胸部CT掃描顯示簇狀微結節樣病灶對肺結核的診斷價值

李芳 呂平欣 賀偉 呂巖 李成海 周新華

肺結核是一種慢性傳染性疾病，屬于慢性炎癥范疇。眾所周知，CT掃描往往以斑片、結節、空洞及索條狀等多樣性并存為特點；然而與上述表現不同的肺結核不典型影像學表現形式也屢見不鮮[1-3]，是影像診斷與鑒別的難點，尤其是對那些病原學檢測陰性的肺結核患者。筆者回顧性收集胸部CT掃描發現以簇狀微結節樣病灶為表現特征的患者74例，重點分析其CT表現特征，探討其診斷與鑒別要點，以期加深對肺結核不典型CT掃描表現的認識，進一步提高對其診斷與鑒別的能力。

資料和方法

一、一般資料

收集2016年1 月至2019年8月于首都醫科大學附屬北京胸科醫院行胸部CT掃描表現為簇狀微結節樣病灶并已經臨床明確診斷的患者74例，其中肺結核患者70例，男49例，女21例，年齡17～75歲，中位年齡為28.5歲；臨床癥狀中，伴咳嗽45例，咳痰29例，低熱26例；5例無明顯臨床癥狀。另外4例中，結節病2例，年齡分別為23和29歲；非特異性炎癥2例，年齡分別是15和58歲。

本組病例確診依據：70例肺結核的診斷參照《WS 288—2017 肺結核診斷》[4]標準確診，其中涂片或痰培養確定抗酸桿菌陽性9例，分子生物學檢測結核分枝桿菌核酸陽性31例，經皮穿刺活檢或手術獲得組織標本行病理學檢查診斷干酪壞死性肺結核3例，經抗結核診斷性治療后有效(影像學隨訪表現為病灶吸收或部分吸收)27例。2例結節病均經外院穿刺活檢-病理檢查明確診斷。非特異性炎癥2例，其中1例為臨床診斷(抗炎治療1個月后復查吸收)，1例為穿刺活檢病理檢查證實。

74例患者均無糖尿病、艾滋病及類固醇類藥物使用史。

二、檢查方法

本組所有患者均行CT掃描檢查，掃描機器為GE 64排Optima 680和GE 256排 Revolution CT機。采用仰臥位，屏氣后掃描，掃描范圍從肺尖至肺底。掃描參數：120 kV，200～240 mA(自動毫安補償技術)；掃描層厚5 mm，間隔5 mm，螺距 1.375，并全部進行薄層標準肺重建，重建層厚為1.25 mm，層間隔1.25 mm。70例肺結核患者中3例使用非離子型對比劑(碘海醇350 mg I/ml，注射流率為2.5～3.0 ml/s，劑量為100 ml)進行CT增強掃描。窗寬、窗位分別為：肺窗1500、-500 HU，縱隔窗350、40 HU。

三、CT掃描結果評估

由2 名從事胸部CT診斷的高年資醫師對所有原始薄層圖像進行分析，評估記錄，內容包括：(1)病變分布：分布優勢部位以肺段進行記錄，病灶以簇為單位分為單發(1簇病灶)，多發(≥2簇病灶)。(2)CT 成像特征：主要分為以下三大方面。①形態：按照簇內微結節樣病灶分布特點分為均勻樣、暈征樣、反暈征樣及混合存在等4種類型。②簇內微結節樣病灶大小及密度：均勻一致和大小不等(有融合)，是否伴空洞。③簇內微結節樣病灶旁有無支氣管擴張的判斷：支氣管管腔與同層同級別肺野范圍內支氣管相比，管腔擴張或可辨別為具有管壁的支氣管也視為支氣管或細支氣管擴張。(3)簇狀微結節樣病灶外其他肺部組織病變的觀察：有無肺內其他形態病變(結節、實變、空洞、索條狀病變)，以及胸腔積液、縱隔肺門淋巴結腫大等。

四、統計學處理

采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析，對本組資料進行描述性分析。

結 果

一、簇狀微結節樣病灶的分布部位

70例肺結核患者中，單發21例(30.0%)，多發49例(70.0%)；單側肺野33例(47.1%)，雙側肺野37例(52.9%)。2例結節病均為多發。2例非特異

表1 70例肺結核患者簇狀微結節樣病灶分布部位分析

性炎癥均為單發。具體累及肺段見表1。

二、70例肺結核簇狀微結節樣病灶的CT表現特征

(一)簇狀微結節樣病灶分布方式

70例肺結核患者CT掃描表現分為4種形式。(1)均勻樣分布：33例，占47.1%；病變區微結節分布較均勻，無某一部位的聚集趨勢(圖1)。(2)“暈征樣”分布：18例，占25.7%；表現為中央區微結節樣病灶分布較多，邊緣區較少，類似“日暈”樣(圖2)。(3)“反暈征”樣分布：13例，占18.6%；與“暈征樣”分布相反，表現為中央區微結節樣病灶分布較少，周圍區微結節樣病灶分布較中央區多(圖3)。(4)混合樣分布：6例，占8.6%；表現為以上多種分布方式混合存在，即同一病灶或同一患者存在2種或2種以上表現(暈征樣、反暈征樣或均勻樣)(圖2)。

