1990～2020年我國冠心病中醫(yī)證的流行病學(xué)調(diào)查研究概況?

王傳池，吳 珊，江麗杰，許偉明，佟 旭，蔡嫣然，周聰慧，童新元，胡鏡清△

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)院 整合醫(yī)學(xué)學(xué)院，南京 210023；3.中國人民解放軍總醫(yī)院，北京 100039)

以冠心病等為代表的心腦血管疾病是人類最主要死因。據(jù)世界衛(wèi)生組織官網(wǎng)報(bào)道，全球每年有1790萬人死于心血管疾病，其中估計(jì)740萬人死于冠心病[1]。目前我國冠心病患者達(dá)1100萬，死亡率達(dá)113/10萬，且自2012年以來繼續(xù)呈增加態(tài)勢(shì)[2-3]。應(yīng)用臨床流行病學(xué)(clinical epidemiology)原理和方法，觀察與分析冠心病診斷、篩檢、治療、預(yù)后及病因?qū)W研究中遇到的問題，有助于為臨床決策提供科學(xué)依據(jù)，從而降低死亡率，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。近30年，許多學(xué)者致力于運(yùn)用臨床流行病學(xué)方法探討冠心病中醫(yī)證或證候分布與演變規(guī)律，揭示證與理化指標(biāo)的關(guān)系，明確辨證依據(jù)，并取得一系列成果。本研究系統(tǒng)梳理了1990至2020年我國冠心病中醫(yī)證的流行病學(xué)調(diào)查工作，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

查閱《中國中醫(yī)藥學(xué)主題詞表》及美國國立醫(yī)學(xué)圖書館(U.S.National Library of Medicine)MeSH詞庫，以“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病” “冠狀動(dòng)脈性心臟病” “冠心病” “心絞痛” “急性冠脈綜合征” “PCI” “CABG” “心肌梗死” “冠心病心力衰竭” “胸痹” “真心痛” “中醫(yī)” “流行病學(xué)” “觀察性研究” “臨床調(diào)查” “橫斷面” “隊(duì)列研究” “縱向追蹤” “病例對(duì)照”等為主題詞或關(guān)鍵詞，系統(tǒng)檢索中國知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施(china national knowledge infrastructure,CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)，以“coronary disease” “myocardial ischemia” “coronary heart disease” “CHD” “CAD” “Acute coronary syndrome” “percutaneous coronary intervention” “coronary artery bypass graft” “heart failure” “traditional Chinese medicine” “epidemiological investigation” “investigation” “Observational research” “cross-sectional study” “cohort study” “Case-control study” “Registration” “HIS system” “Big Data”等為檢索詞檢索PubMed數(shù)據(jù)庫。各數(shù)據(jù)庫檢索時(shí)間均為1990年1月1日至2020年7月5日。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為冠心病患者，疾病診斷符合國內(nèi)外權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)、指南，包括《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]《2007年中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[5]《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[6]等；采用臨床流行病學(xué)調(diào)查方法開展的觀察性研究(包括橫斷面調(diào)查、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究等)；以研究中醫(yī)病因、病機(jī)、證候等三間(時(shí)間、地區(qū)、人群)分布特征或與某些因素關(guān)聯(lián)關(guān)系為主題的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：綜述類文獻(xiàn)研究；理論探討及方法學(xué)研究；動(dòng)物、藥理等其他實(shí)驗(yàn)研究；診斷性試驗(yàn)；療效觀察或藥物干預(yù)型臨床試驗(yàn)(包括隨機(jī)對(duì)照研究和非隨機(jī)對(duì)照研究)；重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)或雷同文獻(xiàn)，保留最先發(fā)表或信息最全的一篇。

