腎上腺結(jié)核并發(fā)Addison病的臨床與CT表現(xiàn)特征

楊澄清 杜榮輝 曹探賾 周萌 梅春林 陳淑芳 歐佳莉

慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(primary adrenocortical insufficiency，PAI)，又稱艾迪生病(Addison disease)，是由腎上腺皮質(zhì)功能低下引起的一種全身性疾病，表現(xiàn)為低血壓、全身乏力、皮膚及黏膜色素沉著等，在我國(guó)首要病因?yàn)槟I上腺結(jié)核，約為57%～80%[1]。Addison病臨床較少見，歐洲國(guó)家發(fā)病率較高，約為100/100萬(wàn)～221/100萬(wàn)；韓國(guó)報(bào)道發(fā)病率較低，約為4.17/100萬(wàn)[2]，由于其病因復(fù)雜，發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易漏診誤診。筆者報(bào)道武漢市肺科醫(yī)院收治的2例腎上腺結(jié)核并發(fā)Addison病的診治經(jīng)過(guò)，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以期進(jìn)一步提高臨床醫(yī)師對(duì)此類患者的早期識(shí)別及診治能力。

病例報(bào)告

例1男，37歲，因“間斷腹脹、惡心嘔吐6個(gè)月”于2018年7月19日入住武漢市肺科醫(yī)院。患者6個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹間斷脹滿，伴乏力、納差、惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、頭痛等其他癥狀，曾于2018年6月20日入住武漢某三甲醫(yī)院。晨8時(shí)血皮質(zhì)醇檢測(cè)值為15.2 μg/L(正常值為87～224 μg/L)。入院當(dāng)日胸部CT平掃，示右上肺結(jié)節(jié)(圖1)；腹部CT平掃，示右腎上腺腫塊、左腎上腺增粗(圖2)。6月30日行全身正電子發(fā)射體層攝影(PET)-CT提示右肺尖結(jié)節(jié)，雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)代謝異常增高，考慮惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤(圖3)。7月3日行右上肺結(jié)節(jié)穿刺病理活檢，鏡下見小塊肺泡組織伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，未見惡性腫瘤成分，多學(xué)科會(huì)診后建議腎上腺腫物穿刺或手術(shù)病理明確診斷，患者拒絕并于7月6日要求出院。出院診斷：急性胃炎？肺結(jié)節(jié)性質(zhì)待查；腎上腺腫物性質(zhì)待查。

7月10日患者入住武漢市另一家三甲醫(yī)院。入院當(dāng)日血尿便常規(guī)、肝腎功能、血糖、癌胚抗原、甲胎蛋白及輸血前四項(xiàng)均正常；鉀5.16 mmol/L(正常值為3.5～5.1 mmol/L)，鈉116.9 mmol/L(正常值為136～145 mmol/L)，氯81.1 mmol/L(正常值為99～110 mmol/L)，醛固酮<9.7 ng/L(正常值為0～353 ng/L)，促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)642.2 ng/L(正常值為7.2～63.3 ng/L)；痰抗酸染色陰性，結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)陽(yáng)性。7月12日雙側(cè)腎上腺CT增強(qiáng)掃描可見左腎上腺增粗，右側(cè)腎上腺可見腫塊影、環(huán)形強(qiáng)化，考慮轉(zhuǎn)移瘤(圖4)。7月18日右腎上腺結(jié)節(jié)穿刺活檢病理檢查，鏡下見少許肝組織，幾條增生纖維結(jié)締組織伴炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

