骨性Ⅲ類錯患者正畸正頜聯合治療前后面部軟組織變化的研究

巢舒銘,吳 嵩，許 衍，宋志蕓，許珂張圓，陳文靜

每個人的臉都是呈現給他人的第一印象，所以軟組織評價就顯得尤為重要[2]。臨床上大部分骨性Ⅲ類錯畸形的患者前來就診的需求除了調整咬合，主要是改善側貌，而這往往需要通過正頜手術才能獲得良好的治療效果[3]。以往醫生設計手術方案主要考慮的是骨性關系以及良好的咬合關系。但是研究發現,僅使用硬組織來設計手術的移動量不足以獲得良好的面型[4]。而現在,軟組織的形態已經作為正頜診斷和治療計劃的關鍵[5]。正頜醫生首先確定術后達到良好面型的軟組織位置,然后根據此來計算硬組織的移動量。有些研究使用結構光掃描、三維激光掃描或者CBCT測量骨性Ⅲ類錯畸形患者正畸正頜聯合治療后軟組織的變化[3, 6-8],而本試驗通過三維攝影技術，重建骨性Ⅲ類錯畸形患者正畸正頜聯合治療前、后的顱頜面軟組織三維圖象，通過測量面部軟組織標志點間的線距及角度來探討骨性Ⅲ類錯畸形患者正畸正頜聯合治療前后軟組織的變化特征。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年至2019年在南京醫科大學附屬口腔醫院正畸科及口腔頜面外科就診的14例患者，年齡18～30歲。

納入標準：①骨性Ⅲ類患者，凹面型，ANB<0°，下頜不可后退至對刃關系；②無正畸治療史，無唇腭裂畸形及其他影響面部發育的綜合征；③術前術后體重波動范圍在正常范圍以內，<2 kg；④治療前后的臨床資料及影像資料完整；⑤均行術前正畸+正頜手術+術后正畸。

1.2 研究方法

1.2.1 實驗設備 3dMDface 系統(亞特蘭大，美國)：雙側共6臺相機，其中每側有2臺黑白相機，1臺彩色相機；拍攝環境：標準照明的房間；拍攝體位：患者自然頭位，牙齒位于正中頜位；測量軟件：3dMDvultus軟件，可以重建三維軟組織影像，標點并進行線距和角度的測量。

1.2.2 獲取數據

所有患者均在正畸正頜聯合治療前、后進行3dMD拍攝，術前為T0，術后為T1。利用3dMD vultus軟件將拍攝數據導入并進行面部軟組織的三維重建，對面部軟組織特征點標記并自動測量線距和角度。

1.3 面部解剖標志點(圖1)

圖1 標記點Fig.1 Mark points

軟組織鼻根點(N′)：前額和鼻子之間的最凹點。鼻底點(Sn):鼻小柱與上唇的交點。鼻尖點(Prn)：鼻尖最前突點。軟組織頦前點(Pog′)：頦部軟組織最前點。軟組織頦下點(Me′)：頦部軟組織最下點。上唇緣點(Ls)：上唇黏膜和皮膚交界點。下唇緣點(Li)：下唇黏膜和皮膚交界點。頦唇溝點(B′)：下唇與頦部之間的最凹點。下頜角點(Go′)：硬組織下頜角點對應的軟組織點，分為左右(GoL′和GoR′)。鼻翼點(Al):鼻翼最外側點，分為左右(AlR和AlL)。口角點(Ch)：上下唇連續點，分為左右(ChL和ChR)。鼻翼基點(Ac)：鼻翼最下點，分為左右(AcL和AcR)，上唇下點(Stms)：上唇紅緣最下點。下唇上點(Stmi)：下唇紅緣最上點。

1.4 線距、角度、比例的測量分析

測量指標：AlL-AlR：兩側鼻翼基點之間的距離；AcL-AcR：兩側鼻翼最外側點之間的距離；Sn-Prn：鼻小柱的長度；ChR-ChL：兩側口角點之間的距離；Go′-Pog′:下頜角到頦前點的距離；GoL′-GoR′：兩側軟組織下頜角點之間的距離；Ls-Li：上下唇高度。Stms-Stmi：唇間隙；Sn-Stms：上唇軟組織長度；Stmi-B′：下唇軟組織長度；面凸角：N′-Sn連線與Sn-Pog′ 連線的延長線的交角，若延長線在前，則為正值，反之為負值。鼻唇角：Prn-Sn-Ls；頦唇角：Li-B′-Pog′；Sn-Stms/Stmi-B′：上下唇長度比例。

由同一研究者在2周內描記標志點，測量線距和角度，每個患者測量3次，取其平均值。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0統計軟件進行分析，對線距、角度和比例的測量結果進行配對樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05，具有統計學意義。

