心臟移植：終末期心臟病外科根治的重要方案
——專訪解放軍總醫(yī)院心血管外科副主任吳揚(yáng)

文/王淑君

【專家簡(jiǎn)介】

吳揚(yáng)，解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心血管外科副主任，副主任醫(yī)師。《中國(guó)心血管病研究雜志》《中國(guó)體外循環(huán)雜志》等編委，全軍胸心外科青委會(huì)常委兼秘書長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)器官移植分配管理委員會(huì)委員、中國(guó)器官移植發(fā)展培訓(xùn)體系建設(shè)項(xiàng)目學(xué)術(shù)委員會(huì)委員等。

從事心血管外科專科工作20年，參加心臟專科手術(shù)3000余例，包括冠心病冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、瓣膜成形及置換術(shù)、復(fù)雜先天性心臟病矯治手術(shù)、大血管病如升主動(dòng)脈替換主動(dòng)脈弓替換、降主動(dòng)脈替換，心臟移植等各類各種心臟外科手術(shù)，涵蓋了幾乎所有心血管外科范疇的外科治療。其中主刀完成近千例冠脈搭橋、心臟移植、瓣膜成形或替換、先天性心臟病修補(bǔ)和疏通手術(shù)、心臟腫瘤切除手術(shù)、心包剝脫術(shù)、大血管手術(shù)等。以冠心病的外科治療及危重患者生命支持治療為主要發(fā)展方向。在該領(lǐng)域作為主診醫(yī)師連續(xù)工作十年余，具有豐富的手術(shù)和診療經(jīng)驗(yàn)。

心臟移植，也稱原位心臟移植，是指對(duì)各種病因致終末期心臟病心衰的患者在藥物等其他治療措施無效時(shí)，通過外科手術(shù)將自身的病心切除，替換上捐獻(xiàn)的其他人的心臟，從而徹底解決患者終末期心衰問題，恢復(fù)正常心臟功能，糾正心衰癥狀并延長(zhǎng)生命的一種有效治療方案。那么，心臟移植到底適用于哪些患者？大約費(fèi)用是多少？如何選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)？帶著這些疑問，筆者采訪了解放軍總醫(yī)院心血管外科吳揚(yáng)副主任，請(qǐng)他為讀者朋友們?cè)敿?xì)解讀心臟移植。

歷史上首例成功的人類心臟移植是1967年南非開普敦的巴納德醫(yī)生完成的，盡管患者移植后因肺部感染僅存活了18天，但這次手術(shù)的成功卻在世界上引起了人們對(duì)于心臟移植的重視。巴納德醫(yī)生的第2例心臟移植患者存活了20個(gè)月。其后美國(guó)Shumway和他的同事們也完成了他們的第1例心臟移植手術(shù)。其后很長(zhǎng)一段時(shí)間，因?yàn)橐浦埠笃鞴俚呐懦夂凸w、受體選擇標(biāo)準(zhǔn)等一系列問題得不到很好解決，使心臟移植工作的開展停滯不前。直到20世紀(jì)80年代抗排異藥物環(huán)孢素的出現(xiàn)，使心臟移植進(jìn)入飛速發(fā)展的階段。

我國(guó)的首例心臟移植于1978年由上海瑞金醫(yī)院張世澤等醫(yī)師完成，患者存活了109天，在我國(guó)心臟移植上開創(chuàng)了先河。近年來我國(guó)心臟移植無論從數(shù)量上還是質(zhì)量上都有著長(zhǎng)足的發(fā)展。據(jù)最新的中國(guó)器官移植發(fā)展報(bào)告顯示，截至2018年底，全國(guó)共有46所醫(yī)院具備心臟移植資質(zhì)。其中，心臟移植醫(yī)院數(shù)量排名前三位的省份依次為廣東（5所）、北京（4所）、湖北（4所），而西藏、甘肅、貴州等省份和自治區(qū)尚無心臟移植醫(yī)院。近年來我國(guó)年完成注冊(cè)登記心臟移植術(shù)近500例，數(shù)據(jù)顯示手術(shù)早期效果優(yōu)于國(guó)際心肺移植協(xié)會(huì)報(bào)告，術(shù)后30天存活率達(dá)92.3%，1年累計(jì)生存率為90.76%（國(guó)際心肺移植協(xié)會(huì)為82.24%），5年累計(jì)生存率85%以上，臨床療效十分肯定。隨著我國(guó)器官捐獻(xiàn)例數(shù)逐漸增加，心臟移植數(shù)量逐年增加，尤其是有兩家心臟移植中心在近三年移植例數(shù)大于75例。國(guó)際心肺移植協(xié)會(huì)2017年數(shù)據(jù)顯示，世界范圍內(nèi)僅有5家心臟移植中心年例數(shù)大于75例，標(biāo)志著我國(guó)大的心臟移植中心臨床已經(jīng)步入世界頂尖水平，但發(fā)展不平衡，地區(qū)差異顯著，北京、湖北、上海、廣東等省份發(fā)展較好，青海、江西、貴州、西藏等省或自治區(qū)未開展心臟移植。各移植中心開展心臟移植數(shù)量和質(zhì)量參差不齊，部分移植中心近幾年少開展或未開展心臟移植。

