CT掃描對腹膜彌漫性病變的鑒別診斷價值

洪盟 過麗芳 張建梅 王夢君 王仁貴

腹膜彌漫性病變分為炎性和腫瘤性兩類[1]，前者以結核性腹膜炎最為常見，后者以腹膜轉移癌最為多發；其次較為多見的是腹膜原發腫瘤[2]，其中腹膜間皮瘤為腹膜原發腫瘤中較常見的一種。腹膜彌漫性病變臨床表現缺乏特異性，且腹膜轉移癌與間皮瘤的診斷缺乏特異性指標，鑒別診斷存在一定的困難。筆者搜集72例腹膜彌漫性病變的CT掃描資料進行對比研究，探討CT掃描對該類腹膜疾病的鑒別診斷價值。

資料和方法

一、 患者資料

1.一般資料：收集2011年3月至2019年8月首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院影像資料庫中72例腹膜彌漫性病變的患者資料，男38例(52.8%)，女34例(47.2%)。結核性腹膜炎16例(結核組)，其中男10例(62.5%)，女6例(37.5%)；年齡25～77歲，中位年齡42歲；主要癥狀：以午后低熱為主6例(37.5%)，納差2例(12.5%)，盜汗3例(18.7%)。腹膜轉移癌34例(轉移癌組)，其中男16例(47.1%)，女18例(52.9%)；年齡25～78歲，中位年齡58歲；原發腫瘤為卵巢癌8例，胃癌12例，結腸癌13例，胰腺癌1例。腹膜間皮瘤22例(間皮瘤組)，其中男12例(54.5%)，女10例(45.5%)；年齡26～75歲，中位年齡59.5歲。腹膜轉移癌與腹膜間皮瘤組無特異性臨床癥狀及體征。

2.確診依據：72例腹膜彌漫性病變患者中，67例腹膜彌漫性病變均經手術或腹膜活檢病理檢查確診，5例結核性腹膜炎經臨床綜合診斷及診斷性抗結核藥物治療病灶縮小而確診。

二、CT檢查和研究方法

1．檢查方法：采用德國西門子Simatom Plus 16排螺旋CT和荷蘭Philips Brilliance iCT機(256排螺旋CT)對患者進行掃描；檢查前飲水500～600 ml。在吸氣狀態下進行腹盆腔聯合掃描，層厚5 mm，層間距為5 mm，螺距0.9。所有患者均進行CT增強掃描，使用非離子型對比劑[碘海醇(300 mg I/ml)]，采用高壓注射器經肘靜脈注射，注射流率為2.5～3.0 ml/s，注射劑量為100 ml，進行3期(動脈期、靜脈期及延時期)掃描。

2. 研究方法及納入標準： 72例患者均為腹膜彌漫性病變，觀察內容主要包括： (1)腹膜改變(壁腹膜、大網膜、腸系膜)。①壁腹膜有無增厚，是否光滑，呈結節或腫塊狀增厚；②大網膜，有無污垢樣改變、呈結節或腫塊狀增厚、網膜餅征；③腸系膜，有無污垢樣改變、結節等影像學征象。(2)腹腔積液。腹腔積液量及其密度(CT值)。(3)淋巴結情況。觀察其大小、分布、密度等。

三、統計學處理

采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，對計量資料進行正態性檢驗和方差齊性檢驗，數據不符合正態分布、方差不齊時，使用中位數(四分位數) [M(Q1，Q3)]表示；計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、腹膜彌漫性病變的分布情況

3組患者病灶均可侵犯腹膜、大網膜及腸系膜(表1)，間皮瘤組出現大網膜增厚的發生率在各組中最高，達90.9%(20/22)，間皮瘤組與結核組、間皮瘤組與轉移癌組出現大網膜增厚的發生率差異均有統計學意義(χ2=4.498，P=0.034;χ2=4.055，P=0.044)；結核組與轉移癌組出現大網膜增厚的發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.720，P=0.128)；3組出現腹膜及腸系膜增厚的發生率兩兩比較后，差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表1)。50.0%(17/34)的轉移癌組患者可見直腸膀胱(子宮)陷凹呈結節狀增厚，結核組及間皮瘤組均未見此征象。