7月19日因T-SPOT.TB陽(yáng)性轉(zhuǎn)入我院排查結(jié)核病。入院體格檢查：神志清楚，體溫36.5 ℃，脈搏80次/min，呼吸頻率18次/min，血壓94/63 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，四肢關(guān)節(jié)伸處及皮膚皺褶處色素沉著，心、肺、腹部檢查無(wú)異常，既往體健。入院后結(jié)合患者間斷腹脹、惡心嘔吐6個(gè)月，四肢關(guān)節(jié)伸處及皮膚皺褶處色素沉著，重度低鈉血癥(一直在114～124 mmol/L波動(dòng))，外院血ACTH明顯升高，考慮Addison病；同時(shí)，結(jié)合腫瘤標(biāo)志物正常，右上肺結(jié)節(jié)和腎上腺結(jié)節(jié)經(jīng)皮肺穿刺活檢均未見惡性腫瘤證據(jù)，T-SPOT.TB陽(yáng)性，初步診斷為肺結(jié)核(右上肺)，右腎上腺結(jié)核，Addison病。給予患者1次/d口服異煙肼(H, 0.3 g)+利福平(R, 0.45 g)+乙胺丁醇(E, 0.75 g)+吡嗪酰胺(Z, 1.5 g)抗結(jié)核治療，醋酸潑尼松片5 mg(1次/d)替代治療Addison病，并補(bǔ)充電解質(zhì)，治療5 d后患者仍惡心嘔吐，改吡嗪酰胺為左氧氟沙星(Lfx，0.6 g/次，1次/d)后患者乏力、惡心嘔吐好轉(zhuǎn)，復(fù)查血鈉為133.8 mmol/L，于8月3日出院并繼續(xù)抗結(jié)核藥物治療和替代治療。8月6日患者再次因惡心嘔吐入院，急查血鈉為126 mmol/L，給予補(bǔ)充電解質(zhì)后癥狀緩解，但停補(bǔ)電解質(zhì)后則再出現(xiàn)惡心嘔吐、血鈉下降等癥狀，遂調(diào)整醋酸潑尼松片劑量為7.5 mg(1次/d)后病情好轉(zhuǎn)，復(fù)查血鈉為134.6 mmol/L，8月28日出院。9月21日患者受涼后再次因惡心嘔吐入住我院，急查血鈉為120 mmol/L，給予補(bǔ)充電解質(zhì)后癥狀緩解，考慮可能出現(xiàn)利福平與醋酸潑尼松相互作用，遂改利福平為利福布汀(Rfb，0.3 g/d)，10月17日病情好轉(zhuǎn)出院。出院后堅(jiān)持H-Rfb-E-Lfx抗結(jié)核治療及醋酸潑尼松7.5 mg替代治療。患者門診隨訪仍間斷出現(xiàn)輕微納差、惡心嘔吐等癥狀，復(fù)查血鈉均在125～134 mmol/L波動(dòng)，考慮鹽皮質(zhì)激素不足，加用氟氫可的松片0.1 mg(1次/d)后癥狀完全緩解。間斷內(nèi)分泌科隨訪，血鈉持續(xù)正常，于2019年7月20日復(fù)查胸部CT示右上肺病變穩(wěn)定(圖5)，腎上腺CT掃描，示雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)明顯吸收(圖6)，臨床治愈停藥，2個(gè)月復(fù)查無(wú)復(fù)發(fā)。

