頸部淋巴結結核的二維超聲聲像圖表現及病理對照分析

姜爽爽 鄭海倫 曹麗婭 羅萍

肺外結核約占結核病的25%～30%，淋巴結結核居首位，其中以頸部淋巴結結核最為常見，約占整個淋巴系統結核的80%～90%[1]。因患者就診時機及病程進展不同，淋巴結結核的超聲表現復雜多樣。筆者回顧性分析63例頸部淋巴結結核患者的超聲聲像圖表現，并與病理進行對照研究，以探討二維超聲在頸部淋巴結結核診斷中的價值。

對象和方法

1.研究對象：搜集2015年9月至2019年8月就診于北京結核病控制研究所的淋巴結結核患者63例，其中，男16例(25.4%)，女47例(74.6%)；年齡18～70歲，中位年齡(四分位數)為29(25，43)歲；共累及101枚淋巴結。研究對象中，因頸部腫物就診61例(96.8%)，并發肺結核12例(19.0%)。所有患者均經超聲引導下穿刺活檢或外科手術病理證實，其中，穿刺患者26例(41.3%)，手術患者37例(58.7%)。

2.儀器與方法：使用Siemens X50彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～10 MHz。患者取仰臥位，頸部仰伸或頭部轉向一側，充分暴露頸部，按照頸部淋巴結分區自上而下進行多角度多切面掃查，觀察并記錄頸部腫大淋巴結的位置、數目、大小、形態、邊界、內部回聲，以及有無液化與鈣化、相互融合、竇道形成；選取病變淋巴結于最大縱切面測量長徑(L)、短徑(S)，計算長短徑之比(L/S)并記錄。

3.統計學分析：對數據資料進行描述性分析。

結 果

1.病變淋巴結位置：63例頸部淋巴結結核患者雙側受累者27例(42.9%)，左側受累者14例(22.2%)，右側受累者22例(34.9%)。根據國際通用7分區法，101枚病變淋巴結位于頜下及頦下(Ⅰ區)3枚(2.9%)，位于胸鎖乳突肌周圍(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區)84枚(83.2%)，位于鎖骨上區及頸后三角區(Ⅴ區)14枚(13.9%)，位于頸前區(Ⅵ區)0枚，位于上縱隔(Ⅶ區)0枚。

2.病變淋巴結數目、大小及形態特征：63例頸部淋巴結結核患者均為多發，由數個至數十個不等，病變淋巴結多呈橢圓形和類圓形，大部分為散在分布，少部分相互融合。101枚病變淋巴結中最大者7.0 cm×1.7 cm(融合)，最小者0.5 cm×0.3 cm；L/S<2者38枚(37.6%)，L/S≥2者63枚(62.4%)。

3.病變淋巴結內部回聲：根據病變的超聲聲像圖表現及病理發展過程，參考文獻[2-4]，將101枚病變淋巴結分為5種類型，即：實質炎癥型、干酪壞死型、周圍炎癥型、膿腫竇道型、愈合鈣化型(表1，圖1～5)。本組患者中有33例(52.4%)超聲聲像圖上可見2種及以上病變淋巴結分型。

討 論

頸部淋巴結結核是MTB侵入頸部淋巴結所致的慢性疾病，好發于兒童及青壯年，以年輕女性較為多見。本組患者年齡中位數為29(25，43)歲，女性占74.6%。其感染途徑方面，上頸部淋巴結結核多由扁桃腺、齲齒、鼻咽部等處MTB侵入引起，下頸部淋巴結結核多由原發性肺結核血行播散或肺門及縱隔淋巴結結核、繼發性肺結核經淋巴管播散至頸部淋巴結所致[1,5-6]。

表1 頸部淋巴結結核患者不同分型病變淋巴結的超聲表現和病理改變

圖1～5 頸部淋巴結結核患者病變淋巴結不同病理時期超聲聲像圖。 圖1為實質炎癥型，淋巴結形態規則，邊界清晰，髓質消失。 圖2為干酪壞死型，淋巴結形態規則，邊界較清，中央呈無回聲，周邊呈環狀低回聲。圖3為周圍炎癥型，淋巴結形態不規則，邊界不清，內部回聲不均，周圍軟組織回聲略增強。圖4為膿腫竇道型，淋巴結形態、結構分辨不清，周圍及內部可見透聲差的無回聲或混合回聲，探頭加壓有流動感。圖5為愈合鈣化型，淋巴結內可見條形鈣化灶