心臟移植手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證

吳揚(yáng)主任講到：原則上講，各種終末期心衰都是心臟移植手術(shù)的適應(yīng)證，主要包括：

1.終末期心力衰竭伴或不伴有室性心律失常，經(jīng)系統(tǒng)完善的內(nèi)科治療或常規(guī)外科手術(shù)均無法使其治愈，預(yù)測(cè)壽命低于1年。

2.其他臟器（肝、腎、肺等）無不可逆性損傷。

3.患者及其家屬能理解與積極配合移植手術(shù)治療。

4.適合心臟移植的常見病癥：①晚期原發(fā)性心肌病，包括擴(kuò)張型、肥厚型與限制型心肌病以及慢性克山病等。②嚴(yán)重冠心病伴或不伴心衰，無法常規(guī)手術(shù)治療。③嚴(yán)重復(fù)雜先天性心臟病，缺氧嚴(yán)重，或伴心衰，無法常規(guī)手術(shù)矯治。④無法常規(guī)手術(shù)治療的終末期瓣膜病。⑤無法常規(guī)手術(shù)治療的心臟外傷、心臟腫瘤等。⑥心臟移植后移植心臟廣泛性冠狀動(dòng)脈硬化、心肌纖維化或無法控制的急性排斥反應(yīng)等。

心臟移植手術(shù)的禁忌證主要有以下幾種情況：

1.全身有活動(dòng)性感染病灶。

2.近期患心臟外惡性腫瘤。

3.肺、肝、腎等器官有不可逆性功能衰竭（但可考慮同期行相關(guān)臟器移植）。

4.嚴(yán)重全身性疾患（如全身結(jié)締組織病等），生存時(shí)間有限。

5.供受者之間ABO血型不相容。

6.經(jīng)完善的內(nèi)科治療，仍有重度肺動(dòng)脈高壓（一般情況下肺動(dòng)脈平均壓超過60毫米汞柱，肺血管阻力超過8Wood單位，但應(yīng)結(jié)合患者有無重度二尖瓣返流綜合評(píng)價(jià)）。

7.血清HIV陽性者。

8.不依從治療或?yàn)E用毒品者。

9.精神病及心理不健康者。

10.近期有嚴(yán)重肺梗死史。

哪些患者適合接受心臟移植手術(shù)

心臟移植手術(shù)與其他常規(guī)心臟手術(shù)一樣，有高危因素的患者療效和預(yù)后也會(huì)受限，結(jié)合供體缺乏、器官分配原則等因素，不是所有心衰患者都適合接受心臟移植手術(shù)。排除以下高危因素的終末期患者適合接受心臟移植術(shù)：①年齡超過65歲者。②陳舊性肺梗死。③合并糖尿病。④腦血管及外周血管病變。⑤慢性肝炎。⑥消化性潰瘍病，憩室炎。⑦嚴(yán)重心臟惡液質(zhì)。

心臟移植的費(fèi)用和最佳手術(shù)時(shí)機(jī)