例2男，27歲，因“納差伴嘔吐1周，咳嗽、發(fā)熱2 d” 于2018年5月24日入住我院。患者1周前因納差伴嘔吐入住當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院，胃鏡檢查示胃黏膜多發(fā)潰瘍，給予抑酸等治療后有改善；5 d后因輕微咳嗽、低熱，胸部CT掃描可疑肺結(jié)核轉(zhuǎn)診我院。入院體格檢查：神志清楚，體溫36.7 ℃，脈搏84次/min，呼吸頻率18次/min，血壓110/70 mm Hg，頸軟，四肢關(guān)節(jié)伸處及皮膚皺褶處色素沉著，心、肺、腹部檢查無(wú)異常。既往體健。入院后，血尿便常規(guī)、肝腎功能、血糖、癌胚抗原、甲胎蛋白及輸血前四項(xiàng)均正常；鉀5.58 mmol/L，鈉115.8 mmol/L，氯78.3 mmol/L；痰抗酸染色陰性，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，胸部CT掃描示雙肺斑片影(圖7)。初步診斷：肺結(jié)核；胃黏膜多發(fā)潰瘍；低鈉低氯血癥。入院后給予補(bǔ)充電解質(zhì)，奧美拉唑抑酸治療后嘔吐稍好轉(zhuǎn)，但患者拒絕進(jìn)行診斷性抗結(jié)核藥物治療。于5月28日自行出院后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予護(hù)胃、補(bǔ)充電解質(zhì)等治療。因治療效果欠佳于6月16日再次入住我院，結(jié)合患者頑固性低鈉血癥及皮膚色素沉著，考慮Addison病可能；行腎上腺CT平掃+增強(qiáng)掃描，示腎上腺結(jié)核可能(圖8，9)；同時(shí)行頭部MR平掃+增強(qiáng)掃描，提示顱腦多發(fā)結(jié)核瘤(圖10)，腰椎穿刺腦脊液壓力及常規(guī)生化細(xì)菌學(xué)檢查均正常。血ACTH 1730 ng/L，晨8時(shí)血皮質(zhì)醇10.0 μg/L。臨床診斷：肺結(jié)核；結(jié)核性腦炎；雙側(cè)腎上腺結(jié)核；Addison病。給予H-R-Z-E規(guī)范化抗結(jié)核藥物治療、醋酸潑尼松片5 mg(1次/d)替代治療，及補(bǔ)充電解質(zhì)治療，因患者仍間斷嘔吐于6月25日停吡嗪酰胺，因視力下降于6月27日停乙胺丁醇，并加用靜脈滴注左氧氟沙星(0.6 g/次，1次/d)及阿米卡星(Am，0.5 g/次，1次/d)抗結(jié)核治療，7月12日癥狀緩解出院。出院半個(gè)月后再次因嘔吐入院，血鈉為122.4 mmol/L，補(bǔ)鈉治療后癥狀緩解，考慮利福平與醋酸潑尼松相互作用可能，改利福平為利福布汀(0.3 g/次，1次/d) 后未再出現(xiàn)低鈉血癥及其他臨床癥狀。3個(gè)月后停用阿米卡星，繼續(xù)H-Rfb-Lfx抗結(jié)核治療至2019年7月2日；頭部MR增強(qiáng)掃描復(fù)查提示病變基本吸收(圖11)；胸部CT掃描示雙上肺病灶明顯吸收(圖12)，腎上腺CT掃描示雙側(cè)病變明顯吸收(圖13)，臨床治愈，終止抗結(jié)核藥物治療。

圖1～6 例1患者，男，37歲。臨床診斷為肺結(jié)核(右上肺)、右腎上腺結(jié)核、Addison病。圖1為胸部CT平掃，示右上肺結(jié)節(jié)(2018年6月20日)；圖2為腹部CT平掃，示右腎上腺腫塊，左腎上腺增粗(2018年6月20日)；圖3為雙側(cè)腎上腺PET-CT掃描，示雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)內(nèi)伴壞死，代謝明顯異常增高(2018年6月30日)；圖4為腎上腺CT增強(qiáng)掃描，示左腎上腺增粗，右側(cè)腎上腺可見腫塊影及環(huán)形強(qiáng)化(2018年7月12日)；圖5為胸部CT復(fù)查，示右上肺增殖結(jié)節(jié)(2019年7月20日)；圖6為腎上腺CT復(fù)查，示雙側(cè)腎上腺較治療前明顯縮小(2019年7月20日) 圖7～13 例2患者，男，27歲。臨床診斷為肺結(jié)核、結(jié)核性腦炎、雙側(cè)腎上腺結(jié)核、Addison病。圖7為胸部CT平掃，示雙上肺斑片狀影(2018年5月24日)；圖8 為腎上腺CT平掃，示雙腎上腺腫塊，內(nèi)見鈣化(2018年6月16日)；圖9為腎上腺CT增強(qiáng)掃描，示腎上腺呈不均勻強(qiáng)化及環(huán)形強(qiáng)化(2018年6月16日)；圖10 為頭部MR增強(qiáng)掃描，示顱內(nèi)多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化影(2018年6月16日)；圖11為頭部MR增強(qiáng)掃描復(fù)查，示原顱內(nèi)多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化影基本吸收(2019年7月2日)；圖12為胸部CT平掃復(fù)查，示雙上肺病變明顯吸收(2019年7月2日)；圖13為腎上腺CT平掃復(fù)查，示雙腎上腺腫塊明顯縮小(2019年7月2日)