1.3 文獻(xiàn)信息提取

采用自制文獻(xiàn)信息提取表進(jìn)行資料提取，提取的主要信息包括文獻(xiàn)發(fā)表年份、作者、文獻(xiàn)題目、研究方法、調(diào)查時(shí)間跨度、調(diào)查地區(qū)、中心數(shù)量、研究對(duì)象疾病名稱、樣本量、對(duì)照組設(shè)置情況、主要研究目的與主題(證、四診信息、體質(zhì)類型、病位、病因、運(yùn)氣等)、主要研究結(jié)果等。

1.4 疾病診斷名稱的規(guī)范

將急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)、不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina,UA)統(tǒng)一為“急性冠脈綜合征”(acute coronary syndrome,ACS)。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2018年制定的《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[7]，將慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病和ACS之后穩(wěn)定的病程階段統(tǒng)一為“穩(wěn)定性冠心病”(stable coronary artery disease,SCAD)。此外，將接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)者、支架植入術(shù)、冠脈搭橋/冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft,CABG)統(tǒng)稱為“介入治療圍手術(shù)期冠心病”。

1.5 證候診斷名稱的規(guī)范

對(duì)目標(biāo)文獻(xiàn)涉及的證候診斷名稱，首先參照2018年《冠心病心絞痛主要證型的辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]、2017年世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)介入心臟病專業(yè)委員會(huì)制訂的《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療圍手術(shù)期心肌損傷中醫(yī)診療專家共識(shí)》[9]、2016年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管疾病專業(yè)委員會(huì)制訂的《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[10]、1990年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管分會(huì)修訂的《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》[11]等進(jìn)行規(guī)范化處理，繼而根據(jù)專家意見進(jìn)行單元證合并與拆分。如“痰濁證”“痰濕證”合并為“痰濁(濕)證”，“血瘀證”“血淤證”“瘀血證”“心血瘀阻證”等合并為“血瘀證”，“氣滯血瘀證”拆分為“氣滯證”和“血瘀證”，“氣陰兩虛證”拆分為“氣虛證”和“陰虛證”等。

1.6 研究質(zhì)量評(píng)價(jià)方法

應(yīng)用英國國立臨床優(yōu)化研究所(Britain’s national institute for clinical excellence，NICE)推薦的《研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[12]和觀察性研究報(bào)告指南》STROBE聲明第四版對(duì)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量、報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.7 數(shù)據(jù)整理與分析

通過EndNote X8進(jìn)行文獻(xiàn)篩查與管理，使用Excel 2000對(duì)文獻(xiàn)信息提取表進(jìn)行整理歸類并建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

圖1示，總共命中385篇文獻(xiàn)，包括CNKI 152篇，VIP 45篇，萬方54篇，PubMed 95篇，以及通過其他途徑補(bǔ)充38篇。根據(jù)文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手工檢索、閱讀題目、摘要、全文及剔除重復(fù)者后，最終納入139篇文獻(xiàn)(包括73篇期刊論文，13篇外文期刊文獻(xiàn)，53篇國內(nèi)碩博士論文)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 發(fā)表時(shí)間

139篇目標(biāo)文獻(xiàn)研究的起始時(shí)間為20世紀(jì)90年代，發(fā)表于1992～2020年期間，其中1990～2000年1篇，2001～2005年7篇(5.0%)，2006～2010年39篇(28.1%)，2011～2015年67篇(48.2%)，2016～2020年25篇(20.0%)。結(jié)合文獻(xiàn)分布圖(圖 2)表明，93.5%(130篇)冠心病中醫(yī)證的流行病學(xué)調(diào)查研究集中在2007～2020年之間。

圖2 不同年份發(fā)布文獻(xiàn)數(shù)量比較

2.3 主要調(diào)查目的

表1示，139篇目標(biāo)文獻(xiàn)合計(jì)納入100546例冠心病患者以及819例非冠心病對(duì)照人群，其中有108篇(77.7%)文獻(xiàn)主要調(diào)查證的分布特征，累計(jì)納入75269例冠心病患者；40篇(28.8%)文獻(xiàn)主要調(diào)查證或臨床表征的演變規(guī)律，累計(jì)納入19650例冠心病患者；22篇(15.8%)文獻(xiàn)主要調(diào)查證與理化指標(biāo)的關(guān)系，累計(jì)納入9834例冠心病患者；15篇(10.8%)文獻(xiàn)以明確辨證依據(jù)為主要調(diào)查目的，累計(jì)納入19990例冠心病患者；7篇(5.0%)文獻(xiàn)主要研究證對(duì)心血管事件的影響，累計(jì)納入5987例冠心病患者。

