消化內鏡隧道技術在上消化道固有肌層病變治療中的應用效果

鄭曉敏 張焰平 李 敏 陳 剛 程 暢

消化內鏡隧道技術是利用內鏡在消化道黏膜下建立一條位于黏膜肌層與固有肌層之間的通道，通過該通道進行黏膜層側、固有肌層側及穿過固有肌層到消化管腔外的診療技術，具有創傷小、恢復快等優勢[1]。目前，該技術主要應用于經口內鏡下肌切開術(peroral endoscopic myotomy, POEM)和黏膜下隧道法內鏡切除術(submucosal tunneling endoscopic resection, STER)中進行消化道黏膜層、固有肌層病變的治療及消化腔外病變的診治。POEM和STER已在固有肌層病變的治療中取得了滿意的臨床效果[2-3]。本文通過回顧分析采用POEM和STER治療的16例上消化道固有肌層病變患者的臨床資料，評估該技術的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年12月至2019年1月在安徽醫科大學附屬安慶醫院收治的16例采用消化內鏡隧道技術治療的上消化道固有肌層病變患者為研究對象，其中9例賁門失弛緩癥(achalasia，AC)患者行POEM治療，7例食管或賁門固有肌層起源的黏膜下腫瘤(submucosal tumor,SMT)患者行STER治療。納入標準：①所有患者經食管鋇餐造影及胃鏡檢查診斷為AC或經超聲胃鏡和CT檢查考慮食管或賁門固有肌層起源的SMT；②無上消化道手術史。排除標準：①胃癌、食管癌、消化性潰瘍、血液系統及心腦血管疾病者；②有重要臟器功能障礙無法耐受手術者。16例患者中男性5例，女性11例，年齡20～59歲，平均(43.2±10.8)歲。

1.2 方法 所有患者術前常規禁食10 h以上，氣管插管、全身麻醉后保持左側臥位。POEM及 STER操作步驟均參照文獻[2-3]。POEM操作：①食管黏膜層切開,治療胃鏡(Olympus GIF-Q260J)前端附加透明帽，生理鹽水充分沖洗食管腔。在距胃食管結合部口側端8～10 cm處，黏膜下注射靛胭脂、腎上腺素和生理鹽水的混合液，用Olympus Hook刀或Dual刀縱行切開黏膜層約2 cm暴露黏膜下層(見圖1a)。②分離黏膜下層，建立黏膜下隧道。用Hook刀或Dual刀自上而下沿食管黏膜下層分離，建立黏膜下隧道并延伸至胃食管結合部肛側端約3 cm(圖1b)。③胃鏡直視下肌切開。用TT刀或Dual刀從上而下縱行切開固有肌層環形肌至胃食管結合部肛側端約2 cm(圖1c)。④金屬夾關閉黏膜層切口。充分電凝創面可疑出血血管，多枚金屬夾封閉黏膜層切口(圖1d)。

STER操作: ①內鏡下尋找腫瘤并準確定位標記病變。②建立黏膜下隧道以暴露腫瘤。在距離SMTs近口側約5 cm處，行黏膜下注射，用Hook刀或Dual刀縱行切開黏膜層，建立黏膜下隧道以暴露腫瘤(圖1a、1b)。③胃鏡直視下完整切除腫瘤。用Dual刀沿腫瘤周圍分離固有肌層，保持瘤體包膜完整，將瘤體自固有肌層剝離(圖2)。④閉合隧道入口。充分電凝止血創面，多枚金屬夾封閉隧道入口(圖1d)。

圖1隧道技術的主要操作步驟

注：a為沿胃食管結合部口側端10 cm處食管右后壁黏膜下注射后切開黏膜層；b為沿食管黏膜下層分離，建立黏膜下隧道；c為胃鏡直視下縱行切開環形??；d為金屬夾對縫黏膜層切口

圖2 STER操作中完整剝離腫瘤

1.3 術后處理 患者術后半臥位，禁食、抑酸、補液、抗感染治療，密切觀察有無皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫、發熱、消化道出血及腹痛、腹脹情況，必要時輔以胸部CT檢查。禁食24～48 h后改為流質飲食并逐步過渡至軟食。

1.4 觀察指標 ①手術情況：記錄兩種操作的手術時間、腫瘤是否完整切除、術中出血及術后病理情況；②并發癥：觀察術后隧道腔內遲發出血、穿孔、感染、皮下和縱隔氣腫、氣胸、胸腔積液及肺部感染等并發癥的發生情況；③隨訪：術后1～6個月定期復查胃鏡，觀察創口愈合情況及病灶有無復發殘留，行POEM患者予以上消化道鋇餐造影了解食管擴張及賁門口通暢情況。

2 結果

2.1 手術情況 9例行POEM患者的手術時間55～125 min，平均(78.5±20.6)min，術中均伴少量出血(出血量<50 mL)，給予熱止血鉗電凝出血點均成功止血。7例STER患者手術時間35～70 min，平均(48.5±18.0)min;腫瘤完整切除6例，1例因瘤體形態不規則，部分呈外生型生長，少許瘤體腔外殘留；患者術中均有不同程度出血，均電凝止血成功；術后病理提示均為梭形細胞腫瘤。