頸部淋巴結結核的超聲聲像圖表現與MTB侵入淋巴結的病理改變過程密切相關。當MTB侵入機體后，被巨噬細胞吞噬，產生細胞介導的免疫反應和遲發型變態反應，二者共同作用，促進細胞的增生、滲出及干酪樣壞死[7-9]。病變早期單核細胞及淋巴細胞增生，形成結核性肉芽腫，淋巴結皮、髓質及淋巴門可無明顯改變，隨著病情進展，皮質增厚，髓質縮小、消失，淋巴門消失，此階段超聲表現為實質炎癥型。病情進一步發展，淋巴結中央區發生干酪樣壞死，超聲表現為淋巴結內可見無回聲區，可為單發或多發，范圍大小不一，后期可逐漸擴大或相互融合，其內可見點狀或絮狀中等回聲；而淋巴結邊緣則形成一層由增殖的上皮樣細胞、朗格漢斯巨細胞、淋巴細胞和漿細胞構成的結核性肉芽腫，超聲表現為環狀低回聲，厚薄不均，厚度多在0.1～0.3 cm之間。淋巴結中央呈無回聲、邊緣呈環狀低回聲可視為淋巴結結核的特征性超聲表現之一。此時淋巴結包膜尚未被破壞，超聲表現為干酪壞死型。若病情進一步發展，淋巴結包膜破壞，彼此粘連和融合，內部物質相互滲透，周圍軟組織出現水腫，超聲表現為周圍炎癥型，當干酪樣物質經包膜破損處侵至周圍軟組織形成冷膿腫或竇道時，超聲則表現為膿腫竇道型。若病情得到控制，淋巴結發生凝固性壞死及纖維化，形成粗點狀高回聲及強回聲鈣化灶，超聲表現為愈合鈣化型，鈣化是淋巴結干酪樣壞死機化或透明變形的反映，代表了淋巴結結核的治療或復發過程中反復感染及愈合的階段，鈣化的出現時間、大小、形態常與病程及抗結核藥物應用有關。淋巴結內粗點狀高回聲及粗大鈣化亦可視為淋巴結結核的特征性表現之一。淋巴結結核的病理改變基礎是滲出、增生和壞死，三種變化往往同時存在而以其中某一種改變為主，且三者之間可以相互轉化，因此超聲上亦常見同一患者中，多種超聲分型同時存在的現象。本組患者中即有52.4%的患者同時存在兩種及以上超聲分型，其中以干酪壞死型與周圍炎癥型共存最為常見，同一患者中多種分型淋巴結共存的征象亦可視為淋巴結結核的特征性表現之一。

頸部淋巴結結核需與淋巴結反應性增生、化膿性淋巴結炎、淋巴結轉移、淋巴瘤、組織細胞壞死性淋巴結炎相鑒別。(1)淋巴結反應性增生：實質炎癥型淋巴結結核缺乏特異性聲像圖表現，皮質、髓質及淋巴門可無明顯改變，與淋巴結反應性增生極為相似，二者單純通過常規超聲檢查鑒別困難，需結合病史、癥狀及實驗室檢查，必要時進行超聲引導下穿刺活檢進行確診。(2)化膿性淋巴結炎：需與本病干酪壞死型、周圍炎癥型及膿腫竇道型相鑒別。化膿性淋巴結炎好發于小兒，起病急，大多為單發，病變淋巴結有壓痛，局部皮膚紅腫，以頜下(Ⅰ區)最為常見，晚期化膿后超聲顯示淋巴結內呈液性區伴細點樣回聲，囊壁略厚，厚薄較均勻。而頸部淋巴結結核起病慢，常為多發，病變淋巴結通常無壓痛，好發于胸鎖乳突肌周圍(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區)，超聲表現上囊壁通常厚薄不均，并常可見多種回聲類型淋巴結共存，二者在病程、好發部位、數量及超聲表現上均有區別，結合病史及實驗室檢查，不難鑒別。(3)淋巴結轉移：多有原發腫瘤病史，淋巴結呈圓形或近圓形，L/S<2，約80%的轉移性淋巴結L/S<1.5[10]，彩色多普勒超聲顯示血流信號以周圍型為主，可見由外周向中央區分布，走行不規則。淋巴結結核與之鑒別時病史采集尤為重要，在聲像圖鑒別上除了縱橫比，淋巴結結核常可見多種回聲類型淋巴結共存；淋巴結結核伴鈣化者需與甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移相鑒別，前者多為粗大鈣化，后者多為微小鈣化；淋巴結結核伴液化者需與頸部淋巴結囊性轉移癌相鑒別，前者液性區通常透聲差，可見密集點狀回聲，后者液性區通常透聲較好，且囊壁常可見實性囊壁結節。(4)淋巴瘤：淋巴結呈橢圓形或圓形，L/S<2多見，內部呈極低回聲，有時近似無回聲，很少發生液化、鈣化，多伴有腋窩及腹股溝淋巴結腫大，彩色多普勒超聲顯示血流信號豐富。而淋巴結結核L/S≥2多見。本組患者中有62.4%的淋巴結L/S≥2，液化及鈣化亦較多見，且常發生多種回聲類型淋巴結共存現象。(5)組織細胞壞死性淋巴結炎(又稱菊池病)：本病較為少見，其臨床特征(年輕患者持續發熱伴頸部淋巴結腫大、抗感染治療無效等)及超聲表現與頸部淋巴結結核多有相似之處，鑒別診斷困難，必要時可行超聲引導下穿刺活檢進行確診。

綜上，二維超聲可直觀地顯示頸部淋巴結的位置、數目、大小、形態、血流分布等。頸部淋巴結結核除實質炎癥型外，其他幾種類型均有較明顯的特征表現，而同一患者多種回聲類型病變淋巴結共存，更是其他頸部淋巴結疾病少有的征象。同時，二維超聲具有無創、價廉、操作方便、可重復性強等優勢。因此，雖然近年來超聲造影和彈性成像等技術不斷發展，與淋巴結穿刺活檢聯合應用，可極大地提高淋巴結結核病理診斷的準確率[11]，但由于基層醫院及基層結核病防治機構難以開展造影、彈性成像等技術，二維超聲仍不失為常規檢查的可靠方法，也是頸部淋巴結結核檢查的首選影像學方法。