(二)簇狀微結節樣病灶內部微結節的大小和密度表現

在簇狀微結節樣病灶內部，其中微結節大小和密度均勻或基本均勻一致者29例，占41.4%；表現為微結節邊緣清晰，未見融合，密度基本一致。微結節大小不等、密度不均勻者41例，占58.6%；表現為簇狀微結節樣病灶內可見局部融合，融合病變形成大結節或實變影，密度欠均勻(圖4)；薄層CT掃描顯示融合病變內灶狀低密度區者38例，其中形成局限小空洞者22例，且全部位于融合病變內，空洞內壁光滑。

(三)簇狀微結節樣病灶旁的伴隨CT所見

70例肺結核患者中，薄層CT掃描肺窗均可見簇內微結節樣病灶旁有局限透亮度的增高影，48例(68.6%)透亮影可辨別為輕度擴張的細支氣管影，管壁輕度增厚。

(四)簇狀微結節樣病灶之外的伴發病變

在肺內簇狀微結節樣病灶之外的其他肺野，可見多發性其他伴隨病變，其中局限實變影9例(12.9%)；空洞5例(7.1%)；結節樣病灶29例(41.4%)；纖維條索狀病灶22例(31.4%)。在伴隨的四種形態(實變、空洞、結節樣病灶、纖維條索狀病灶)病變中，與簇狀微結節樣病灶并存1種形態者10例(14.3%)，并存2種形態者15例(21.4%)，并存3種形態者16例(22.9%)；與4種形態混合并存者6例(8.6%)。

縱隔和(或)肺門淋巴結腫大14例(20.0%)，淋巴結短徑在1～1.5 cm 之間；3例行CT增強掃描，顯示淋巴結輕度不均勻強化，內見斑片狀低密度區，1例淋巴結可見環形強化。

少量胸腔積液9例(12.9%)，4例胸膜無增厚，5例肋胸膜增厚，葉間胸膜、縱隔胸膜及膈胸膜均無受累，胸膜光滑增厚，胸膜下肺內伴少許索條狀影并與胸膜粘連。

三、4例非結核性簇狀微結節樣病灶的CT表現特征

2例結節病，1例簇狀微結節樣病灶呈兩肺多發性分布，并發雙側肺門及縱隔多發性淋巴結腫大，腫大淋巴結密度均勻，淋巴結周圍脂肪存在，與鄰近結構界限清晰。另1例為多發簇狀微結節樣病灶，且簇狀病灶內微結節呈均勻分布，邊緣清晰，可見融合結節形成，但未見溶解空洞形成；同時并發單側肺門及縱隔5區淋巴結腫大(圖5，6)。

另2例為非特異性炎癥，均為單發性，表現近似“反暈征”樣類型，病灶內微結節的邊緣模糊，未并發其他病變。

四、3例肺結核簇狀微結節樣病灶的病理改變

3例肺結核簇狀微結節樣病灶采用胸腔鏡行局部病灶切除1例，CT引導下病灶局部穿刺活檢2例。顯微鏡下可見病變局部肺組織表現為慢性肉芽腫性炎癥伴壞死，其中1例并發纖維組織增生及纖維包裹的壞死結節伴鈣化，分子病理-結核檢測結果顯示TB-DNA陽性、非結核分枝桿菌(NTM)陰性。

圖1 女，23歲，繼發性肺結核患者。薄層CT掃描肺窗：右肺上葉簇狀微結節樣病灶，簇狀病變內每一個微結節病灶邊緣清晰，呈均勻樣類型，大小均勻，無融合 圖2 男，36歲，繼發性肺結核患者。薄層CT掃描肺窗：雙肺多發簇狀微結節樣病灶，右肺上葉前段病變有融合，其內見含氣輕度擴張支氣管影；右上葉后段病變呈反暈征，組成暈的壁局部可見融合；右肺下葉背段并發實變與結節樣影，左肺上葉尖后段簇狀微結節樣病灶呈暈征，其內密度不均勻，伴結節融合；左肺下葉背段病變呈簇狀微結節樣病灶，其內微結節大小不均勻，局部見含氣輕度擴張支氣管影 圖3 男，32歲，繼發性肺結核患者。薄層CT掃描肺窗：左肺上葉前段胸膜下簇狀微結節樣病灶，為均勻樣類型，簇狀病變內每一個微結節病灶邊緣清晰，無融合；近主動脈弓旁簇狀微結節樣病灶，為反暈征樣類型，中心為微結節與磨玻璃樣密度影并存，邊緣微結節相對密集，呈近似反暈征改變 圖4 男，26歲，繼發性肺結核患者。薄層CT掃描肺窗：右肺上葉多發簇狀微結節樣病灶，靠前部病變內微結節邊界清晰，大小均勻，見含氣擴張支氣管影；靠后部病灶內結節大小不等、有多發融合結節，融合結節內含氣空洞形成 圖5，6 男，29歲，結節病患者。圖5為薄層CT掃描肺窗：左肺上葉前段簇狀微結節樣病灶，中心可見微結節融合，周圍微結節邊界清晰；圖6為CT掃描縱隔窗：縱隔5區淋巴結腫大顯著