心臟移植無疑是很大的手術(shù)，接受移植手術(shù)的心衰患者往往在術(shù)前就處于嚴(yán)密監(jiān)護(hù)狀態(tài)，術(shù)前術(shù)后糾正心衰治療和輔助循環(huán)支持的設(shè)備應(yīng)用如體外膜肺氧合、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏等比常規(guī)心臟手術(shù)要多。目前，我國(guó)心臟移植的費(fèi)用在30～60萬元，患者實(shí)際病情嚴(yán)重程度、呼吸循環(huán)輔助支持狀況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況都會(huì)影響到整體費(fèi)用。另外還有一點(diǎn)是，術(shù)后抗排異藥物的長(zhǎng)期使用和監(jiān)測(cè)也是不小的開支。不過目前國(guó)家醫(yī)保政策在很大程度上覆蓋了免疫抑制藥物，解除了移植后遠(yuǎn)期的患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問題。心臟移植療效肯定，心衰可得到顯著糾正。由于患者能更好地長(zhǎng)期存活和從事工作，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，也可以說是減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

心衰和潛在心衰患者在全世界都數(shù)量巨大。我國(guó)每年心衰患者超過500萬人。盡管心臟移植是這些患者挽救生命的重要有效手段之一，手術(shù)時(shí)機(jī)往往是不能選擇的。由于供體短缺，大多數(shù)患者在等待供體的過程中反復(fù)心衰發(fā)作，有些患者可能因心肺功能衰竭難以糾正而死亡。對(duì)于病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，行心臟移植的指征之一是預(yù)期壽命少于1年；如果內(nèi)科藥物治療仍有效，是不宜行心臟移植手術(shù)的。

心臟移植的生存率和術(shù)后注意事項(xiàng)

2015年～2018年，我國(guó)心臟移植受者院內(nèi)生存率分別為94.7%、94.6%、92.6%和91.2%，均高于國(guó)際心肺移植協(xié)會(huì)報(bào)道的術(shù)后30天平均年存活率90.57%。5年長(zhǎng)期生存率超過85%。手術(shù)療效是很肯定的。

術(shù)后患者需要注意的主要是抗排異藥物的應(yīng)用和血藥濃度檢測(cè)、嚴(yán)格隨訪。術(shù)后生活方式必須改變，按時(shí)服用各種藥物，每月專人電話隨訪，醫(yī)師隨時(shí)指導(dǎo)治療，定期復(fù)查。尤其對(duì)感染的監(jiān)測(cè)和排斥反應(yīng)的監(jiān)測(cè)是不可或缺的。每年還需要做綜合性的全身評(píng)估。只有這樣才能更大程度地保持心臟移植的良好療效和預(yù)后。

目前開展心臟移植手術(shù)有哪些制約因素

目前我國(guó)開展心臟移植手術(shù)例數(shù)逐年增長(zhǎng)，但確實(shí)還有很多制約因素。首先是供體缺乏，這一點(diǎn)與歐美國(guó)家一樣。心臟供體主要來源于腦死亡者的器官捐獻(xiàn)，在美國(guó)有報(bào)道稱，一天之內(nèi)有3972個(gè)心衰患者等待心臟移植，而美國(guó)全年完成的心臟移植數(shù)量?jī)H在2000例左右，被形容為難度超過用中彩票來脫貧的程度。我國(guó)盡管人口基數(shù)大，但腦死亡仍未立法，供體缺乏仍是影響心臟移植發(fā)展的因素之一。第二，地區(qū)發(fā)展極不平衡。能成熟開展心臟移植的醫(yī)療單位主要集中于北京、上海、武漢、廣州等少數(shù)大城市，器官的獲取和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間均較長(zhǎng)。盡管現(xiàn)在轉(zhuǎn)運(yùn)綠色通道積極開通運(yùn)行，但從數(shù)據(jù)上看，我國(guó)的供心冷缺血時(shí)間明顯超過北美國(guó)家，多達(dá)4～6小時(shí)，甚至還有超過8小時(shí)的，這顯然不利于器官質(zhì)量的保護(hù)。第三，因各種原因，我國(guó)大眾器官捐獻(xiàn)的參與度和認(rèn)可度近年來有所增長(zhǎng)，但普遍來看還處于較低水平。這方面我國(guó)還需盡快立法，應(yīng)用政策協(xié)調(diào)、大力宣教等綜合措施，讓更多公民做到志愿捐獻(xiàn)，提高我國(guó)器官捐獻(xiàn)的水平，讓人間大愛以器官捐獻(xiàn)的方式得以傳播和獲得永恒。