釉質內肩臺預備加直接樹脂充填修復前牙切端切角缺損的臨床效果研究

孫晨雨，李 倜，朱洪光，郭文麗，劉鵬輝，白建文

前牙牙體缺損在臨床中較為常見，多由外傷或齲病等原因造成，對患者咀嚼功能、發音功能及外形美觀均造成不同程度的影響[1]。修復前牙切角、切緣缺損的傳統方法有磨改、復合樹脂充填或全冠修復[2]。復合樹脂材料因價格低廉、與牙體顏色接近、色澤美觀且具有良好的可塑性等優點被廣泛應用[3]。目前，臨床上多采用制備短斜面的方法進行樹脂充填前的窩洞預備，而制備釉質肩臺的方法僅見于二次樹脂修復法，對于釉質肩臺直接充填法尚未見報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月—2018年4月就診于濰坊市人民醫院口腔醫院的60例患者共98顆前牙缺損的患牙作為研究對象，進行本次臨床試驗研究，已通過濰坊市人民醫院倫理委員會批準。將患者按照隨機數字表法隨機分為兩組，即試驗組和對照組。其中對照組患者年齡8～53歲，缺損前牙49顆，中切牙42顆，側切牙7顆；試驗組患者年齡8～53歲，缺損前牙49顆，中切牙40顆，側切牙9顆。兩組患者性別、年齡、缺損部位及范圍等因素比較差異無統計學意義(P>0.05)，可進行分組比較。

1.2 納入標準

①均為外傷所致的上前牙切端切角缺損，牙齒外形明顯改變，未露髓，無根折。②咬合關系正常，無骨折，無牙周病變。③牙髓狀況：均為活髓。④患牙非氟斑牙、四環素牙及變色牙。

1.3 材料

橡皮障開口器(康特，瑞士)，3M Z350光固化樹脂(3M公司，美國)，Kerr第8代粘接劑(Kerr，美國)，光固化機(VOLA Led 光固化機，皓齒，美國)，3M套裝自帶裝樹脂專用比色板，光固化墊底材料，金剛砂車針，裂鉆(瑪尼，日本)，拋光車針，樹脂拋光材料(松風，日本)，阿替卡因注射劑(碧蘭麻，法國)，樹脂充填器(豪孚迪，美國)。

1.4 操作步驟

將患牙在局麻后上橡皮障，用高速手機去除薄弱的牙體組織，并制備洞形。①試驗組：用平頭車針在釉質層制備肩臺(圖1)。②對照組：用金剛砂車針在釉質層制備短斜面。牙體預備后近髓者用光固化氫氧化鈣蓋髓。涂布Kerr粘接劑1，吹干5 s，涂布Kerr粘接劑2，吹干5 s，光照20 s。3M比色板比色，選擇顏色匹配的3M Z350光固化樹脂逐層堆塑充填，光照，修整外形，調牙合，拋光。所有參與臨床研究的醫師統一進行培訓，規范操作，消除實驗誤差，消除操作不當引起的修復失敗。

1.5 療效評價標準

于術后3個月、6個月、12個月對修復體進行檢查，依據如下評價標準(參照美國公共衛生署USPHS修復體臨床評價標準[4]制定)進行評價：①邊緣密合性：充填物無折裂或脫落，邊緣無裂隙，探針不可探入為成功。②邊緣著色：充填體無著色，或有輕度著色但未滲透為成功。③牙髓癥狀：牙髓活力測試正常， 冷熱溫度測試正常為成功。 ④ 充填體脫落：充填體不脫落、無松動為成功。⑤繼發齲：充填體邊緣無繼發齲為成功[5]。

A：正面觀；B：側面觀

圖1實驗組牙體預備示意圖正面觀

Fig.1Positive view of the schematic diagram of toothpreparation in the experimental group

1.6 統計學處理

應用SPSS 18.0統計軟件對試驗數據進行分析，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

術后3個月隨訪，試驗組成功率為97.8%，對照組成功率為88.9%，試驗組與對照組臨床療效差異無統計學意義(χ2=2.950，P>0.05)，見表1。術后6個月隨訪，試驗組成功率為95.1%，對照組成功率為82.9%；術后1年隨訪，試驗組成功率為86.8%，對照組成功率為71.8%。術后6個月及1年隨訪，試驗組與對照組臨床療效差異無統計學意義(P>0.05)；但試驗組的充填體脫落率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表2、3)。

