3種放射治療對非小細胞肺癌腦轉移瘤患者近期神經認知功能及日常生活活動能力的影響

柯柳楊，梁 大順，宋長龍，汪金鋒 （廣東省農墾中心醫院放療二區，廣東湛江 524002）

腦轉移瘤是顱內常見惡性腫瘤，其中非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)腦轉移瘤最為常見[1]。NSCLC腦轉移瘤是NSCLC患者常見的死亡原因之一，近年來NSCLC腦轉移瘤的檢出率呈逐年增長趨勢[2]。NSCLC腦轉移瘤發現時常已失去手術機會，同時由于血腦屏障的作用，化療效果不明顯[3]，因此NSCLC腦轉移瘤的治療手段主要是放射治療[4]。隨著NSCLC患者生存期的延長，NSCLC腦轉移瘤患者的治療除了要關注局部控制率、總生存率和顱內遠處轉移控制率外，對于改善患者神經認知功能及日常生活活動能力也顯得日益重要[5]。本研究通過回顧性分析全腦放射治療(whole brain radiotherapy，WBRT)、立體定向放射治療(stereotactic radio therapy，SRT)、SRT聯合WBRT對NSCLC腦轉移瘤患者的近期療效、神經認知功能及日常生活活動能力的影響，以期為提高NSCLC腦轉移瘤的療效提供依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年2月－2019年4月在廣東省農墾中心醫院治療的120例NSCLC腦轉移瘤患者的臨床資料。納入標準: (1)NSCLC經病理活檢確診；(2)NSCLC腦轉移瘤由顱腦增強MRI確診；(3)患者接受規范的放射治療；(4)隨訪資料完整。排除標準：(1)癡呆患者；(2)合并影響神經認知功能疾病患者；(3)失語患者；(4)預計生存期<3個月的患者。根據治療方法的不同將患者分為A、B、C3組，每組40例。A、B、C組的年齡分別為(57.9±3.5)、(57.2±2.8)、(56.8±3.1)歲，轉移瘤數目分別為(3.7±1.1)、(3.2±0.7)、(3.5±0.9)個。3組的一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

1.2 方法

表1 3組一般情況比較 (n=40，例)

A組用WBRT治療：6MvX線(醫科達Synergy直線加速器)兩側平行對穿野照射全腦，DT 40 Gy，200 cGy次，1次/d，5次/1周，分20次，4周完成。B組用SRT治療(深圳海博SGS-1型超級伽瑪刀)：50%等劑量曲線邊緣劑量為3～6 Gy/次，1次/d，5次/1周，5～12次完成，總劑量為36～45 Gy。C組采用SRT 聯合WBRT治療：SRT分割模式為3～6 Gy/次，1次/d，劑量達6～15 Gy后行WBRT 3 Gy/次×10次，總劑量為36～45 Gy。患者放射治療結束后均觀察3～5 d，如必要則行激素及脫水等對癥治療。

1.3 評價標準

治療3個月后，評價3組的近期療效(完全緩解、部分緩解、穩定、進展)。統計3組簡易精神狀態評價量表(MMSE)分數和日常生活活動能力量表(ADL)分數以評估3組的神經認知功能和日常生活活動能力。療效的評價標準：腫瘤100%消退，持續4周以上為完全緩解；腫瘤體積較前縮小≥50%，持續4周以上為部分緩解；腫瘤體積較前縮小<50%為穩定；腫瘤增大25%以上或出現新病灶及轉移為進展[6]。MMSE評分標準：最高得分為30分，27～30分為正常，<27分為認知功能障礙[7]。ADL評分標準：滿分100分，分數越低表示日常生活活動能力越差[7]。

1.4 統計學處理

應用SPSS22.0軟件分析數據。有序分類資料采用秩和檢驗；計量資料采用單因素方差分析、SNK-q或t檢驗分析。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 近期療效及局部復發情況

3組近期療效的差異有統計學意義(P<0.01)，其中B、C組的近期療效均明顯好于A組(P<0.05)，而B、C組比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 3組近期療效的比較 例(%)

2.2 神經認知功能和日常生活活動能力

B、C組放療結束后3個月的MMSE、ADL評分均明顯高于治療前(P<0.01)。C組放療結束后3個月的MMSE、ADL評分明顯高于A、B組(P<0.01)。詳見表3。

表3 3組MMSE和ADL評分的比較 (±s)

表3 3組MMSE和ADL評分的比較 (±s)

與A組比較：a P<0.01；與B組比較：b P<0.01；與放療前比較：cP<0.01

組別A組B組C組n MMSE ADL 40 40 40放療前26.5±0.9 26.1±1.1 26.3±1.0放療結束后3個月26.7±0.7放療結束后3個月87.0±7.5 27.0±0.9c 89.6±6.7c 28.3±0.8abc放療前83.9±6.7 85.3±5.4 86.0±6.195.8±8.0abc