二、腹膜彌漫性病變的CT表現

腹膜病灶形態：結核組腹膜病變以壁腹膜均勻增厚為主、大網膜增厚主要呈污垢樣(圖1，2)。結核組、轉移癌組與間皮瘤組出現壁腹膜均勻增厚的發生率分別為62.5%(10/16)、23.5%(8/34)、27.3%(6/22)；結核組與轉移癌組、結核組與間皮瘤組比較，差異均有統計學意義(χ2=5.221，P=0.022；χ2=10.795，P=0.010)。3組病變出現大網膜污垢樣增厚的發生率分別為43.8%(7/16)、2.9%(1/34)、13.6%(3/22)；結核組與轉移癌組、結核組與間皮瘤組比較，差異均有統計學意義(χ2=14.567，P=0.000；χ2=4.332，P=0.037)。轉移癌組腹膜病變以“網膜餅征”為主(50.0%，17/34)(圖3)，3組出現“網膜餅征”的發生率分別為6.2%(1/16)、50.0%(17/34)、27.3%(6/22)；結核組與轉移癌組出現“網膜餅征”的發生率差異有統計學意義(χ2=9.039，P=0.003)；結核組與間皮瘤組、轉移癌組與間皮瘤組出現“網膜餅征”的發生率差異均無統計學意義(χ2=1.216，P=0.270；χ2=3.594，P=0.058)。間皮瘤組腹膜病變以大網膜結節或腫塊狀增厚為主(圖4，5)，3組出現大網膜結節或腫塊狀增厚的發生率分別為12.5%(2/16)、14.7%(5/34)、50.0%(11/22)；結核組與間皮瘤組、轉移癌組與間皮瘤組比較，差異均有統計學意義(χ2=5.788，P=0.016；χ2=8.153，P=0.004)，結核組與轉移癌組出現大網膜結節或腫塊狀增厚的發生率差異無統計學意義(χ2=0.044，P=0.834)。3組出現壁腹膜結節或腫塊樣增厚的發生率分別為18.8%(3/16)、38.2%(13/34)、36.4%(8/22)，差異均無統計學意義(結核組與轉移癌組比較，χ2=1.898，P=0.168；結核組與間皮瘤組比較，χ2=2.538，P=0.111；轉移癌組與間皮瘤組比較，χ2=0.020，P=0.888)。3組病變出現腸系膜污垢樣改變的發生率分別為25.0%(4/16)、17.6%(6/34)、31.8%(7/22)，差異均無統計學意義(結核組與轉移癌組比較，χ2=0.368，P=0.544；結核組與間皮瘤組比較，χ2=0.209，P=0.647；轉移癌組與間皮瘤組比較，χ2=1.505，P=0.220)。3組病變出現腸系膜結節或腫塊樣增厚的發生率分別為12.5%(2/16)、38.2%(13/34)、18.2%(4/22)，差異均無統計學意義(結核組與轉移癌組比較，χ2=3.431，P=0.064；結核組與間皮瘤組比較，χ2=0.225，P=0.635；轉移癌組與間皮瘤組比較，χ2=2.541，P=0.111)。22.7%(5/22)的腹膜間皮瘤出現腹腔囊實性、實性結節或團塊狀影，實性部分強化明顯(圖6，7)，結核組及轉移癌組未見腹腔結節或團塊狀影(表2)。

注結核組與轉移癌組患者大網膜增厚的發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.720，P=0.128)。結核組、轉移癌組和間皮瘤組患者腹膜增厚的發生率進行兩兩比較，差異均無統計學意義(結核組與轉移癌組比較，χ2=1.898，P=0.168；結核組與間皮瘤組比較，χ2=1.397，P=0.237；轉移癌組與間皮瘤組比較，χ2=0.200，P=0.888)。3組患者腸系膜增厚的發生率進行兩兩比較，差異均無統計學意義(結核組與轉移癌組比較，χ2=1.471，P=0.225；結核組與間皮瘤組比較，χ2=0.585，P=0.444；轉移癌組與間皮瘤組比較，χ2=0.186，P=0.666)

