成人慢性失眠患者中醫證治規律初探?

李云虎，李煥芹，李 東，王春勇△

(1.北京大學第三醫院，北京 100191；2.首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010)

隨著社會生活環境的變化，失眠的發病率有逐年增加的趨勢。據報道，有約15%～30%的成年人有不同程度的失眠[1]，而50%以上的老年人患有慢性失眠[2]。長期失眠對人體的代謝、免疫、神經系統及社會活動能力等產生嚴重的不良影響，甚至誘發或加重多種疾病[3-5]，已成為全球性的重要健康衛生問題[6]。當前西醫對失眠癥的發病機制認識還比較有限，藥物治療又常存在認知功能損害、日間嗜睡等不良反應，甚至部分患者不能耐受[7]。中醫藥可有效改善睡眠，降低因失眠引發的各種不適，提升生活質量，在治療上具有優勢[8]。本文對2016年12月至2019年2月期間，中藥治療有效的成人慢性失眠患者的臨床資料進行回顧性分析，對其證治規律進行初步探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例均來自于2016年12月至2019年2月期間就診于北京大學第三醫院中醫門診的118例成年慢性失眠患者。女性患者94人，男性患者24人，最小年齡38歲，最大年齡82歲，平均年齡(64.64±12.21)歲，失眠病程最短6個月，最長35年，平均病程(3.33±4.89)年。在基礎疾病中，14例單純高脂血癥，29例單純高血壓，2例單純糖尿病，5例單純慢性阻塞性肺病，36例同時患有冠心病、高血壓，13例糖尿病與高血壓并存，14例冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥并存，3例痛風、高脂血癥、陳舊性腦梗塞并存，2例痛風、高脂血癥、高血壓并存。

1.2 診斷標準

參照《中國成人失眠診斷與治療指南》[9]，慢性失眠的診斷必須符合以下條件：存在以下癥狀之一：入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質量下降或日常睡眠晨醒后無恢復感；在有條件睡眠且環境適合睡眠的情況下仍然出現上述癥狀；患者主訴至少有以下1種與睡眠相關的日間功能損害：①疲勞或全身不適；②注意力、注意維持能力或記憶力減退；③學習、工作和/或社交能力下降；④情緒波動或易激惹；⑤日間思睡；⑥興趣、精力減退；⑦工作或駕駛過程中錯誤增加；⑧緊張、頭痛、頭暈或與睡眠缺失有關的其他軀體癥狀；⑨對睡眠過度關注。

失眠病程在6個月及以上。

1.3 納入標準

符合慢性失眠診斷標準；年齡≥18歲；復診≥3次。

1.4 排除標準

由生理性(倒時差、出差等)、病理性(如疼痛、呼吸困難等)、精神心理性(如緊張、各種突發事件等)、藥物(如長期服用抗抑郁性藥物所致)等引起的繼發性失眠。

1.5 證素提取規范

證素提取參照《證素辨證學》[10]和《中醫證候鑒別診斷學》[11]，對失眠患者病例進行辨證確定中醫證候，從中醫證候中提取病位和病性證素，如心脾氣虛可分解為病位證素心、脾和病性證素氣虛。

1.6 方法

1.6.1 數據庫的建立 采用Microsoft Excel 2010將患者姓名、性別、年齡、病程、就診日期、癥狀、證素、用藥進行錄入，建立成人慢性失眠患者臨床資料數據庫。

1.7 統計學方法

采用SPSS20.0統計軟件進行統計分析，將Excel失眠患者數據導入SPSS20.0，對癥狀、證素、藥物進行頻率分析，對病位證素與病性證素進行系統聚類分析。

2 結果

2.1 癥狀頻率分析

表1示，在118名失眠患者中共計出現19種癥狀，按頻率由高至低排列依次為入睡困難、早醒、口干、注意力分散、多夢、乏力、喜熱食、怕冷、耳鳴、腹脹等。

表1 癥狀頻率分析比較

2.2 證素分布

2.2.1 病位證素分布 表2示，從118例失眠患者病例中提取6個病位證素，總頻次361次，按頻率由高至低排列依次為心、腎、肝、脾、胃及膽。

表2 病位證素分布比較

2.2.2 病性證素分布 表3示，從118例失眠病例中提取病性證素7個，總頻次367次，按頻率由高至低排列依次為氣虛、氣滯、陽虛、陰虛、熱、濕和血瘀。

表3 病性證素分布比較

2.3 證素系統聚類分析

圖1示，對病位證素與病性證素采用Ward法系統聚類分析可分為4組。C1：心、脾和氣虛；C2：肝和氣滯、陰虛；C3：腎和陽虛、熱；C4：膽、胃和血虛、血瘀、濕。

圖1 成人慢性失眠證素樹狀圖

2.4 中藥頻率分析

表4示，118例患者共選用69種中藥，使用頻率在2%以上的藥物共60種，使用頻率排前10位的藥物分別是黨參、炙甘草、黃芩、地黃、香附、茯苓、首烏藤、白芍、當歸和焦梔子。