文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

一、 文獻(xiàn)檢索

以2015—2019年為檢索時(shí)間，以“腎上腺結(jié)核”和“Addison”為檢索詞，通過(guò)萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)和中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)中文文獻(xiàn)進(jìn)行檢索；以“Adrenal Tuberculosis”和“Addison”為檢索詞，對(duì)PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索。共檢索出24篇中文文獻(xiàn)及17篇英文文獻(xiàn)，剔除綜述及臨床資料不完整的文獻(xiàn)，納入8篇中文文獻(xiàn)[3-10]和7篇英文文獻(xiàn)[11-17]，共計(jì)135例患者。

表1 納入文獻(xiàn)中腎上腺結(jié)核患者的臨床資料

注括號(hào)外數(shù)值為行增強(qiáng)CT掃描的患者例數(shù)，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為呈現(xiàn)強(qiáng)化的患者例數(shù)。“-”為未提及相關(guān)資料。“皮膚改變”為皮膚出現(xiàn)色素沉著；“乏力納差等”臨床表現(xiàn)為乏力納差伴或不伴惡心、嘔吐、消瘦等；“其他”為并發(fā)肺外及腎上腺外其他部位結(jié)核患者例數(shù)

二、入選患者臨床特點(diǎn)

1.一般情況及臨床表現(xiàn)：135例患者中，男92例，女43例，男∶女=2.14∶1，年齡為21～75歲，中青年為主。97例(71.9%)患者表現(xiàn)為皮膚色素沉著，均以暴露部位及摩擦部位為著，103例(76.3%)患者有乏力、納差伴或不伴惡心、嘔吐及消瘦等癥狀，部分患者表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腰疼、眩暈、性欲減退及記憶力減退等癥狀。64例(47.4%)患者并發(fā)腎上腺外結(jié)核，其中53例(82.8%)同時(shí)并發(fā)肺結(jié)核。具體見表1。

2.CT掃描表現(xiàn)：135例患者腎上腺CT掃描顯示累及雙側(cè)者121例(89.6%)，累及單側(cè)者僅14例，主要表現(xiàn)為腎上腺增粗、結(jié)節(jié)、腫塊，其中72例(53.3%)伴有鈣化；75例患者行增強(qiáng)CT掃描，58例(77.3%)病變有不均勻或均勻強(qiáng)化，56例(74.7%)具有外周邊緣環(huán)形強(qiáng)化或分隔樣強(qiáng)化的特點(diǎn)。

3.腎上腺結(jié)核診斷方式：135例患者中，通過(guò)腹腔鏡外科手術(shù)病理確診者10例，通過(guò)經(jīng)皮腎上腺穿刺活檢病理確診者31例，2例因痰抗酸染色涂片陽(yáng)性、1例因胸腔積液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性、1例因尿液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性而發(fā)現(xiàn)并確診，其余90例患者均通過(guò)臨床表現(xiàn)+影像學(xué)特點(diǎn)+診斷性抗結(jié)核治療有效而確診。

4.治療轉(zhuǎn)歸：所有患者均給予抗結(jié)核藥物及糖皮質(zhì)激素替代治療后病情好轉(zhuǎn)。抗結(jié)核治療方案主要為H-R-Z-E，療程主要為6、9、12個(gè)月。其中1例患者給予H-R-Z-E+糖皮質(zhì)激素治療1周后出現(xiàn)腎上腺危象，調(diào)整為2H-E-Sm/16H-E(其中Sm為鏈霉素)抗結(jié)核治療18個(gè)月。10例患者行腹腔鏡手術(shù)治療后給予抗結(jié)核藥物治療+糖皮質(zhì)激素替代治療。8例(5.9%)患者為抗結(jié)核藥物治療停藥后仍需終生糖皮質(zhì)激素替代治療。