2.2 并發癥 16例患者無1例出現與POEM及STER相關的嚴重并發癥。9例行POEM的患者術后3例出現輕度皮下和縱隔氣腫，1例出現氣胸，無需特殊處理，2～3天后自行吸收；術后7例出現少量胸腔積液，4例出現輕度肺部感染(右側為主)，經禁食、胃腸減壓、抗感染對癥處理后均自行吸收好轉。7例行STER的患者無遲發性出血，所有患者均無皮下氣腫或穿孔發生。

2.3 隨訪 16例患者中1例(STER患者)失訪，余15例患者隨訪時間1～6個月，平均隨訪時間(4.6±1.3)個月。1例POEM患者術后1個月隨訪時仍自覺有進食梗阻感，胃鏡復查示隧道口愈合良好，賁門松弛，進行心理安撫及健康宣教后自行好轉。8例POEM術后患者均能順利進食，無明顯胃食管反流癥狀，賁門口較前明顯擴大，造影劑順利通過賁門進入胃腔。6例STER患者術后創面愈合良好，有2例患者創面殘留鈦夾，未見潰瘍、竇道及瘺管形成，繼續隨訪局部無復發及殘留。

3 討論

消化內鏡隧道技術通過在消化道管腔建立黏膜下“隧道”，使既往許多需要外科手術治療的疾病納入消化內鏡治療范疇[4]，這得益于臨床內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection, ESD)的廣泛開展，該項技術已成熟應用于消化道固有肌層病變的治療，如POEM、STER等，本研究進一步驗證了POEM及STER治療上消化道固有肌層病變的安全性。

2010年，日本學者Inoue首次報道應用POEM治療17例AC患者[5]，此技術因近期療效顯著，無嚴重并發癥等優點被廣泛推廣應用于臨床。本研究中，9例POEM手術均順利完成，未見危及生命的嚴重并發癥，術后患者愈合良好，吞咽困難癥狀明顯改善，與上述報道一致。氣體相關并發癥如皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸、氣腹、胸腔積液、肺部感染及黏膜損傷是POEM手術最常見的并發癥[6]。Cai等[7]對300例接受POEM手術的AC患者的研究顯示，145例(48.3%)患者術后出現縱隔氣腫、113 例(37.7%)患者出現氣腹，86 例(28.7%)患者出現皮下氣腫，但均無需特殊處理；50 例(16.7%)患者出現氣胸，其中 17 例氣胸范圍大于 30%，并出現了呼吸困難癥狀，需進行胸腔閉式引流；200 例患者(66.7%)出現胸腔積液，其中 62 例為單側，138 例為雙側；CT 顯示 163 例患者胸腔積液量為少量，只有37 例患者出現中至大量胸腔積液；2 例患者因出現持續發熱及白細胞計數升高需進行引流。對氣胸范圍大于 30%、出現嚴重呼吸困難及胸腔積液的患者必需進行臨床干預。有研究[8]表明，POEM術后需要干預的并發癥發生率為3.5%，并發癥的發生與操作者經驗、術中空氣灌注和黏膜水腫密切相關。本組資料顯示，9例行POEM術患者未出現需要臨床干預的嚴重并發癥，這可能與患者例數少及操作者熟練程度高有關,這將有待今后擴大樣本量，進一步積累臨床經驗及提高操作技巧。

上消化道固有肌層腫瘤主要包括間質瘤和平滑肌瘤，因間質瘤有潛在惡變可能，現提倡盡早切除。STER因保留腫瘤部位的黏膜層可避免傳統內鏡下治療(如內鏡黏膜下挖除術、內鏡全層切除術)對管壁完整性的破壞而帶來的一系列并發癥(如穿孔、消化道瘺及胸腔繼發感染等)，已成為治療上消化道固有肌層SMT的主要方法，效果安全可靠[9]。本研究中，7例STER患者均無遲發性出血、皮下氣腫或穿孔等嚴重并發癥發生，與術中CO2氣泵的使用及精細剝離病變密切相關。STER切除上消化道固有肌層來源腫物的適應證需術者嚴格把握，建議短徑小于3.5 cm，經內鏡超聲、CT等評估周邊無粗大血管包繞的固有肌層來源良性病變建議STER切除[10-11]。STER也有其局限性，如瘤體過大不能完整切除，結腸皺襞深大，半月形結構多，構建完整的隧道非常困難，均不適合STER。本研究中即有1例STER患者因瘤體不規則，部分呈外生型生長，未行完整切除。

綜上所述，消化內鏡隧道技術治療上消化道固有肌層病變安全有效，值得臨床推廣應用。但消化內鏡隧道技術的遠期療效尚有待多中心、大樣本、隨機對照臨床試驗以證實。