改良舌腭弓L形切口治療莖突過長綜合征臨床體會

宋志強,邵 博,呂曜光,龔忠誠

莖突過長綜合征，又稱為Eagle綜合征(Eagle’s syndrome，ES)或莖突舌骨韌帶骨化，最初在1937年由Eagle描述，是一類因莖突過長而引發的疾病[1]。ES多出現在莖突軟骨的骨化期間(20～40歲)，在正常人群中莖突過長的發生率大約占4%，而這4%患者中只有一小部分(4%～10.3%)出現癥狀[2]。臨床上常表現為咽部異物感、咽痛、梗阻感、反射性耳痛、頭痛等癥狀[3]，臨床表現無特異性，診斷較為困難，常需與第三磨牙阻生、顳下頜關節紊亂病、三叉神經痛、舌咽神經痛、慢性咽炎、咽喉或顱底腫瘤相鑒別[4]。在現行治療莖突過長的方法中最有效的方法通常為手術截短過長的莖突，手術入路一般為口咽入路和頸外入路[5-6]。頸外入路法具有損傷面神經下頜緣支等重要神經的風險且術后遺留疤痕[7]，對美觀產生較大影響，傳統經口咽入路往往需先行扁桃體切除術再行莖突截短術，犧牲了正常扁桃體的免疫防御功能。為防止切除扁桃體后未知潛在因素的出現，我科采用保留扁桃體的改良舌腭弓L形切口治療ES。現將新疆醫科大學第一附屬醫院頜面腫瘤外科2008年1月至2018年12月收治的16例經改良舌腭弓L形切口截短莖突的ES患者，總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共有患者16例，其中男5例，女11例。年齡28～75歲，平均(44.53±12.32)歲；病史2個月～10年。單側莖突過長6例，雙側莖突過長10例。患側莖突長度(4.31±1.46)cm。患者臨床表現多樣且多發，多以咽部異物感或疼痛為主訴入院，具體如下：有咽部異物感者8人；咽部疼痛者6人；頭頸部疼痛者7人；吞咽痛或梗阻不適者5人；耳痛及耳鳴者3人，舌根痛者2人。

1.2 診斷標準

患者的臨床表現作為診斷ES的主要依據，其余的診斷檢查包括扁桃體窩觸診、扁桃體窩利多卡因封閉及影像學檢查[8]。ES患者扁桃體窩觸診能明顯摸到硬質地較硬的突起，1%鹽酸利多卡因封閉扁桃體窩周圍，可暫時消除或緩解癥狀[9]。臨床上輔助檢查方法，影像學檢查作為診斷ES的金標準，CT圖像顯示莖突長度≥3.0 cm即可確定診斷為ES[10]。

1.3 既往誤診情況

收治患者中，有既往外院誤診病史的為12例，誤診率達75%。其中5例誤診為慢性咽炎；3例誤診為舌咽神經痛；2例誤診為三叉神經痛；1例誤診為更年期綜合征；1例誤診為精神疾病。誤診時間最短2個月，最長8年。

1.4 手術方法

患者均采用改良L形舌腭弓入路進行手術治療，手術方法與Scheller等描述[5]的相似：患者取仰臥位，口腔正中插管，全身麻醉生效后，術區常規消毒、鋪巾，腭裂開口器打開患者口腔，觸摸扁桃體窩確定莖突末端位置，美藍沿該處沿舌腭弓做一總長3～4 cm的L形標記，L形切口短臂位于舌腭弓頂，其夾角轉折處靠近咽腔、遠離磨牙，角度100°～130°(圖1)，按標記依次切開所黏膜和肌肉等軟組織，暴露過長的莖突末端，血管鉗夾住莖突末端，腭裂剝離子沿莖突末端鈍性分離莖突附著韌帶以及周圍軟組織，盡量向莖突根部分離后用持針器或彎鉗將已暴露的部分折斷取出，將剩余莖突的斷端修整平滑，分離時需手指觸探，以避免傷及大血管，使用0.9%生理鹽水沖洗術區后分層縫合。術后常規使用抗生素及止血藥物，保持口腔清潔。

1.5 觀察內容

術前使用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)對患者疼痛情況進行評分；記錄術中截除的莖突長度及術后患側莖突長度；術后有無創口開裂，感染，出血并發癥；術后(至少6個月)隨訪觀察咽痛、咽部異物感、吞咽不適、耳痛耳鳴、頭頸部疼痛、舌根痛癥狀是否消失，并再次進行VAS疼痛評分。

1.6 統計分析

2 結 果

16例患者術后均無創口開裂、感染、出血等并發癥，切口愈合良好。手術截除的莖突長度為(2.56±1.38)cm，術后患側莖突長度為(2.17±0.52)cm。術后經門診及電話至少6個月隨訪，14例患者癥狀完全消失，2例患者癥狀明顯緩解，暫無復發病例，療效滿意(表1)。患者術前VAS疼痛評分為(3.94±0.68)分，術后VAS疼痛評分為(0.38±0.62)分，差異具有統計學意義t=10.6，P<0.0001(圖2)。

