式。敘述法作為主流的診斷方式，通過對癥狀描述的方式或者加以簡單的規(guī)則對血虛證進(jìn)行診斷，并且應(yīng)用敘述法的診斷標(biāo)準(zhǔn)大多癥狀組成精簡，僅收納基本癥狀及常見的累及臟腑出現(xiàn)的癥狀，臨床診斷適用。國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》（GB/T 16751.2）在臨床上應(yīng)用最為廣泛，為敘述法的代表。主次分級診斷及賦分法應(yīng)用也比較多，與敘述法相比，癥狀范圍加大，但是相應(yīng)的診斷規(guī)則增加了難度，雖然在臨床上也有應(yīng)用，但是不如敘述法廣泛。

《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》（GB/T 16751.2）解決了病名混淆不清的問題，清晰的定義了病、證、癥的概念，明確疾病、證候診斷，建立了辨證統(tǒng)一證候體系[40]，其中對于血虛證診斷的內(nèi)容包含面白無華或萎黃、唇舌色淡、脈細(xì)、爪甲色淡、頭暈眼花為血虛所致形體失養(yǎng)；心悸多夢、婦女月經(jīng)量少、色淡、衍期或閉經(jīng)為血虛所致臟腑失養(yǎng)；手足發(fā)麻為經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)所致，該標(biāo)準(zhǔn)通過簡單的敘述法將血虛所致的表現(xiàn)融合在一起，診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容充實，更具臨床診斷意義。診斷方式為敘述法，不經(jīng)過復(fù)雜的過程，簡潔明了，直接可以進(jìn)行臨床診斷，更實用、更方便推廣。同時，該標(biāo)準(zhǔn)在文獻(xiàn)中出現(xiàn)次數(shù)為13 次，頻數(shù)最高，在臨床上應(yīng)用最廣泛。

診斷標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)的癥狀，大致結(jié)構(gòu)可分為四組，分別為形體失養(yǎng)、經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)、臟腑失養(yǎng)和現(xiàn)代理化指標(biāo)，自1986 年制定《中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》至2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的應(yīng)用，診斷標(biāo)準(zhǔn)證候組成皆在以上四組范圍內(nèi)，這表明血虛證證候組成框架結(jié)構(gòu)固定，在自1986 年以來并無具體進(jìn)展，也表明血虛證證候組成框架基本成熟。臨床上血虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用中，以對癥狀表現(xiàn)的分析和應(yīng)用為主流模式，并未與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗結(jié)果配合。在2008年朱文峰的《證素辨證學(xué)》提出血虛證與血色素及紅細(xì)胞減少有關(guān)[3]，體現(xiàn)了宏觀辨證與微觀辨證的結(jié)合，但也僅僅是將“血色素及紅細(xì)胞減少”列入“相關(guān)癥”，并未將其列入主要癥狀中，說明傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)癥狀與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢驗技術(shù)結(jié)合仍需進(jìn)一步發(fā)展。沈自尹認(rèn)為，“證”必有其微觀的表現(xiàn)和物質(zhì)基礎(chǔ)，中醫(yī)傳統(tǒng)以癥狀表現(xiàn)為主的宏觀辨證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微觀化辨證結(jié)合會使單一證候診斷更進(jìn)一步[41]。就目前來看，以癥狀表現(xiàn)為主的宏觀辨證仍是臨床常見基本證候血虛證診斷的主流，微觀的理化指標(biāo)（包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)等技術(shù)）想與中醫(yī)辨證結(jié)合起來還需要很長的路要走。《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》（GB/T 16751.2）符合現(xiàn)階段血虛證成熟的證候組成框架，沒有結(jié)合現(xiàn)階段仍在探索中的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理化指標(biāo)，更加嚴(yán)謹(jǐn)與實用。

診斷方式中的敘述法是定性研究方法，通過描述癥狀對血虛證進(jìn)行診斷；主、次分級診斷將血虛證證候組成按照輕重級別劃分，規(guī)定“主癥”與“次癥”，加以相應(yīng)的診斷方式對血虛證進(jìn)行診斷。由此可見，證候診斷已由定性研究向定量研究方向轉(zhuǎn)變；賦分法通過對癥狀賦分，通過計算機(jī)或者相應(yīng)的計算方式分析診斷血虛證，是證候診斷定量化研究的代表。證候診斷方式的轉(zhuǎn)變印證了中醫(yī)正在逐漸規(guī)范化。近年，更有學(xué)者在充分了解疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)后提出并構(gòu)建了證候的分層診斷模式，更加簡潔、適用于現(xiàn)代科學(xué)對中醫(yī)證候的診斷和處理[42]。診斷方法轉(zhuǎn)變的同時，也伴隨著計算機(jī)技術(shù)和統(tǒng)計學(xué)方法在臨床診斷方面的不斷深入，這樣一來，證候診斷的定量化必將在推廣方向和樣本量等問題上遇到阻力。現(xiàn)階段比較成熟的定量化證候診斷標(biāo)準(zhǔn)為朱文峰教授的證素辨證學(xué)說，但是同樣面臨著以上提及的兩個問題。目前來看，定性化的證候診斷，如《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》（GB/T 16751.2）仍適合現(xiàn)階段血虛證的診斷。

在文獻(xiàn)整理過程中，本研究發(fā)現(xiàn)在文獻(xiàn)中《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》引用頻數(shù)頗高，該標(biāo)準(zhǔn)自頒發(fā)以來作為國家藥品監(jiān)督和衛(wèi)生監(jiān)管的重要手段和方法，在臨床中藥新藥研究方面被廣泛應(yīng)用。但是該標(biāo)準(zhǔn)存在著諸多問題，梁茂新認(rèn)為，該標(biāo)準(zhǔn)證候與癥狀之間邏輯關(guān)系需要進(jìn)一步改進(jìn)[43]，李攻戍認(rèn)為，《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中某些診斷對病證不切合，臨床研究者在應(yīng)用時應(yīng)參考其他文獻(xiàn)[44]。因此，該標(biāo)準(zhǔn)雖然在臨床應(yīng)用廣泛，但是并不適合現(xiàn)階段的血虛證診斷。

《證素辨證學(xué)》辨證結(jié)構(gòu)清晰，實現(xiàn)了證候辨證的定量化、規(guī)范化，是證候診斷的重要手段，但也面臨著證候辨證權(quán)值需要進(jìn)一步加大樣本量、癥狀的主次與輕重定量需要進(jìn)一步研究等問題[45]。而且《證素辨證學(xué)》在實現(xiàn)血虛證辨證定量化的同時，也應(yīng)注意臨床上的推廣問題。

《中醫(yī)診斷學(xué)》由于教材的不斷改版，其在臨床證候診斷中的價值不能確切的通過某一版被文獻(xiàn)引用次數(shù)的高低來評價。

4 結(jié)論

本研究所列各診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床上均被應(yīng)用，各有優(yōu)勢，也各有待完善之處，血虛證的基本癥狀為：面色無華或萎黃、唇舌色淡、脈細(xì)，伴有心悸、多夢失眠、健忘等癥狀。診斷方式中，敘述法最為常用。在現(xiàn)階段的血虛證診斷的研究工作中，《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》更為實用，更有指導(dǎo)意義。