表1 139篇文獻(xiàn)主要調(diào)查目的及納入樣本情況[例(%)]

2.4 調(diào)查方法

表2示，139篇目標(biāo)文獻(xiàn)中，有86篇(61.9%)文獻(xiàn)采用橫斷面調(diào)查研究方法，共納入83864例冠心病患者，39篇(28.0%)文獻(xiàn)采用隊(duì)列研究方法，共納入10633例冠心病患者；其余14篇(10.1%)文獻(xiàn)采用病例對(duì)照研究方法，納入6049例冠心病患者。其中，39篇隊(duì)列研究中有28篇(71.8%)文獻(xiàn)納入研究對(duì)象為“介入治療圍手術(shù)期冠心病”，合計(jì)4737例，觀察時(shí)點(diǎn)包括術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月等，有4項(xiàng)研究[13-16]最長觀察周期達(dá)1年。橫斷面調(diào)查平均樣本量最多(975例/項(xiàng))，隊(duì)列研究平均樣本量最少(273例/項(xiàng))。

表2 139篇文獻(xiàn)主要采用流行病學(xué)研究方法及納入樣本情況[例(%)]

2.5 調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)

圖3示，根據(jù)文獻(xiàn)出現(xiàn)次數(shù)排序，139篇目標(biāo)文獻(xiàn)中冠心病中醫(yī)流行病學(xué)調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)所涉及的地區(qū)涵蓋北京、廣東、河南、山東、湖北、湖南、吉林、遼寧、江蘇、上海、新疆、四川、浙江、福建、山西、天津、陜西、廣西、廣州、河北、甘肅、貴州、黑龍江、江西、內(nèi)蒙古、青海、云南、重慶等28個(gè)省市自治區(qū)，其中有51項(xiàng)研究(36.7%)調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)在北京，19項(xiàng)(13.7%)在廣東，16項(xiàng)(11.5%)在河南。全國調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)地區(qū)數(shù)量分布按行政區(qū)劃依次為華北(44.6%)、中南(44.6%)、華東(33.8%)、東北(16.5%)、西北(10.1%)、西南(7.9%)。

注：部分文獻(xiàn)涉及多個(gè)調(diào)查地區(qū)，139篇文獻(xiàn)涵蓋28個(gè)省市自治區(qū)，各地區(qū)累計(jì)出現(xiàn)219次圖3 139篇文獻(xiàn)涉及冠心病中醫(yī)流調(diào)現(xiàn)場(chǎng)所涉及地區(qū)分布情況比較

2.6 研究中心數(shù)量

圖4示，139篇目標(biāo)文獻(xiàn)累計(jì)覆蓋707個(gè)研究中心(醫(yī)院、社區(qū)或其他單位)，平均每項(xiàng)調(diào)查約有5個(gè)研究中心。大多數(shù)調(diào)查(97項(xiàng)占69.8%)集中在1～3個(gè)研究中心，最多的一項(xiàng)調(diào)查涉及41個(gè)研究中心[17]。

圖4 139篇文獻(xiàn)涉及研究中心數(shù)量分布情況

2.7 調(diào)查人群

表3示，在100546例冠心病患者中，明確診斷為穩(wěn)定性冠心病者8836例(8.8%)，急性冠脈綜合征7089例(7.0%)，介入治療圍手術(shù)期冠心病4737例(4.7%)，冠心病心力衰竭3939例(3.9%)，其余75945例冠心病患者未明確分型(75.5%)。在患者來源方面，有91535例(91.0%)患者來自醫(yī)院，其余9011例(9.0%)患者來自社區(qū)或其他單位。目前針對(duì)冠心病心力衰竭的研究較少，且集中在探索證的分布特征(圖 5)，同時(shí)缺乏冠心病全程演變規(guī)律的研究。