表2 腹膜彌漫病變CT掃描征象在3組患者中的分布情況

圖1，2 患者，女，47歲，結核性腹膜炎。圖1為CT增強掃描，顯示壁腹膜較均勻增厚，大網膜污垢樣改變伴小結節狀病灶。圖2為CT增強掃描，顯示壁腹膜較均勻增厚，小腸壁增厚、強化較明顯，肝周、腸管間見液體密度影 圖3 患者，男，64歲，結腸癌腹膜轉移。CT增強掃描，顯示大網膜增厚呈“網膜餅征”改變 圖4，5 患者，女，56歲，腹膜間皮瘤。圖4為CT增強掃描，顯示雙側肋胸膜及膈胸膜不規則增厚，左側胸膜見鈣化灶，肝臟周圍見液體密度影。圖5為CT增強掃描，顯示腹膜增厚，大網膜局部呈團塊狀增厚，強化較明顯，肝周、脾周、腸管間可見腹腔積液 圖6，7 患者，女，53歲，腹膜間皮瘤。圖6為CT增強掃描，顯示右側心膈角淋巴結腫大，無融合，中度強化。圖7為CT增強掃描，顯示脾胃間實性軟組織密度團塊影，較均勻，明顯強化

腹腔積液量及密度：(1)結核組以中少量腹腔積液為主(75.0%，12/16)，轉移癌組(67.6%，23/34)及間皮瘤組(59.1%，13/22)均以大量腹腔積液為主；結核組與轉移癌組、結核組與間皮瘤出現中少量腹腔積液的發生率兩兩比較，差異均有統計學意義(χ2=7.966，P=0.005；χ2=4.354，P=0.037)；結核組與轉移癌組、結核組與間皮瘤組出現大量腹腔積液的發生率兩兩比較，差異均有統計學意義(χ2=7.966，P=0.005；χ2=4.354，P=0.037)。但轉移癌組與間皮瘤組出現中少量及大量腹腔積液的發生率比較，差異均無統計學意義(χ2=0.426，P=0.514)。(2)結核組(81.3%，13/16)、轉移癌組(91.2%，31/34)、間皮瘤組(95.5%，21/22)均以腹腔積液密度CT值≤20 HU 為主，3組間兩兩比較，差異均無統計學意義(χ2=1.015，P=0.314;χ2=1.984，P=0.159；χ2=0.369，P=0.544)(表2)。

淋巴結情況：(1)腹腔及腹膜后淋巴結：轉移癌組出現腹腔及腹膜后淋巴結腫大的發生率最高(67.6%)，結核組與間皮瘤組分別為18.8%和18.2%，轉移癌組與結核組、轉移癌組與間皮瘤組出現腹腔及腹膜后淋巴結腫大的發生率比較，差異均有統計學意義(χ2=10.422，P=0.001；χ2=13.090，P=0.002)；結核組與轉移癌組出現腹腔及腹膜后淋巴結腫大的發生率比較，差異均無統計學意義(χ2=0.002，P=0.964)。其中，結核組腫大淋巴結多位于腸系膜區，2例(12.5%)見環形強化。轉移癌組腫大淋巴結分布與癌癥轉移途徑有關，主要分布于腸系膜及其根部、小網膜、肝門、胰周及腹部大血管周圍，強化較均勻、中度或明顯強化。4例(18.2%)間皮瘤患者的腫大淋巴結主要位于腸系膜及其根部、腹部大血管周圍，密度均勻、呈中度或明顯強化。(2)9例(40.9%)腹膜間皮瘤患者伴心膈角淋巴結腫大(雙側2例，右側7例)，密度均勻，中度或明顯強化；間皮瘤組與結核組、間皮瘤組與轉移癌組出現心膈角淋巴結腫大的發生率差異有統計學意義(χ2=5.739，P=0.017；χ2=10.382，P=0.001)；結核組與轉移癌組出現心膈角淋巴結腫大的發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.003，P=0.959)(表2)。

