無創通氣在治療新生兒呼吸系統疾病中的效果

李 磊 李 杰

由于早產兒肺組織尚未發育完善，肺容量及肺殘氣量較小，肺泡在呼氣末易出現萎陷，易導致各種呼吸系統疾病發生[1]。機械通氣是治療新生兒呼吸系統疾病的主要方法之一，有創機械通氣是通過建立人工呼吸道(切開氣管或氣管插管)，與呼吸機連接后進行通氣，無創機械通氣是采用面罩、鼻罩、鼻塞等進行通氣的方式，相對于有創機械通氣，能降低肺部并發癥發生率，已逐漸成為新生兒呼吸系統疾病治療的首選治療方式[2-3]。無創機械通氣包括鼻式間歇正壓通氣(nasal intermittent positive pressure ventilatio，NIPPV)、高流量鼻導管(high flow nasal catheter，HFNC)、經鼻持續性氣道正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure ventilatio，NCPAP)等，但關于以上3種無創通氣治療新生兒呼吸系統疾病的有效性和安全性的對比研究尚少，本研究通過回顧性分析NIPPV、HFNC和NCPAP臨床療效，旨在為新生兒呼吸系統疾病治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析阜陽市婦女兒童醫院新生兒科2018年3月至2019年3月收治的呼吸系統疾病新生兒60例的臨床資料，其中男性33例，女性27例，胎齡29周～37周，平均(33.3±1.55)周，出生體質量1.26～2.05 kg，新生兒肺透明膜病29例，早產兒原發性呼吸暫停8例，新生兒肺炎15例，新生兒濕肺6例，急性呼吸窘迫綜合征2例。根據無創治療方式不同分為NIPPV組(n=22)、HFNC組(n=20)和NCPAP組(n=18)。3組患兒一般資料具有可比性，見表1。

表1 3組患兒一般資料比較

注：HMD為新生兒肺透明膜病，AOP為早產兒原發性呼吸暫停，NP為新生兒肺炎，TTN為新生兒濕肺

納入標準：①符合新生兒肺透明膜病、早產兒原發性呼吸暫停、新生兒肺炎、新生兒濕肺等疾病診斷標準[4]；②胎齡≤37周；③具有無創通氣適應證。排除標準：①胎齡28周以下或出生體質量1 kg以下的早產兒；②出生時已接受外源性肺表面活性物質治療者；③合并先天性心臟病者：④呼吸系統先天性畸形者；⑤具有無創通氣禁忌證。

1.2 治療方法 新生兒均給予常規治療，包括吸氧、抗感染、保暖、霧化、改善微循環、營養支持等。

NIPPV組新生兒在常規治療基礎上，給予同步鼻塞間歇正壓通氣，采用科曼COMEN02型呼吸機治療，設置同步鼻腔間歇正壓通氣(synchronizednasal intermittent positive pressure ventilation, SNIPPV)模式，初始參數：呼吸頻率每分鐘40 次，呼氣末正壓 5 cmH2O，吸氣末正壓 18 cmH2O，吸入氧濃度40%。X線胸片拍攝確診后，立刻進行氣管插管，通過氣管插管側孔注入豬肺表面活性物質，輔助呼吸1～2 min后拔管，繼續給予SNIPPV通氣，并根據血氣分析結果調整呼吸機參數，直至到達撤機條件。

HFNC組新生兒在常規治療基礎上，給予加溫濕化HFNC通氣，采用科曼COMEN02型呼吸機治療，設置HFNC通氣模式，初始參數：100%氧濃度，氧流量3～7 L/min。X線胸片拍攝確診后，立刻進行氣管插管，通過氣管插管側孔注入豬肺表面活性物質，輔助呼吸1～2 min后拔管，繼續給予HFNC通氣，并根據血氣分析結果調整呼吸機參數，直至到達撤機條件。

NCPAP組新生兒在常規治療基礎上，給予NCPAP，采用科曼COMEN02型呼吸機治療，設置為NCPAP通氣模式，初始參數：吸入氧濃度40%～80%，壓力5 cmH2O，流量4～8 L/min，呼氣末正壓6 cmH2O。X線胸片拍攝確診后，立刻進行氣管插管，注入豬肺表面活性物質，輔助呼吸1～2 min后拔管，繼續給予NCPAP通氣，并根據血氣分析結果調整呼吸機參數，直至到達撤機條件。

1.3 觀察指標 記錄3組新生兒無創通氣治療前和無創通氣治療24 h后動脈血氧分壓(arterial oxygen pressure,PaO2)、動脈二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)和血氧飽和度(surplus pulse O2,SpO2)。統計3組新生兒無創通氣時間和住院時間，住院期間呼吸暫停和有創通氣例數，并發癥(鼻損傷、顱內出血、氣漏、壞死性小腸結腸炎和支氣管肺發育不良)發生情況。

2 結果

2.1 3組患兒治療前后血氣指標比較 治療前，3組PaO2、PaCO2和SpO2比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療前后，3組PaO2、PaCO2和SpO2差值比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患兒治療前后血氣指標比較