表3 139篇文獻(xiàn)涉及冠心病不同類型受試者納入樣本情況[例(%)]

圖5 我國冠心病中醫(yī)流調(diào)不同方法與目的納入樣本情況

2.8 中醫(yī)調(diào)查指標(biāo)

表4示，139篇目標(biāo)文獻(xiàn)中，有130篇(93.5%)文獻(xiàn)累計(jì)調(diào)查了92311例冠心病患者的中醫(yī)證/證候要素相關(guān)情況，64篇(46.0%)文獻(xiàn)累計(jì)調(diào)查了43731例冠心病患者的中醫(yī)癥狀/體征等四診信息情況，8篇(5.8%)文獻(xiàn)累計(jì)調(diào)查了5626例冠心病患者的病位情況，6篇(4.3%)文獻(xiàn)累計(jì)調(diào)查了1780例冠心病患者的體質(zhì)分類情況，3篇(2.1%)文獻(xiàn)分別調(diào)查了冠心病中醫(yī)病因以及運(yùn)氣對(duì)疾病的影響等情況。

表4 139篇文獻(xiàn)中醫(yī)調(diào)查指標(biāo)及納入樣本情況[例(%)]

2.9 主要調(diào)查結(jié)果

2.9.1 冠心病中醫(yī)證的分布特征 表5示，選擇探索證分布特征的108篇文獻(xiàn)，剔除數(shù)據(jù)不全或僅研究某一證的14篇文獻(xiàn)，最終納入94篇文獻(xiàn)(合計(jì)64596例冠心病患者)進(jìn)行證的分布特征分析。單元證頻數(shù)排名前四位為血瘀證(64.2%)、氣虛證(57.3%)、痰濁(濕)證(37.8%)、陰虛證(26.7%)，呈血瘀證>氣虛證>痰濁(濕)證>陰虛證>陽虛證>氣滯證>熱證>水飲證>寒凝證>血虛證的趨勢(shì)。

表5 64596例冠心病患者中醫(yī)證的分布特征

2.9.2 冠心病不同發(fā)展階段中醫(yī)證演變規(guī)律

表6圖6、7示，從上述95篇文獻(xiàn)中篩選具有明確冠心病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷分型的文獻(xiàn)50篇(合計(jì)16778例患者)進(jìn)行冠心病不同發(fā)展階段中醫(yī)證演變規(guī)律分析。結(jié)果表明，血瘀證、氣虛證、痰濁(濕)證是各個(gè)階段最主要的3個(gè)證。此外，穩(wěn)定性冠心病患者痰濁(濕)證(58.6%)和陽虛證(26.8%)比例高于其他階段；急性冠脈綜合征患者開始出現(xiàn)熱證(2.8%)；介入術(shù)后冠心病患者血瘀證比例較急性冠脈綜合征患者顯著下降(76.4%→47.7%)，同時(shí)氣滯證排序上升到第四位(20.5%)；冠心病心力衰竭患者氣虛證比例最高(81.2%)，且近1/3(33.1%)患者出現(xiàn)水飲證。

表6 16778例冠心病不同發(fā)展階段患者中醫(yī)證演變規(guī)律[例(%)]

圖6 16778例冠心病不同發(fā)展階段患者中醫(yī)證演變規(guī)律

注：A.穩(wěn)定性冠心??；B.急性冠脈綜合征；C.介入術(shù)后冠心??；D.冠心病心力衰竭圖7 16778例冠心病不同發(fā)展階段患者中醫(yī)證演變規(guī)律比較