腹腔臟器受侵、腸壁增厚及其他器官伴隨征象：2例(12.5%)結核性腹膜炎患者并發腸結核；轉移癌與間皮瘤組患者出現腹腔臟器受侵者分別為15例(44.1%)和6例(27.3%)；結核組與轉移癌組腹腔臟器受侵情況比較，差異有統計學意義(χ2=4.847，P=0.028)。結核組與轉移癌組、轉移癌組與間皮瘤組出現腹腔臟器受侵情況比較，差異均無統計學意義(χ2=1.216，P=0.270；χ2=1.617，P=0.203)。3組出現腸壁增厚改變的發生率分別為37.5%(6/16)、32.4%(11/34)、13.6%(3/22)，3組間出現腸壁增厚改變的發生率比較，差異均無統計學意義(χ2=0.128，P=0.720；χ2=2.918，P=0.088；χ2=2.496，P=0.114)。5例(31.2%)結核性腹膜炎患者伴陳舊性肺結核，1例(6.2%)并發血行播散性肺結核；5例(22.7%)腹膜間皮瘤患者可見胸膜斑(雙側胸膜不規則、結節狀增厚，部分伴鈣化)(表2)。

討 論

臨床診療中對腹膜彌漫性病變采用的檢查方法有穿刺抽取腹腔積液細胞學檢查、腹腔鏡組織活檢、腫瘤標志物檢測及影像學檢查等，前兩者操作復雜且有創、陽性率偏低，腫瘤標志物檢測特異性差；目前CT掃描為腹膜病變最常用的影像學診斷手段。

國內外腹膜病變的CT表現均按Cooper等[3]的標準分型，即：(1)污垢樣腹膜改變，即網膜、系膜區正常脂肪密度消失，代之以散在的絮狀密度增高影；(2)腫塊與結節狀改變；(3)網膜餅狀增厚；(4)腹腔積液。

1．腹膜、大網膜及腸系膜結構改變：本組腹膜彌漫性病變統計資料顯示：三組疾病均出現壁腹膜、大網膜、腸系膜改變。結核性腹膜炎的CT表現特點與疾病病理改變的嚴重程度及不同階段有關[4]。初期腹膜、網膜以充血、水腫為主，CT掃描表現為正常或僅見少、中量腹腔積液征象。隨后腹膜可出現彌漫性粟粒狀結節，病程稍長則伴不同程度增殖和滲出，CT掃描可見腹膜結節，網膜、腸系膜呈污垢樣改變[5]。當伴大量纖維素性滲出和干酪壞死，可出現餅狀網膜增厚，晚期可出現腸粘連、腸梗阻，腹腔積液較少見。多數文獻報道結核性腹膜增厚多為彌漫、均勻、平滑，腸系膜較少受累[6]，壁腹膜增厚是結核性腹膜炎最常見的CT表現[7]。本組62.5%的結核性腹膜炎表現為壁腹膜光滑均勻增厚，大網膜及腸系膜改變主要呈污垢樣改變(分別占43.8%和25.0%)，增厚的腹膜呈中度或明顯強化。有學者認為此強化方式與病程長，大量肉芽組織形成有關[5]。本研究統計惡性腹膜病變CT 圖像上多表現為腹膜及大網膜結節及腫塊樣增厚，其中以網膜餅樣增厚最具特征，與彭通略等[8]報道的惡性腹膜病變的腹膜增厚類型相似，其中腹膜轉移癌影像中多可見確切原發灶，腹膜轉移癌組出現“網膜餅征”占50.0%，結核性腹膜炎與腹膜轉移癌組“網膜餅征”的發生率差異有統計學意義。本研究中腹膜間皮瘤組出現大網膜呈結節或腫塊狀增厚者占50.0%，結核性腹膜炎與腹膜間皮瘤出現大網膜結節或腫塊狀增厚的發生率差異有統計學意義。

當結核性腹膜炎表現為腹膜網膜餅改變為主時，與腹膜轉移癌及腹膜間皮瘤較難鑒別診斷，此時可結合患者伴低熱、盜汗、消瘦等結核中毒癥狀的臨床表現、是否伴有肺或肺外結核病史，幫助鑒別診斷。