表4 中藥使用頻率比較

2.5 中藥聚類分析

圖2示，將使用頻率≥10%的中藥進行系統聚類分析，可分為7組。C1：炙甘草、黨參、地黃、白芍、黃芩；C2：茯苓、柴胡、香附；C3：黃連、當歸；C4：百合、熟地黃、首烏藤；C5：半夏、桂枝、龍骨、牡蠣；C6：炒酸棗仁、黃柏、知母、肉桂、阿膠、大棗、干姜；C7：其他。

圖2 中藥聚類樹狀圖

3 討論

失眠屬于中醫學“不得臥”“不得眠”“目不瞑”“不寐”等范疇。“心者，君主之官，神明出焉”。失眠是心神異常的表現之一，正如《景岳全書·不寐》[12]所說：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。”除心之外亦與其他臟腑有關。《雜病源流犀燭·卷六·不寐多寐源流》[13]云：“不寐……然主病之經，雖專屬心，其實五臟皆兼及也。”本觀察對118例成人失眠患者病位證素分析發現，病位證素中心出現頻率最高，其次為腎、肝、脾、胃和膽，與現代中醫認為[8]失眠的主要病位在心(腦)與臟腑的觀點基本一致。

證素分析顯示，病性證素氣虛出現頻率最高，虛性證素氣虛、陽虛、陰虛出現總頻率為171.2%，高于實性證素氣滯、熱、濕、血瘀出現的總頻率139.9%。在證素組合方面，病位證素心、脾與病性證素氣虛是最常見的組合，其次是肝+氣滯+陰虛、腎+陽虛+熱等。鄭偉鋒等[14]對1999年至2013年期間收錄于中國生物醫學文獻光盤數據庫(CBMdisc)、中國中醫藥數據庫及中國期刊全文數據庫(CNKI)的相關失眠文獻進行證素分布與整合規律研究發現，虛性證素氣虛、陰虛等出現的頻率最高，其次為熱、痰、氣滯；心、脾和氣虛是病位證素與病性證素最常見的組合。本觀察結果與文獻研究結果基本一致，提示以虛為主，虛實夾雜是失眠癥的病機特點，而心、脾和氣虛是最常見的病位證素與病性證素組合。

中藥頻率分析結果顯示，在69種中藥中，使用頻率最高的為黨參(52.5%),其次是炙甘草、黃芩等，而使用頻率最高的安神藥是第7位的首烏藤(32.2%)，其次是第11位的炒酸棗仁(27.1%)，并列第16位的龍骨(22.9%)、牡蠣(22.9%)等。中藥聚類分析顯示，使用頻率較高的前3組中藥中也沒有安神藥。結合病性證素分析，在病性證素中出現頻率最高的是氣虛。氣具有溫煦、氣化等作用，心氣虛則心神失于溫煦，脾氣虛則陰血生化乏源而心神失于濡養，均可發生失眠。黨參具有健脾益氣、養血生津作用，對于氣虛或氣血虧虛的患者，可使氣充血旺，心神得以溫養而神安。此外，前3組中藥中還有養陰生血的地黃、白芍、當歸，舒肝行氣的柴胡、香附和清熱的黃芩、黃連等藥物，而與之相應的陰虛、氣滯及熱在病性證素中出現的頻率較高，表明病性證素與藥物的選擇具有內在聯系，也體現了方從法出、法從證立的中醫診療原則。相對而言，養血安神的首烏藤、炒酸棗仁，清心安神的百合，重鎮安神的龍骨、牡蠣等安神藥的使用頻率不是很高，與病性證素的相關性也不如上述藥物明顯。究其原因，在于安神藥并非特效藥，可被具有相似功效的非安神類藥物所替代，因此在失眠的治療中安神藥并非必用藥。

綜上所述，成人慢性失眠的病位主要在心，與其他臟腑密切相關；病位證素與病性證素最常見的組合為心、脾與氣虛；虛實夾雜、以虛為主是其病機特點；在藥物的選用上，安神藥并非必用藥。本觀察的目的是對成人慢性失眠的證治規律進行初步探討，仍存在著一定的不足，如病例數少、失眠類型未細化、年齡與證素的相關性、失眠類型與藥物的相關性等，需今后進一步完善。