討 論

一、腎上腺結(jié)核的臨床特點(diǎn)

腎上腺結(jié)核相對(duì)少見，多因腎上腺外結(jié)核行腹部CT掃描時(shí)發(fā)現(xiàn)，或當(dāng)腎上腺結(jié)核致90%腎上腺組織破壞后，出現(xiàn)一系列Addison病的臨床表現(xiàn)而發(fā)現(xiàn)，如果沒有相應(yīng)的Addison 病的臨床表現(xiàn)，則很多肺結(jié)核或其他部位結(jié)核很難發(fā)現(xiàn)是否還并發(fā)腎上腺結(jié)核[9]，易漏診，甚至出現(xiàn)腎上腺危象而危及生命。故臨床上腎上腺結(jié)核的臨床特點(diǎn)常為結(jié)核中毒癥狀及相應(yīng)腎上腺外結(jié)核臨床表現(xiàn)，或更多為皮膚色素沉著、乏力、納差、惡心嘔吐、消瘦及低血壓等Addison病的臨床表現(xiàn)[1，9]。

總結(jié)文獻(xiàn)報(bào)告的135例患者，認(rèn)為腎上腺結(jié)核好發(fā)于男性患者，以乏力納差等、皮膚色素沉著為主要臨床表現(xiàn)；筆者報(bào)告的2例患者也均以乏力、惡心嘔吐等消化道癥狀起病，并伴有皮膚色素沉著、嚴(yán)重低鈉血癥，提示當(dāng)肺結(jié)核患者出現(xiàn)明顯的消化道癥狀及電解質(zhì)紊亂時(shí)，除需考慮藥物性胃腸道反應(yīng)外還需注意是否并發(fā)Addison病和腎上腺結(jié)核，并需及時(shí)完善腎上腺影像學(xué)檢查及皮質(zhì)醇和血漿ACTH水平檢測(cè)，及時(shí)明確Addison病診斷及病因。文獻(xiàn)報(bào)告的135例患者中，并發(fā)腎上腺外結(jié)核達(dá)47.4%，以肺結(jié)核最常見，占腎上腺外結(jié)核中82.8%。筆者報(bào)告的2例患者也均并發(fā)肺結(jié)核，且例2同時(shí)并發(fā)顱內(nèi)結(jié)核，提示腎上腺結(jié)核可能與肺結(jié)核血行播散密切相關(guān)，但是否需常規(guī)篩查排除有無(wú)顱內(nèi)結(jié)核的發(fā)生有待進(jìn)一步研究。

二、腎上腺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)

影像學(xué)檢查在診斷腎上腺異常及提示腎上腺結(jié)核中發(fā)揮著非常重要的作用。CT掃描對(duì)腎上腺結(jié)構(gòu)顯示更為清晰，且對(duì)鈣化更為敏感，在診斷腎上腺結(jié)核上應(yīng)用較為廣泛[9]。腎上腺結(jié)核CT平掃常表現(xiàn)為雙側(cè)受累，多伴有鈣化，可高達(dá)94.4%[9]；還表現(xiàn)為腎上腺增粗或體積明顯增大，呈彌漫性腫大或結(jié)節(jié)、腫塊樣表現(xiàn)，中心密度不均勻或呈低密度區(qū)改變[17]。上述文獻(xiàn)中累及雙側(cè)腎上腺者121例(89.6%)，伴有鈣化者92例(68.1%)，低于賈宏亮等[9]報(bào)道的94.4%，而文獻(xiàn)[11-17]提到的國(guó)外患者均無(wú)鈣化，可能與國(guó)內(nèi)報(bào)道中腎上腺結(jié)核診斷延誤，病程較長(zhǎng)有關(guān)；本文2例患者也均累及雙側(cè)腎上腺，且患者1表現(xiàn)為“左側(cè)腎上腺增粗，右側(cè)腎上腺呈腫塊樣改變，中心可見低密度壞死灶，增強(qiáng)呈周圍環(huán)形強(qiáng)化”，與上述研究相符，但由于患者的PET-CT顯示雙側(cè)腎上腺呈高攝取而被誤診為腎上腺腫瘤，認(rèn)為PET-CT盡管對(duì)診斷腎上腺良惡性病變具有明顯優(yōu)勢(shì)，但對(duì)感染性及肉芽腫性病變也會(huì)表現(xiàn)為高攝取，常將腎上腺結(jié)核誤診為腫瘤[1,15,18]，應(yīng)引起重視。

