3種不同方法拔除下頜水平阻生第三磨牙的臨床比較

黃仁周，黃燕平，梁金宇，劉素玲 （廣東省廉江市人民醫院口腔科，廣東廉江 524400）

下頜阻生第三磨牙常常導致牙列擁擠、齲齒、囊腫、顳下頜關節紊亂病和腫瘤等，目前主張早期拔除[1]。下頜水平阻生第三磨牙(horizontally impacted mandibular third molar，HIMTM)拔除術因為位置特殊、鄰近重要有解剖結構(如下牙槽神經管等)、局部解剖結構變異較大和術野小等原因是門診拔除過程較復雜的手術[2-3]。近年來，隨著臨床操作微創化、技術規范化、設備標準化和服務人性化的新理念逐步推廣和應用，如何提高手術效果、降低手術并發癥和減輕患者不良情緒等成為微創牙槽外科研究和探討的熱點之一[4-5]。本研究通過觀察傳統鑿骨劈冠拔除法、高速渦輪機拔除法、超聲骨刀聯合高速渦輪機拔除法在HIMTM拔除術中的應用價值，以期為HIMTM的治療等提供依據。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取2018年1月－2019年4月于廉江市人民醫院口腔科行HIMTM拔除術的150例患者作為研究對象，所有入組患者均簽署知情同意書。納入標準：(1)X線片確定為HIMTM；(2)初治患者；(3)術前1周無口腔炎癥史和抗菌藥物使用史。排除標準：(1)惡性腫瘤、下頜骨及第三磨牙畸形者；(2)凝血功能、心肝腎功能嚴重不全者；(3)口腔張口受限>Ⅱ度者。采用隨機數表法將患者分為A、B、C組，每組50例。A、B、C組的年齡分別為(26.7±2.8)、(27.2±3.1)和(26.9±3.4)歲，3組的一般情況差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

3組的術前準備、麻醉、切開、翻瓣和暴露均相同。常規術前準備后，采用1%碘伏口腔消毒，2%利多卡因(湖北天圣藥業有限公司，國藥準字H42021939)腎上腺素溶液(遠大醫藥有限公司，國藥準字H42021700)行下頜神經阻滯麻醉和頰長神經局部浸潤麻醉。采用15 號刀片自第二磨牙遠中頰面軸角處與齦緣約呈45°，延至遠中，做一個約0.5～1.5 cm的切口。隨后翻開牙齦瓣，暴露周圍牙槽骨和HIMTM。A組采用單純錘鑿劈冠法：采用骨鑿解除智牙周圍骨阻力，再用劈冠法解除牙冠阻力，最后采用牙挺挺除HIMTM。B組采用高速渦輪機拔除法：使用高速渦輪機在近牙頸部處頰舌向橫斷牙冠，舌側部分未完全切透，深度在牙冠的 2/3～3/4之間，用牙挺插入切割槽內旋轉，分開牙冠，再用高速渦輪機再次分割牙冠，使冠部分為頰舌側兩部分(即呈“T”形分割牙冠)，先取出分離的牙冠，最后再將牙根挺出。C組采用超聲骨刀聯合高速渦輪機拔除法：C組去骨時使用超聲骨刀，其他和B組相同。

1.3 評價標準

對比3組的手術效果(手術時間、腫脹度、張口受限、術后疼痛程度、術后恢復時間)、患者畏懼程度和并發癥發生情況。手術時間指從切開、分離牙齦至拔牙創口縫合結束所用的時間[6]。術后張口受限度指術前測量最大張口時上下中切牙之間的垂直距離(L1)，術后2 d復診時再次測量記錄為L2，張口受限度=L1－L2[6]。術后腫脹度指術前測量從一側耳垂下經頦部到對側耳垂下距離H1，術后2 d復診時再次測量記錄為H2，腫脹度=H2－H1[6]。術后4 h，采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)來評估術后疼痛程度，VAS的范圍為0～10分，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛[6]。在拔牙結束時，采用面部表情分級法評價患者的畏懼程度，其標準為5級評分。1～2 分為不畏懼，3為不確定，4～5分為畏懼[7]。在術后第14、28天，采用電話、微信或門診的形式隨訪患者。

1.4 統計學處理

處理數據的軟件為SPSS24.0。計量資料用均數±標準差(±s)表示，采用單因素方差分析和q檢驗(Newman-Keuls法)分析數據。計數資料采用頻數和百分率表示，采用行×列表χ2檢驗及其分割法或秩和檢驗。采用行×列表χ2檢驗的分割法時，以α' =0.0125為檢驗水準。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術效果

C組的手術時間最短，腫脹程度最輕，張口受限最小，疼痛程度最輕，術后恢復最快，B組、A組依次次之(P<0.05或0.01)，見表2。

2.2 畏懼程度

A組的畏懼程度強于B、C組，見表3。

表1 3組的一般情況比較 (例)

表2 3組手術效果比較 (±s，n=50)

表2 3組手術效果比較 (±s，n=50)