2.9.3 介入治療圍手術(shù)期冠心病中醫(yī)證演變規(guī)律 表7圖8示，篩選研究證演變規(guī)律且研究對(duì)象為介入治療圍手術(shù)期冠心病的文獻(xiàn)24篇(合計(jì)3460例患者)，分析介入手術(shù)對(duì)冠心病證演變規(guī)律的影響。結(jié)果表明，介入術(shù)后3個(gè)月內(nèi)血瘀證比例顯著下降(術(shù)前68.3%→術(shù)后1 d46.7%→術(shù)后1周44.7%→術(shù)后1個(gè)月35.1%→術(shù)后3個(gè)月26.2%)，但術(shù)后6個(gè)月升至42.6%，總體呈“先降后升”趨勢(shì)。此外，痰濁(濕)證比例呈逐漸升高趨勢(shì)；氣虛證成為術(shù)后各時(shí)間截點(diǎn)最主要的單元證，且術(shù)后6個(gè)月比例最高達(dá)64.4%；氣滯證比例于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)呈下降趨勢(shì)，但術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月呈上升趨勢(shì)；熱證、血虛證比例術(shù)后1 d最高，分別為9.0%、7.7%，之后呈下降趨勢(shì)。

表7 3460例介入治療圍手術(shù)期冠心病患者中醫(yī)證演變規(guī)律[例(%)]

圖8 3460例介入治療圍手術(shù)期冠心病患者中醫(yī)證演變規(guī)律

2.9.4 其他研究結(jié)果 在證與理化指標(biāo)的關(guān)系方面，血脂、血糖、血流變、代謝組學(xué)、炎癥免疫、基因多態(tài)性，以及心臟超聲、冠脈病變情況(冠脈病變支數(shù)、冠脈斑塊course積分、冠脈狹窄程度積分、頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)及狹窄程度)等指標(biāo)與冠心病患者中醫(yī)證的分布存在相關(guān)性。其中又以血瘀證的研究最為成熟。結(jié)果表明，冠心病血瘀證與甘油三酯、HDL-C、LDL-C、內(nèi)皮素、抗凝血酶、IL-8、CD14+、CD16+、冠脈病變Gensini積分等密切相關(guān)[18-24]。此外，部分研究分析了證與心血管事件之間的關(guān)系，結(jié)果提示當(dāng)冠心病患者出現(xiàn)氣虛證→痰熱證、陽虛證→痰熱證的轉(zhuǎn)化時(shí)易引發(fā)心血管事件[25-26]。

2.10 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.10.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 表8示，根據(jù)NICE推薦研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，有55.4%的文獻(xiàn)是多中心研究，明確納入排除標(biāo)準(zhǔn)的占81.3%，分別有100.0%、95.0%、99.3%的文獻(xiàn)對(duì)研究目的、測(cè)量結(jié)局以及研究的主要發(fā)現(xiàn)進(jìn)行了明確說明，僅15.1%的文獻(xiàn)對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行了分層分析，沒有文獻(xiàn)明確聲明患者是否為連續(xù)招募。

表8 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)(%)

2.10.2 納入文獻(xiàn)的報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià) 表9示，根據(jù)STROBE 聲明第四版評(píng)價(jià)結(jié)果表明，所有文獻(xiàn)均未“在論文中較早陳述研究設(shè)計(jì)的要素”，其他報(bào)告率為0%的內(nèi)容包括“偏倚”(條目9)“研究對(duì)象”(條目13)“可推廣性”(條目21)。報(bào)告率為100%的內(nèi)容有“結(jié)局資料”(條目15)“主要結(jié)果”(條目16)“重要結(jié)果”(條目18)“解釋”(條目20)。

表9 納入文獻(xiàn)的報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)