2 結 果

3 討 論

3.1 三維立體攝影3dMD

3dMD利用三維接收器同時獲取結構和紋理的信息，圖像的獲取時間在2 ms以內以至于可以忽略患者移動造成的圖像失真。在圖像采集之后，通過計算機程序創建出一個面部的三維輪廓，并通過軟組織顏色和特征重疊[3, 6-8]。目前也有許多三維成像的技術，例如錐形束CT，三維激光掃描，結構光等。錐形束CT具有放射性，且價格昂貴，同時也無法避免由運動產生的偽影；激光一方面掃描時間長可能導致圖像的失真，另一方面可能對眼睛有危害；結構光存在著獲取圖像不夠完整的問題。綜上所述，3dMD具有無輻射，精確性及可重復性高，安全便捷，獲取圖像完整快速的特點[9-12]。

表1 骨性Ⅲ類錯畸形患者正畸正頜聯合治療前后線距 和角度的變化Tab.1 Changes in length and angle of skeletal Class Ⅲmalocclusion patients before and after orthodontic andorthognathic treatment

表1 骨性Ⅲ類錯畸形患者正畸正頜聯合治療前后線距 和角度的變化Tab.1 Changes in length and angle of skeletal Class Ⅲmalocclusion patients before and after orthodontic andorthognathic treatment

測量項目術前(T0)術后(T1)t P值面凸角/(°)7.51±6.02 13.50±2.81-4.2340.001?頦唇角/(°)151.01±12.16139.58±9.865.3530.000?鼻唇角/(°)111.09±11.05116.22±6.52-2.6360.021?AlL-AlR/mm37.71±3.0039.32±3.36-5.2680.000?AcL-AcR/mm24.88±2.8425.89±3.23-2.6630.020?Sn-Prn/mm18.46±1.4718.53±1.47-0.5160.615ChL-ChR/mm48.08±3.2548.88±2.62-1.5690.141GoL′-Pog′/mm106.06±7.51106.78±6.00-0.7110.490GoR′-Pog′/mm107.59±6.97107.93±8.40-0.3700.718GoL′-GoR′/mm111.59±9.85111.19±8.370.2970.771Ls-Li/mm17.65±3.1318.55±2.76-0.9410.364唇間隙/mm1.60±1.202.58±2.14-1.5530.144上唇長度/mm23.72±2.5124.79±2.07-2.8440.014?下唇長度/mm21.55±4.3620.04±2.731.3060.214上下唇比例1.14±0.241.25±0.17-1.6970.113

*：P<0.05

3.2 軟組織線距、角度和比例的變化

本研究發現骨性Ⅲ類患者正畸正頜聯合治療后鼻翼及鼻基底寬度增加，有學者認為可能和上頜前徙術有關，Lefort Ⅰ型手術離斷軟組織，在骨組織移動后，軟組織重新附著，鼻翼橫向移動，導致鼻翼和鼻基底寬的增加[13]。但是Jung等[14]也曾發現，即使上頜骨的硬組織沒有發生移動，鼻基底部也會產生變化，這可能與口輪匝肌的連續性和軟組織張力有關。尹曉娟等[15]在對10例接受上頜Lefort I型截骨術+雙側下頜升支矢狀劈開切骨術+頦成型術的患者測量發現，鼻翼寬度和鼻基底寬度增加；多位學者也發現正頜手術后鼻翼寬度和鼻基底寬度增加[3,7,16-18]。

鼻唇角的增加，有學者認為是鼻尖點相對于鼻下點和上唇點向上移動導致了鼻唇角的增加[13]。同時為防止鼻翼及基底部增寬，鼻翼收緊縫合已經成為常規操作[7,16]。縫線從兩側越過中線，對鼻唇區的組織有壓迫作用，從而導致了鼻唇角的增加。也有文獻發現是下頜后退術后口周軟組織的牽引導致了鼻唇角的增加[5]。筆者認為骨性Ⅲ類患者上前牙代償性唇傾，唇部緊張，上頜前徙術后，上唇松弛，鼻唇角增加。上唇長度的增加與之類似，可能是術后上唇部軟組織肌張力減弱，上唇松弛導致上唇長度增加。本實驗還發現頦唇角的減小，筆者認為可能因為術前頦部軟組織緊張，頦唇溝淺，下頜后退術后頦部軟組織松弛，加上頦成型手術后，頦前點相對前移，導致頦唇角的減小。這與楊一帆等的實驗結果[19]相一致。而面凸角的增加提示正頜手術后軟組織側貌得到改善。

3.3 下頜長度的變化

本研究的研究對象頦部存在一定量的偏斜，術后偏斜得到一定的改善，但是Go′-Pog′無統計學意義，可能因為Go′點和Pog′點的定位比較困難。Go′點為下頜角最外側點，但是這個點不通過直接觸診很難定位。同時，由于局部脂肪的厚度和位置關系都可能影響定位[20]。同時頦部的偏斜對于Pog′的定位也有一定的影響。以后的研究中可以先觸診標記下頜角點然后進行3dMD的拍攝。

4 結 論

3dMD因其具有無輻射，精確性及可重復性高，安全便捷，獲取圖像完整快速的特點，為臨床上軟組織的三維測量提供了新思路和新方法。