表1 兩組患者治療3個月后的療效分析

表2 兩組患者治療6個月后的療效分析

充填體脫落的患牙數包括3個月隨訪時出現脫落的患牙。對充填體脫落的患牙重新行牙體預備及充填修復，并在后期的隨訪中一直記為充填體脫落的失敗病例

表3 兩組患者治療1年后的療效分析

充填體脫落的患牙數包括3個月及6個月隨訪時出現脫落的患牙

3 討 論

前牙牙體缺損是口腔常見病，除影響患者美觀外還會影響患者的發音與咀嚼[6]。隨著對自身形象要求的不斷提高，人們對前牙缺損修復的要求也越來越高，不僅要牢固可靠，更要符合微創和美觀的要求[7-8]。目前，臨床上修復前牙牙體缺損常用的方法有：瓷全冠類修復、復合樹脂修復、玻璃離子修復等[7]。前牙切角、切緣缺損的傳統修復方法有磨改法、復合樹脂直接充填法或全冠修復法。磨改法易使牙齒外形改變，造成形狀異?；虿粚ΨQ；復合樹脂直接充填法的樹脂修復體易在過大剪切力的作用下脫落；全冠修復則需磨除更多牙體組織，且費用較高[2]。

復合樹脂是一類有機樹脂和經過表面處理的有機填料以及引發體系組合而成的牙體修復材料[9],具有較高的物理性能、熱膨脹系數與牙齒相近、凝固時體積無明顯變化等優點[10]。而納米樹脂顏色與牙齒更相近，光澤度、色澤更加自然，耐磨性較好，具有微滲漏少、抗壓強等優點，放射阻射性、拋光性能等優于傳統復合樹脂[11]，且具有良好的單色材料變色龍效應，能夠與天然牙齒協調一致，在不使用牙本質遮色層和切端透明層的情況下也可以獲得良好的美觀效果[12]。自酸蝕粘接劑性能逐漸優化，促使復合樹脂在前牙缺損直接美學修復中的應用也逐漸增多。復合樹脂直接修復技術在臨床的應用日趨成熟[13]。相比冠修復具有迅速、直接、經濟且能保存較多牙體組織的特點。

本研究所采用的釉質層制備肩臺的方法，是將肩臺制備嚴格控制在牙釉質內進行，最大限度地減少了對牙髓牙本質復合體的刺激[2]，減少了術后敏感及牙髓病變的產生。釉質內肩臺的制備，一方面增大了牙體組織與修復材料的粘接面積，增強了粘接力；另一方面更有利于抵抗前牙剪切力[2]，將受到的外力轉換成向根方及腭側方向的分力，降低了充填體脫落的概率。釉質肩臺垂直面可采用斜向逐層充填[14]，降低“C因素”[15]的影響，減少微滲漏；唇面及切端可選擇牙本質色及牙釉質色樹脂進行水平逐層充填，使修復體與正常牙齒顏色相近，光澤度、色澤更加自然。

本研究中試驗組修復體的脫落率明顯低于對照組，分析有以下原因：①對照組樹脂與釉質粘接面積小于試驗組，造成樹脂與牙體之間的固位力弱，從而導致修復體易脫落。而試驗組中釉質內肩臺的制備，能夠增加充填材料與牙體組織之間的粘接面積，從而增強了抗力形和固位形[16]。②牙體表面清潔不徹底，影響粘接效果。粘結的不密合會造成空隙的存在以致口腔中的各種細小物質、分子等進入空隙，最終修復體與牙體組織產生微滲漏導致修復體脫落等[17]。本試驗采用自酸蝕粘接劑，不僅降低了技術敏感性[18-20]，且有效避免了因酸蝕不充分對粘接性能的影響。試驗組在釉質內制備肩臺，將粘接面限定在釉質層，而對照組制備短斜面，進行牙釉質及牙本質粘接，粘接性能明顯減弱。③對照組患牙受到過大的剪切力，在某一處應力集中，從而使修復體脫落。試驗組的釉質肩臺可將所受外力分解成水平與垂直兩個方向的力，從而避免因應力集中造成修復體脫落。

樹脂作為半永久修復方式，相比瓷貼面及全瓷冠等永久修復方式來說具有價格低廉、一次性修復、操作時間短、就診次數少等特點。尤其適合校園年輕恒牙外傷的即刻修復。釉質內肩臺預備加直接樹脂充填修復年輕恒牙前牙牙體缺損，可以解決患者的美觀、發音及充填物脫落問題，待患者年滿18歲后行貼面或全冠修復，減少就診次數，滿足了學齡兒童的就診要求。

復合樹脂對前牙缺損的美學修復治療雖然可獲得較高的成功率及自然美觀的效果，但是對牙髓炎、充填物脫落等問題無法完全避免，且本研究觀察時間較短，對后期修復體的顏色改變及邊緣密合性有待進一步觀察[21]。