3 討論

B組的近期療效明顯好于A組，分析原因可能如下：WBRT受放射性腦水腫和正常腦組織放射耐受劑量的限制，其照射劑量一般只能給予36～40 Gy，而NSCLC腦轉移瘤的病理類型多為腺癌和鱗癌，36～40 Gy的照射劑量遠遠達不到腫瘤所需的治療劑量[8]，而SRT通過借助MRI、DSA或CT等進行精確定位以及借助頭顱固定器準確標志放射靶區，可對放射靶區進行大量放射源實行聚焦照射，能夠明顯減少治療的體積和提高單次劑量，給予靶病灶更高的生物等劑量，從而使腦轉移患者的近期療效得到顯著提高[9-10]。C組的近期療效明顯好于A組，分析原因可能如下：WBRT照射范圍廣，能夠較好控制顱內亞臨床病灶，但是放療總劑量偏小，易導致局部復發。SRT靶區劑量高，局部控制率高，但靶區內外體積劑量落差顯著，病灶邊緣劑量驟降，造成靶區外腦復發率較高。因此SRT的基礎上給予WBRT可彌補SRT的不足，近期療效也顯著好于僅給予WBRT[11]。SRT的近期療效與WBRT聯合SRT之間的差異無統計學意義(P>0.05)，其他地區也有類似的報道[2]。

A組放療前后的MMSE評分差異無統計學意義(P>0.05)，這與連一新等[12]得出的結論一致。這可能與WBRT使NSCLC腦轉移瘤患者顱內病灶得到有效控制或緩解從而使神經認知功能能夠維持穩定有關[13]。B組放療結束后3個月的MMSE評分均明顯高于治療前，分析原因可能如下：(1)SRT治療可明顯改善有神經癥狀腦轉移瘤患者的近期神經認知功能，對無神經癥狀腦轉移瘤患者的近期神經認知功能則無影響，因此SRT可提高整體患者的MMSE評分[14]。(2)腦轉移灶體積縮小的程度與認知功能的改善呈正相關，SRT準確的靶區勾畫，不僅可以提高腫瘤照射劑量還能顯著減少腫瘤周邊組織的劑量，具有使腦轉移灶體積明顯縮小和避免正常腦組織受到額外照射的效果[15]。C組放療結束后3個月的MMSE評分均明顯高于治療前，張春滿等[16]也得出類似的結論。C組放療結束后3個月的MMSE評分均明顯高于A組和B組，原因可能如下：與WBRT和SRT相比，WBRT聯合SRT可明顯提高NSCLC腦轉移瘤患者的信息處理速度和執行功能方面的能力[16]。值得注意的是，也有治療后3個月，WBRT聯合SRT治療患者的神經認知功能明顯差于單獨采用SRT治療患者的報道[17]，這可能與腦轉移癌患者認知功能的下降并不完全是放射治療所致，其亦受到患者的教育水平、基礎認知功能、心理因素、轉移灶位置、顱內病灶大小、療效、其他腫瘤藥物和顱外疾病負擔等諸多因素影響，而每個地區的上述因素均存在差異有關[12]。

A組放療前后的ADL分數差異無統計學意義(P>0.05)，提示WBRT對NSCLC腦轉移瘤患者的日常生活活動能力無影響，這與連一新等[12]得出的結論一致，分析原因可能與WBRT在改善無進展生存期和降低顱內進展方面的作用沒有轉化為生存質量方面的優勢有關[18]。B組和C組放療結束后3個月的ADL分數均明顯高于治療前，提示SRT和WBRT聯合SRT均可有效提高患者的日常生活活動能力，可能與患者治療后，NSCLC腦轉移瘤縮小，從而減輕了轉移灶對腦相應功能區域的壓迫，降低頭痛、惡心等神經癥狀，進而使患者的日常生活活動能力得到相應恢復有關[14]。C組的ADL分數均明顯高于A組和B組，提示WBRT聯合SRT可顯著提高患者的日常生活能力，這與張春滿等[16]報道的類似，分析原因可能如下：與WBRT和SRT相比，WBRT 聯合SRT可明顯提高NSCLC腦轉移瘤患者的認知功能和物理功能，從而有利于提高患者的日常生活能力[16]。但也有研究認為單獨SRT對保持或改善患者的日常生活活動能力更有優勢[19]，分析原因可能與各地區的醫護人員技術水平、設備以及采用的放射劑量存在差異，從而使有些地區在行WBRT的過程中過多損傷腦正常組織(主要是海馬結構)，進而影響到患者的日常生活活動能力有關[20]。

綜上所述，WBRT聯合SRT治療NSCLC腦轉移瘤有良好的近期療效，同時可明顯提高患者的近期神經認知功能及日常生活活動能力。