2．腹腔積液量及其密度：閆喆等[9]報道腹膜腫瘤性病變CT值常<20 HU，且量多。Hulnick等[10]的研究認為，結核性腹腔積液為較高密度的腹腔積液。也有報道出現干酪樣壞死結節，所見到的腹腔積液并不是高密度腹腔積液[11]；本組16例結核性腹腔積液中，除了3例局限性包裹性積液CT值為22.5～31.2 HU，其余均為低密度腹腔積液(CT值<20 HU)，這與王孔林等[4]的報道較一致。腹腔積液量的區別：結核性腹膜炎患者的影像資料中多見患者有中少量腹腔積液，腹膜腫瘤性患者多見大量腹腔積液，結核性腹膜炎與腹膜轉移癌、結核性腹膜炎與腹膜間皮瘤的腹腔積液量差異有統計學意義，但腹膜轉移癌與腹膜間皮瘤的腹腔積液量差異無統計學意義。結核性腹膜炎的腹腔積液量可多可少，這與其病理類型有關：濕性結核性腹膜炎充血、水腫，積液量較多；而干性結核性腹膜炎以結核性肉芽腫和干酪樣壞死為特點，積液量少，并可因大量纖維組織增生造成粘連而形成局部包裹。本研究中3組患者腹腔積液量差異有統計學意義，考慮為本院結核性腹膜炎患者相對較少，且病程較長而處于中晚期有關。腹腔積液的CT表現與多種因素有關，如積液成分、病變階段、機體免疫應答狀況及并發癥等；故筆者認為，僅根據腹腔積液的密度去判別其性質是不全面的，單純依據腹腔積液密度及腹腔積液量對鑒別診斷無太大價值。

3.淋巴結及其他器官伴隨征象：3組均可見腹腔及腹膜后淋巴結腫大，其部位及強化方式有提示意義。結核性腹膜炎腸系膜區淋巴結增大為主，其中2例呈環形強化。有學者認為腸系膜根部出現環形強化淋巴結對診斷結核性腹膜炎有提示意義[12]，而在腹膜腫瘤患者的CT檢查中未見環形強化淋巴結。腹膜轉移癌組出現腹腔及腹膜后淋巴結腫大的發生率最高(67.6%)，結核性腹膜炎與腹膜間皮瘤組分別為18.8%和18.2%，腹膜轉移癌與結核性腹膜炎、腹膜轉移癌與腹膜間皮瘤出現腹腔及腹膜后淋巴結腫大的發生率差異均有統計學意義。腹膜轉移癌的腫大淋巴結分布則多根據癌灶擴散途徑，與腹腔淋巴引流有關。本研究發現40.9%的腹膜間皮瘤患者存在心膈角淋巴結腫大，淋巴結無融合，增強后呈中度或明顯強化，其中2例患者手術證實該淋巴結為轉移灶，但有學者認為心膈角淋巴結腫大可由石棉刺激引起，而不一定是淋巴結轉移[13]；本研究腹膜間皮瘤與結核性腹膜炎、腹膜間皮瘤與腹膜轉移癌出現心膈角淋巴結腫大的發生率差異有統計學意義；22.7%的腹膜間皮瘤患者伴有胸膜斑。筆者認為當腹膜轉移癌原發腫瘤不明顯時，心膈角淋巴結腫大及胸膜斑的出現可幫助鑒別診斷腹膜間皮瘤與腹膜轉移癌。

綜上所述，CT掃描可以及時發現腹膜彌漫性病變病灶，全面準確描述病變累及范圍；不同病變在腹膜病灶形態學改變、腹腔積液量、淋巴結腫大等征象存在一定的差異，結合臨床表現、實驗室檢查等資料，可進行腹膜彌漫性病變的鑒別診斷，以為臨床更恰當地制訂診療方案提供依據。

本研究的不足之處：結核性腹膜炎的樣本量相對較少，以滲出性改變為主的早期結核性腹膜炎例數少，有待于擴大樣本量做進一步研究。