注：與NCPAP組比較，*P<0.05

2.2 3組患兒無創通氣應用情況比較 3組無創通氣時間、呼吸暫停發生率及住院時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。NIPPV組、HFNC組通氣時間和住院時間短于NCPAP組，NIPPV組呼吸暫停發生率低于NCPAP組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組患兒無創通氣應用情況比較

注：與NCPAP組比較，*P<0.05

2.3 3組患兒并發癥情況比較 3組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患兒并發癥情況比較[例(%)]

3 討論

NCPAP是最早展開應用的無創通氣模式，在整個呼吸周期患兒均接受高于大氣壓的氣體，呼氣時給予一定正壓，吸氣時獲得持續氣流，可增加肺容量及肺殘氣量，防止肺泡萎陷，提高肺氧合功能[5]。多項研究[6-8]發現，早產兒出生后越早使用NCPAP，氣管插管治療可能性越低，并可降低支氣管肺發育不良等并發癥發生率。發達國家對于早產兒早期使用NCPAP已達成共識，并認為NCPAP是早產兒初始階段肺保護的重要手段。一項隨機對照研究[9]顯示，與經面罩、氣囊反復通氣后再行NCPAP治療的早產兒相比，經鼻咽管早期NCPAP治療的早產兒其NCPAP時間、肺部相關并發癥發生率均顯著較低。HFNC和NIPPV均是后期發展起來的無創通氣技術，在新生兒呼吸窘迫綜合征、急性呼吸衰竭治療中均獲得較好效果[10]。

目前，國內大多數研究僅對NCPAP、HFNC、NIPPV中2種無創通氣治療新生兒呼吸系統疾病的效果進行了比較，本研究回顧性分析比較NCPAP、HFNC、NIPPV三者應用于新生兒呼吸系統疾病的效果差異，結果顯示，治療前后NIPPV組和HFNC組PaO2和SpO2差值顯著高于NCPAP組，PaCO2差值顯著低于NCPAP組，提示在改善患兒氣血指標方面NIPPV和HFNC優于NCPAP。另外，NIPPV組和HFNC組無創通氣時間和住院時間顯著短于NCPAP組，呼吸暫停發生率顯著低于NCPAP組，提示相對于NCPAP，NIPPV和HFNC可有效縮短無創通氣時間和住院時間，降低呼吸暫停發生率。王少儀等[11]研究顯示，NIPPV治療新生兒肺炎，氧療時間、有創呼吸支持率、住院時間等指標均明顯優于NCPAP治療。分析原因，NIPPV是在NCPAP提供正壓基礎上另給予同步間歇正壓的技術，通過產生間歇升高咽部壓力，使患兒上呼吸道壓力增加，提供一個高于呼氣末正壓的吸氣峰壓，使肺部間歇性膨脹以激發呼吸運動，可提供更強的呼吸支持[12]。Milési等[13]研究顯示，142例急性病毒性細支氣管炎新生兒隨機分為HFNC治療組和NCPAP治療組，兩組在呼吸支持、插管率、無創和有創通氣時間、皮膚損傷和PICU停留時間等方面比較無明顯差異，與本研究結果不一致，分析原因可能與納入研究新生兒疾病及病情嚴重程度不同有關。本研究認為HFNC治療效果優于NCPAP，是因為HFNC是將100%濕化、加熱至37℃的的氧氣空氣混合氣體輸送至患兒鼻腔內，可減少新生兒鼻損傷，增加治療耐受性，通過提供氣道正壓，改善黏膜灌注，刺激呼吸中樞，興奮呼吸，避免呼吸機疲勞，減少呼吸肌做功[14]。

本研究NIPPV組和HFNC組間比較則發現，兩組患兒在改善血氣指標及無創通氣相關指標方面無明顯差異，提示NIPPV和HFNC治療新生兒呼吸系統疾病療效相似，與王柱等[15]研究結果一致，該研究認為NIPPV和HFNC均為治療早產兒呼吸窘迫綜合征的有效方式。王柱等[16]后續研究顯示，經HFNC患兒鼻損傷發生率顯著低于經NIPPV患兒，認為早產兒呼吸窘迫綜合征采用HFNC治療舒適度更佳，原因在于HFNC是直接將柔韌性良好的鼻導管放入鼻腔，可避免鼻部受外力壓迫，從而減少鼻損傷及鼻黏膜出血。本研究兩組間鼻損傷發生率比較，差異無統計學意義，可能與納入樣本量較少有關。

綜上所述，NIPPV、HFNC和NCPAP均能較好治療呼吸系統疾病新生兒，NIPPV和HFNC較NCPAP能更迅速改善肺部通氣功能，縮短無創通氣時間，可作為優先選擇治療新生兒呼吸系統疾病。但本研究為回顧性分析，結論僅供參考，3種無創通氣治療的確切療效需前瞻性設計，擴大樣本量，進行多中心研究以驗證。