3 典型病例

患者，女，42歲，以咽部異物感伴耳鳴5年余為主訴就診，患者5年來自覺咽喉部異物感，吞咽食物時梗阻不適，偶有耳鳴癥狀。體格檢查時，雙側扁桃體窩處可觸及質地較硬的突起；1%鹽酸利多卡因扁桃體周圍局部封閉后癥狀得到明顯緩解；CT顯示雙側莖突過長，左側49.6 mm，右側50.3 mm(圖3)，根

表1 莖突過長患者術后療效情況 Tab.1 Postoperative curative effect of patients with elongated styloid process

****:P< 0.0001

圖2術前術后患者VAS疼痛評分比較

Fig.2Comparison of VAS pain scores before andafter surgery

據臨床癥狀及影像學檢查確診為ES。術前VAS疼痛評分4分。排除手術禁忌證后采用改良舌腭弓L形切口進行手術治療(圖4、5)。術后加強口腔護理，患者術區愈合良好。術后1個月患者咽部異物感、進食梗阻等癥狀明顯好轉；術后6個月患者不適癥狀完全消失，VAS疼痛評分0分，三維CT復查示莖突長度和形狀均在正常范圍內(圖6)。

圖3 雙側莖突過長三維CTFig.3 Three dimensional CT reconstruction revealed bilateral elongated styloid process

4 討 論

莖突由第二腮弓的Reichert軟骨發育而來，指顳骨下面向前下方突出的細而長的骨性突起，資料表明成人莖突一般<2.5 cm，且無法觸及。莖突上有莖突舌肌、莖突舌骨肌、莖突咽肌、 莖突舌骨韌帶和莖突下頜韌帶等解剖結構附著[10-11]。臨床上通常認為ES與莖突過長有關,此外還有學者研究表明扁桃體炎、扁桃體術后疤痕是該病的誘因[12]。正常的扁桃體起著緩沖保護咽旁組織的作用,炎性腫脹或疤痕收縮致使吞咽時軟組織抵壓摩擦莖突,產生癥狀[12-13]。

圖4 改良舌腭弓L形切口暴露過長莖突(黑色箭頭)Fig.4 The improved L shape incision to expose the elongated styloid process(indicated by the black arrow)

圖5 術中截除的莖突Fig.5 The removed styloid process during operation

圖6 術后三維重建CTFig.6 Three dimensional reconstruction of CT review after operation

ES的治療包括保守治療或手術治療[14]，一線的藥物治療是鎮痛藥，如局部注射非甾體抗炎藥或類固醇激素類藥物，但該方法療效較短，不能達到令人滿意的效果[5,10-11]。目前認為手術是治療莖突過長綜合征的首選方法[15]，常用的手術方式有頸部入路和口咽入路兩種不同術式。頸部入路通常意味著在胸鎖乳突肌前緣的上2/3處有大約10 cm長的切口，很多患者不能接受術后疤痕。口咽入路由于手術方式直接，且術后疤痕對患者基本無影響，所以常被頜面外科及耳鼻喉科醫生作為首選方法[16]。傳統口咽入路需先行扁桃體摘除術，然而，扁桃體切除術增加了手術時間和術后疼痛以及術后出血的風險，犧牲了正常扁桃體的免疫防御功能等其他并發癥[17]，減慢了患者的康復過程。此外，扁桃體摘除后可能形成嚴重的疤痕，使患者產生局部牽扯不適感且攣縮的疤痕仍可刺激莖突導致疼痛不適[18]。

我科收治的16例ES患者均采用保留扁桃體的改良舌腭弓L形切口截短過長的莖突，莖突術后長度為(2.17±0.32)cm，說明舌腭弓L形切口入路可有效截短莖突，保證患側莖突術后長度在正常范圍內。這種手術入路較傳統口咽手術入路的優點主要表現為：①損傷小，手術時間短，出血少，術后恢復快[19]；②沒有切除扁桃體，使扁桃體的免疫防御功能得以保留；③減小了術區瘢痕，避免了咽部瘢痕攣縮引起的咽干和咽部牽扯感；④手術談話告知患者創口小，有效減輕術前患者焦慮感。

此外，此手術入路與之前Scheller等描述的扁桃體旁垂直切口[5]相比， L形延長了手術的切口，避免了口腔內黏膜的不規則拉傷，一定程度上緩解了其手術視野局限的不足。當然，改良舌腭弓L形切口入路也存在一定局限性：①該手術入路僅適用于扁桃體窩觸診可觸及莖突末端的患者；②困難氣道的患者術后應延長1～2 d拔管時間，避免術區腫脹引起阻塞性窒息。

經過我科總結分析，采用改良舌腭弓L形切口入路的手術要點為：①術中需要手指觸探，以確定莖突末端的位置；②彎鉗或持針器夾穩暴露的莖突末端，避免莖突斷端墜入創口內或被肌肉拉入咽壁；③露莖突末端后應盡量向根部鈍性分離，將莖突盡可能截短，避免術后仍有不適感的出現；④術中操作應溫柔，避免使用暴力，防止重要神經、血管等解剖結構的損傷。

總之，針對扁桃體窩可以觸及硬質突起的ES患者，采用保留扁桃體的改良舌腭弓L形切口入路進行手術截短莖突是一種理想的手術方法，術后反應較輕，患者自覺效果良好，且手術方式簡便，解剖結構清晰，在臨床治療該類疾病手術方法的選擇上具有一定指導意義，值得在臨床上推廣應用。