CT增強(qiáng)掃描顯示鈣化影、邊緣環(huán)形強(qiáng)化或分隔樣強(qiáng)化，可作為腎上腺結(jié)核特征性CT表現(xiàn)。有研究顯示，當(dāng)病理基礎(chǔ)為結(jié)核性肉芽腫伴干酪樣壞死時(shí)，CT增強(qiáng)掃描可表現(xiàn)為典型的邊緣環(huán)形強(qiáng)化或分隔樣強(qiáng)化；當(dāng)病理基礎(chǔ)為增殖病灶而無(wú)壞死時(shí)，CT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為輕中度均勻強(qiáng)化[1,8, 19-21]。上述文獻(xiàn)中行腎上腺CT增強(qiáng)掃描者75例，58例(77.3%)表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化；筆者報(bào)告的例2患者也有外周環(huán)形強(qiáng)化及鈣化特點(diǎn)，可認(rèn)為邊緣環(huán)形強(qiáng)化或分隔樣強(qiáng)化是腎上腺結(jié)核較為典型及特征性的CT表現(xiàn)。

MRI表現(xiàn)在形態(tài)學(xué)上與CT類似，也可作為診斷依據(jù)，但鈣化顯示不及CT掃描。對(duì)滲出病灶僅表現(xiàn)為腎上腺體積增大；對(duì)肉芽腫呈結(jié)節(jié)狀的增殖病灶表現(xiàn)為較長(zhǎng)T1、較長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化；對(duì)干酪壞死灶呈等偏長(zhǎng)T1信號(hào)、較短T2信號(hào)；對(duì)液化壞死灶呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描多呈環(huán)狀、分隔樣強(qiáng)化，擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)呈高信號(hào)[19]。本研究入選文獻(xiàn)的患者均未應(yīng)用磁共振掃描，僅筆者報(bào)告的例2患者進(jìn)行了頭顱MR檢查。