與A組比較：a P<0.05，b P<0.01；與B組比較：cP<0.05

images/BZ_40_205_2960_2272_3027.pngA組B組C組19.5±2.725.2±3.19.3±1.88.2±1.614.4±3.4 15.6±3.6b 19.3±3.5b 8.5±1.5a 6.5±2.2b 10.7±2.8b 14.1±3.2bc 17.8±2.7bc 7.7±2.0bc 5.6±1.9bc 9.2±3.1bc

表3 3組患者的畏懼程度比較

2.3 3組并發癥比較

A組并發癥總發生率高于B、C組(均P<0.05)，見表4。

3 討論

A組的手術時間均明顯長于B、C組，分析原因可能如下：超聲骨刀和高速渦輪機屬于微創拔牙器械，均能精確控制切割力的大小和方向，而且手術視野清楚，同時可避免棉球反復止血耽誤時間，從而使HIMTM的手術難度明顯減低，手術時間明顯縮短[8-9]。B組手術時間均明顯長于C組，分析原因可能如下：超聲骨刀手柄操縱靈活，靈活的手術刀頭非常適合在狹窄或難達到的角度和術區去骨，對于高速渦輪機不易操作的部位，超聲骨刀仍舊可以靈活的操作，這為術中去骨節省了大量時間[10]。阻生齒拔除術后的面部腫脹是影響患者生活質量的主要并發癥[11]。A組的腫脹程度均明顯重于B、C組，分析原因可能如下：單純錘鑿劈冠法對周圍軟組織的損傷大，而超聲骨刀和高速渦輪機均能夠避免錘擊和鑿劈對鄰牙、關節組織、周圍軟組織和頜骨造成的創傷，最大限度地保存牙槽骨的完整性和控制炎癥的發生[11-12]。B組的腫脹程度明顯重于C組，這可能與超聲骨刀對聲阻抗高的礦化硬組織和骨組織可直接產生力學破壞作用，但對軟組織不產生作用，能夠有效地保護血管、黏膜、神經等，從而明顯減輕手術操作時對軟組織的損傷有關[12]。

A組張口受限均明顯重于B、C組，分析原因可能如下：單純錘鑿劈冠法采取的“劈冠鑿骨”“敲錘增隙”等粗暴操作，可導致顳頜關節區疼痛和關節功能紊亂，而B、C組采用的超聲骨刀和高速渦輪機可避免錘擊力量過大而引起的顳頜關節損傷，因此張口受限程度明顯輕于A組[9,13]。B組張口受限明顯重于C組，這與吳昌敬等報道的類似[14]，分析原因可能與C組創傷和腫脹程度均明顯輕有關。A組的疼痛程度均明顯重于B、C組，這可能與超聲骨刀和高速渦輪機拔除HIMTM均能抑制5-羥色胺和降鈣素基因相關肽等疼痛介質分泌有關[15-16]。B組疼痛程度明顯重于C組，分析原因可能如下：高速渦輪機在術中對骨組織的擠壓會加重患者的疼痛程度，而超聲骨刀去骨時可選擇不同角度及大小的刀頭，在狹窄、困難的部位實現精準的去骨，既減少去骨量，又避免對牙槽骨壁的過分擠壓，從而降低患者的疼痛程度[17]。A組術后恢復均明顯慢于B、C組，分析原因可能如下：B、C組均屬于微創拔牙技術，而微創拔牙技術可減少牙槽骨及牙周組織的損傷，這也就代表患者術后恢復速度快[11]。B組術后恢復明顯慢于C組，分析原因可能如下：高速渦輪機拔牙可導致骨灼傷及骨擠壓，高速渦輪機切割后的骨組織表面多發生邊緣性骨壞死，可見凹凸不平的骨疽或色素沉著，干擾愈合，且術中對骨組織的擠壓也會加重炎癥反應，而超聲骨刀產熱少，其冷卻系統不僅利于無菌操作，且冷卻范圍大，利于深部組織的冷卻，可明顯降低骨灼傷的風險，以此同時，超聲骨刀精準的去骨功能可器械對牙槽骨壁的過分擠壓[17]。

A組的畏懼程度明顯重于B、C組，分析原因可能如下：單純錘鑿劈冠法在拔牙過程中需要用劈骨分牙，錘鑿敲擊，牙挺撬動振動大，往往使患者高度緊張和恐懼[18]，而在B、C組中可避免劈牙和增隙時的巨大錘擊震動，從而減輕患者的恐懼感[12,19]。A組并發癥總發生率明顯高于B、C組，分析原因可能如下：HIMTM的手術創傷和手術時間與拔牙并發癥呈正相關，即手術創傷就越大，手術時間越長，并發癥的發生率越高和嚴重性也越大[20]，與A 組相比，B、C組的手術創傷均明顯加重，手術時間均明顯延長。

綜上所述，超聲骨刀聯合高速渦輪機拔除HIMTM的手術效果最好，其次是高速渦輪機拔除。采用超聲骨刀聯合高速渦輪機和高速渦輪機拔除HIMTM均可減輕患者的畏懼程度和降低并發癥總發生率。

表4 3組患者并發癥比較 例(%)