3 討論

本研究通過系統(tǒng)整理近30年發(fā)表的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)我國冠心病中醫(yī)證的流行病學(xué)調(diào)查研究已在證候分布等方面積累了一定基礎(chǔ)，為今后的深入研究提供了有力支撐。本研究共納入139篇文獻(xiàn)，最早發(fā)表于1992年[27]，93.5%的文獻(xiàn)集中在2007至2020年之間。調(diào)查地區(qū)涵蓋全國28個(gè)省市自治區(qū)，其中又以北京、廣東、河南等地居多，合計(jì)納入10萬余例冠心病患者，主要來源于醫(yī)院。綜合分析結(jié)果表明，在證的分布特征方面，冠心病患者常見血瘀、痰濁(濕)等實(shí)證以及氣虛、陰虛等虛證，而寒凝證比例僅僅排在第九位，提示隨著時(shí)代變遷，越來越多的學(xué)者對(duì)當(dāng)代冠心病病機(jī)的認(rèn)識(shí)，已由既往的“陽微陰弦”“陰寒凝滯”轉(zhuǎn)向以“虛”“痰”“瘀”為基礎(chǔ)，這也與我們前期的理論和文獻(xiàn)研究結(jié)果相符[28-30]。有幾點(diǎn)需要說明，首先是關(guān)于文中“痰濁(濕)證”的提法，雖然歷年來冠心病中醫(yī)證的相關(guān)研究，包括辨證標(biāo)準(zhǔn)中多用“痰濁”證，但實(shí)際診斷條目主要是辨“濕象”(如舌胖、苔滑、身重困倦、脘腹痞滿等)。我們推薦使用“痰濕證”而非“痰證”或“痰濁證”[31]。“痰”與“濕”雖為“近親”然內(nèi)涵迥異。再者“濁”的含義也很廣，可以是水谷精微，也可形容穢濁之狀，明言“痰濕證”可使概念更為清晰明了；第二，20 世紀(jì)60 年代后，以陳可冀院士為代表的諸多中醫(yī)學(xué)者逐漸認(rèn)識(shí)到血瘀證是冠心病發(fā)生發(fā)展過程的重要證候，活血化瘀法成為治療共識(shí)。而從上世紀(jì)80年代開始，臨床上愈來愈多的冠心病患者表現(xiàn)為痰瘀互結(jié)證[32-34]，痰瘀同治漸漸取代單純活血化瘀而被廣泛接受，丹蔞方[35-36]、荷丹片[37]等是其中的典型代表?？v觀數(shù)十年研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，引發(fā)“血瘀證”向“痰瘀互結(jié)證”轉(zhuǎn)變的原因更多是由于生活行為方式改變帶來“痰濕證”地位日益凸顯所導(dǎo)致的結(jié)果；第三，急性冠脈綜合征患者出現(xiàn)熱證，可能與此階段炎癥反應(yīng)升高密切相關(guān)[38]。近10年研究表明，清熱解毒類中藥可通過對(duì)血管活性胺類介質(zhì)、花生四烯酸代謝產(chǎn)物、炎癥細(xì)胞因子、炎癥信號(hào)通路核轉(zhuǎn)錄因子-κB和絲裂原活化蛋白激酶、一氧化氮和趨化因子等的調(diào)控作用，以及消除自由基、調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能等途徑產(chǎn)生抗炎作用[39-41]。亦有學(xué)者指出，炎癥反應(yīng)與冠心病熱毒病機(jī)樞轉(zhuǎn)的關(guān)系密切[42]，從熱論治冠心病逐漸引起重視[43]。此外，冠心病心力衰竭患者可能因心肌細(xì)胞凋亡、泵血無力及年老虛弱等因素，導(dǎo)致臨床多見氣虛血瘀證，且水飲之象顯著加重。