討 論

眾多研究表明，肺結核CT征象包括實變、樹芽征、小葉中性結節、空洞和結節病灶等[5-7]；而在肺結核不典型CT表現中則以不規則孤立結節、多發性結節、段性及亞段性實變最為常見[8]。但本組資料表明，肺部簇狀微結節樣病灶也是繼發性肺結核的一種較常見的CT表現形式，屬于肺結核不典型CT表現范疇。其理由：上述病灶絕大多數出現于年輕患者，中位年齡28.5歲；與Zhan等[9]的研究結果一致。本研究70例肺結核患者中，肺內病灶分布絕大多數位于結核好發部位，兩肺上葉尖后段者49例，占70.0%；痰結核分枝桿菌陽性及核酸檢測陽性共40例，占57.1%，其中抗結核藥物治療病灶吸收或者部分吸收好轉者27例，占38.6%，其中3例還獲得了病理學診斷肺結核的依據。

70例肺結核患者中，簇狀微結節樣病灶的CT表現特點以兩肺多發性分布為特點，可以為均勻樣分布、暈征樣、反暈征樣和混合存在的多種形式。究其CT表現的不同類型，筆者認為均勻粟粒狀大小的簇狀微結節樣病灶通常為此類型肺結核的早期表現形式，以多個無融合的結節樣肉芽腫病灶為主要表現，所以每一個微結節邊緣清楚；隨著病灶的進展，部分簇狀微結節樣病灶內部的結節樣肉芽腫病灶出現融合并形成小結節，出現了多發性微結節與局限小結節樣病灶并存的CT表現；進而融合性小結節樣病灶由增生性炎癥發生變質性改變，出現干酪樣壞死，即局限溶解液化和小空洞形成，此時的簇狀微結節樣病灶與局限小空洞并存；此外，部分簇集狀微結節樣病灶的融合也可以出現在病變的邊緣部位，出現近似反暈征樣或者煙花征樣[10]等表現形式。

據文獻報道，簇狀微結節樣病灶系細支氣管黏膜下的肉芽腫形成及干酪樣壞死，組織抗酸染色陽性[11]。究竟簇狀微結節樣病灶是位于支氣管黏膜下，還是肺泡腔內或細支氣管腔內？理論上凡是表現為結節樣病變應該屬于肺間質的病變，但本研究患者行胸腔鏡手術病理及穿刺活檢病理報告認為，病變組織呈慢性炎癥表現，并發纖維組織增生及纖維包裹的壞死結節伴鈣化，雖然沒有明確微結節樣病灶位于間質內或肺泡腔內，結合樹芽征的形成機制，筆者推論或許兩者均有累及的可能。

少數學者也曾報道“星系征”和“煙花征”等為活動性肺結核的特殊CT表現[1-3,10]。但也有學者認為“星系征”是結節病的一種表現形式。究竟簇狀微結節樣病灶是肺結核還是結節病呢？雖然兩者的影像學表現極其相似，但本研究資料表明結節病所致者僅占3%左右，而文獻報道結節病表現為星系征者也僅占10%左右[12]。綜合文獻[13-16]及本研究結果，以下3點有助于兩者的鑒別：一是局限性分布或者簇狀分布的多發微結節樣病灶演變為煙花征樣或反暈征樣者，在很大程度上支持肺結核的診斷，相關文獻已經論證；二是并發肺門縱隔淋巴結腫大者支持結節病的診斷，尤其是出現動態淋巴結腫大顯著者，但若腫大淋巴結CT增強掃描無強化，或者出現環形強化者仍然支持肺結核的診斷；三是此類病變如果抗結核藥物試驗治療有效，顯然支持肺結核的診斷，而抗結核藥物治療無效時應想到為結節病的可能。然而，本研究中結節病患者表現為簇狀微結節樣病灶的例數太少，有待于今后擴大樣本量進一步研究。

綜上所述，簇狀微結節樣病灶是肺結核CT掃描的一種特殊表現形式，當不并存空洞等其他形態病變時，往往以病原學檢測陰性多見；認識和理解典型的簇狀微結節樣病灶的分布形式、形態特點，尤其是小結節與小空洞并存等多種表現形式，顯然有助于提高對肺結核不典型CT表現及與相關疾病的鑒別能力。