三、 腎上腺結(jié)核的診斷

腎上腺結(jié)核的確診常有賴于腎上腺穿刺活檢或手術(shù)組織標(biāo)本病理檢查，可顯示結(jié)核病典型的肉芽腫伴干酪樣壞死病理改變。抗酸染色是診斷結(jié)核病最常用的輔助診斷方法，但陽(yáng)性率低且無(wú)法區(qū)分非結(jié)核分枝桿菌；分子病理檢測(cè)可有效提高組織標(biāo)本中結(jié)核分枝桿菌的檢出率[22]，但由于腎上腺部位隱匿，不易獲得病理學(xué)確診證據(jù)，故臨床中常需要臨床綜合診斷。本研究入選文獻(xiàn)的135例患者中，通過(guò)腹腔鏡外科手術(shù)病理確診者10例，通過(guò)經(jīng)皮腎上腺穿刺活檢病理確診者31例；而90例患者需進(jìn)行臨床綜合診斷。筆者總結(jié)認(rèn)為：(1)腎上腺結(jié)核多由腎上腺外結(jié)核血行播散所致，積極尋找腎上腺外結(jié)核證據(jù)可有助于診斷；(2)腎上腺結(jié)核的臨床癥狀除結(jié)核全身中毒癥狀外，腎上腺皮質(zhì)功能減退所引起的臨床癥狀也最為常見，如血皮質(zhì)醇及醛固酮下降、ACTH升高、尿游離皮質(zhì)醇下降、ACTH 刺激試驗(yàn)陽(yáng)性，以及電解質(zhì)紊亂(如高血鉀、低血鈉、低血氯)、貧血等，可提示Addison病的診斷[23]，也可提示腎上腺受損嚴(yán)重的程度；(3)腎上腺影像學(xué)及腎上腺外結(jié)核影像學(xué)特點(diǎn)均為診斷重要依據(jù)；(4)實(shí)驗(yàn)室檢查如PPD試驗(yàn)、血清結(jié)核抗體、γ干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性均可提示結(jié)核感染證據(jù)；(5)對(duì)于難以確診的腎上腺結(jié)核，需注意與腎上腺轉(zhuǎn)移瘤、腎上腺增生、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺淋巴瘤、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腺癌及腎上腺成神經(jīng)細(xì)胞瘤等疾病相鑒別[22]外，進(jìn)行診斷性抗結(jié)核藥物治療也有助于腎上腺結(jié)核的鑒別診斷。

四、腎上腺結(jié)核的治療

腎上腺結(jié)核屬于肺外結(jié)核，我國(guó)專家推薦的抗結(jié)核藥物治療療程為12個(gè)月，方案為2H-R-Z-E/10H-R-E或3H-R-Z-E/9H-R-E[24]。手術(shù)治療不是腎上腺結(jié)核的首選治療方式，當(dāng)腎上腺腫塊較大或難以與腫瘤鑒別時(shí)可選擇手術(shù)治療[25]。當(dāng)并發(fā)Addison病時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行糖皮質(zhì)激素的替代治療，當(dāng)糖皮質(zhì)激素替代治療效果欠佳、醛固酮分泌不足時(shí)可加服鹽皮質(zhì)激素[23]。由于利福平為肝微粒體酶誘導(dǎo)劑，可降低糖皮質(zhì)激素藥效，給腎上腺結(jié)核并發(fā)Addison病的治療帶來(lái)挑戰(zhàn)[11,16-17]，需適當(dāng)增加糖皮質(zhì)激素用量，或替換為對(duì)糖皮質(zhì)激素影響較小的利福布汀來(lái)進(jìn)行抗結(jié)核治療。筆者報(bào)告的例1患者在抗結(jié)核藥物治療過(guò)程中糖皮質(zhì)激素替代治療效果欠佳，在用利福布汀替代利福平后病情稍好轉(zhuǎn)但仍然易反復(fù)；再考慮鹽皮質(zhì)激素不足加用氟氫可的松片口服后使病情得以控制。例2患者同樣在抗結(jié)核藥物治療過(guò)程中加用糖皮質(zhì)激素治療的效果欠佳，改利福平為利福布汀后患者病情穩(wěn)定。

小 結(jié)

腎上腺結(jié)核在我國(guó)仍然為Addison病的首要病因，常以Addison病臨床表現(xiàn)為首發(fā)，表現(xiàn)為乏力、納差、惡心嘔吐及皮膚色素沉著，缺乏特異性，需及時(shí)檢查血皮質(zhì)醇、醛固酮及ATCH等激素水平幫助診斷。CT掃描對(duì)腎上腺結(jié)核診斷非常重要，外周環(huán)形強(qiáng)化及鈣化特點(diǎn)為其特征性影像學(xué)征象。及時(shí)尋找腎上腺外結(jié)核尤其是肺結(jié)核證據(jù)以及結(jié)核感染免疫學(xué)檢查對(duì)腎上腺結(jié)核具有快速輔助診斷價(jià)值。治療上除了規(guī)范化抗結(jié)核藥物治療外，腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)替代治療Addison病非常重要，治療過(guò)程中需注意利福平與腎上腺皮質(zhì)激素的相互作用。