冠脈介入治療已成為影響當(dāng)代冠心病中醫(yī)證演變規(guī)律的重要因素，尤其是近20年冠心病中醫(yī)證與臨床表征的演變規(guī)律研究主要圍繞介入治療圍手術(shù)期患者開展。大多數(shù)結(jié)果提示，PCI或CABG術(shù)后早期可以顯著減少血瘀證等實(shí)證發(fā)生頻次，有效改善胸悶、胸痛等癥狀，降低心絞痛積分，但同時(shí)也帶來氣虛證等虛證顯著增加的問題[44-45]?？赡芘c手術(shù)、麻醉、輸液等因素有關(guān)。需注意的是，介入術(shù)后3～6個(gè)月血瘀證呈現(xiàn)回復(fù)升高跡象，結(jié)合國內(nèi)外研究進(jìn)展，說明雖然介入術(shù)在短期內(nèi)可以通過血運(yùn)重建顯著改善冠心病患者心肌血供及心功能，但長時(shí)間有潛在引起再次發(fā)生或加重血瘀證的可能(約10%可能發(fā)生支架內(nèi)再狹窄)[46-51]。同時(shí)由于手術(shù)創(chuàng)傷或圍手術(shù)期精神緊張、情緒波動(dòng)等原因，往往使得患者正氣耗散加重導(dǎo)致虛證凸顯，以及后期(尤其是術(shù)后3個(gè)月后)氣滯證明顯加重，沒有從根本上改變冠心病本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)。提示臨床醫(yī)師對(duì)冠心病介入術(shù)后患者的治療，不能單純因患者自訴癥狀緩解而忽視對(duì)血瘀證、氣虛證等主要證候的辨治。另外部分研究通過長達(dá)1年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定型心絞痛患者出現(xiàn)因虛致實(shí)(氣虛證→痰熱證、陽虛證→痰熱證等)是引發(fā)心血管事件的重要因素，提示“虛-痰-瘀-熱”相互轉(zhuǎn)化可能是影響冠心病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。臨床醫(yī)生在將活血化痰治療貫穿冠心病始終的同時(shí)，也要重視固本補(bǔ)虛與清熱在預(yù)防心血管事件中的作用。

亟待探索適宜當(dāng)代慢性非傳染性疾病全程中醫(yī)證候演變規(guī)律的研究方法，同時(shí)提高研究質(zhì)量。冠心病等慢性非傳染性疾病具有病因復(fù)雜、潛伏期長、病程長等特點(diǎn)，固然前瞻性研究在證據(jù)級(jí)別上高于橫斷面調(diào)查，可以直接收集關(guān)于中醫(yī)證候和終點(diǎn)結(jié)局的第一手資料，但要獲得可靠結(jié)果往往需要觀察足夠大的人群樣本，存在觀察周期長、實(shí)施難度大、脫落風(fēng)險(xiǎn)高、經(jīng)費(fèi)消耗大等問題。目前我國冠心病中醫(yī)證的流行病學(xué)調(diào)查最長隨訪周期僅1年，隊(duì)列研究平均樣本量僅273例，地區(qū)代表性不足，同時(shí)缺乏隨機(jī)抽樣，僅15.1%的文獻(xiàn)對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行了分層分析，顯然不能夠很好地揭示該病證的演變規(guī)律及相關(guān)因素對(duì)終點(diǎn)事件的影響。并且很多所謂“前瞻性證候?qū)W研究”嚴(yán)格意義上講是干預(yù)性研究中的一部分，納入患者通常與真實(shí)世界人群存在較大差異，不能準(zhǔn)確反映目標(biāo)疾病的證候演變規(guī)律[52]。此外，由于不同研究采用的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范、不統(tǒng)一、缺乏診斷權(quán)重，導(dǎo)致研究質(zhì)量參差不齊、整體研究結(jié)果公認(rèn)度有待提高。在未來的研究中，除了考慮年齡、病程等影響因素外，應(yīng)充分利用既往調(diào)查資料，在原有病例基礎(chǔ)上擴(kuò)大樣本量、設(shè)置相關(guān)對(duì)照組、延長隨訪觀察時(shí)間，重點(diǎn)圍繞冠心病發(fā)生發(fā)展過程中的不同階段，應(yīng)用客觀量化辨證標(biāo)準(zhǔn)，開展多中心協(xié)作研究，進(jìn)一步明確冠心病全程中醫(yī)證候演變規(guī)律，提高臨床病證結(jié)合診治冠心病的把握性。