18 398例子宮內膜診刮結果臨床病理分析

李新敏，張瑤，陳慧萍，古雅麗

（河南省鄭州市婦幼保健院 病理科，河南 鄭州 450012）

子宮內膜病變是女性最常見的疾病，臨床主要表現為陰道不規則出血、月經量過多或過少、經期延長、白帶異常、腹痛、不孕不育等［1］。對子宮內膜疾病進行篩查和診斷常用的方法有超聲波檢查和宮腔鏡檢查，并對子宮內膜進行取樣（活檢取樣或診刮），最后進行子宮內膜的病理檢查。因此，本文對2010 年1 月至2017 年12 月本院子宮內膜診刮18 398 例患者進行臨床病理分析，探討子宮內膜診刮和病理診斷的臨床意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010 年1 月至2017 年12 月在鄭州市婦幼保健院女性子宮內膜診刮患者18 398 例，中位年齡34 歲（范圍14～85 歲）。該研究獲得醫院倫理委員會審核批準（ZZFY-LL-2019025）。

1.2 方法

1.2.1 病理檢查與診斷 所有標本均行常規病理檢查，首先用10%中性福爾馬林固定，然后脫水，包埋，切片，最后由兩名病理學診斷專家閱片診斷，診斷標準參考《病理學》（第2 版）［2］和WHO《女性生殖系統》（第 4 版）［3］。

1.2.2 子宮內膜疾病分類 根據部位和疾病種類進行分類，一個患者同時患多種疾病按第一主要診斷統計分類。子宮內膜疾病分為與妊娠相關疾病（包括正常妊娠流產、胚胎停止發育、各種流產殘留及妊娠滋養細胞疾病）；子宮內膜增生（包括子宮內膜增生紊亂、單純增生、復雜性增生以及非典型性增生）；子宮內膜息肉；慢性子宮內膜炎；正常生理期內膜（包括增殖期、分泌期和月經期子宮內膜）；子宮內膜癌及其他（包括出血期內膜、藥物影響內膜以及縱隔、憩室和瘢痕診刮內膜等）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統計分析。計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 子宮內膜診刮患者一般特征

18 398 例診刮子宮內膜中，發病率位于前三的分別為與妊娠相關疾病35.1%（6 464/18 398），子宮內膜增生31.2%（5 742/18 398）和子宮內膜息肉15.8%（2 898/18 398），見表1。與妊娠相關疾病患者診刮年齡較年輕，中位年齡為29 歲；子宮內膜息肉中位年齡為36 歲，子宮內膜增生為41 歲，子宮內膜癌患者中位年齡為53 歲。

表1 18 398 例子宮內膜診刮患者一般特征

2.2 不同年齡段子宮內膜診刮結果

與妊娠相關疾病和正常生理周期內膜診刮患者年齡以20～30 歲為主；子宮內膜增生和慢性子宮內膜炎診刮患者集中在40～50 歲；子宮內膜息肉患者年齡以30～40 歲居多，其次為20～30 歲，然后為40～50 歲；而子宮內膜癌患者發病年齡較高，以50 歲以上多見，見表2。

表2 不同年齡段子宮內膜診刮結果 例（%）

2.3 八年期間子宮內膜診刮結果變化

八年間，變化比較明顯的是子宮內膜增生和與妊娠相關疾病，子宮內膜增生呈上升趨勢；與妊娠相關疾病2010 年至2012 年呈明顯上升趨勢，2013 年回落，之后緩慢上升；其他類型內膜診刮病理結果八年內變化不大，見表3 和圖1。5 742例子宮內膜增生患者中，子宮內膜增生紊亂、單純性增生、復雜性增生和非典型性增生所占比例分別為 47.1% （2 703/5 742）、44.5% （2 555/5 742）、6.1%（353/5 742）和 2.3%（131/5 742）；八年期間子宮內膜增生均呈上升趨勢，但變化最明顯的是子宮內膜增生紊亂和單純性增生，見圖2。

表3 不同年份子宮內膜診刮結果 例（%）

圖1 八年期間各種內膜診刮變化趨勢

圖2 八年期間四種子宮內膜增生變化趨勢

2.4 與妊娠相關子宮內膜診刮原因分析

6 464 例與妊娠相關子宮內膜診刮患者中，各種原因導致患者刮宮所占比例如下：不全流產25.4%（1 645/6 464），胚胎停止發育19.2%（1 238/6 464），藥流不全12.6%（816/6 464），子宮異常位置（宮角、子宮切口瘢痕處、宮頸）妊娠9.5%（616/6 464），人流或藥流術后宮腔殘留 9.1%（585/6 464），妊娠滋養細胞疾病8.4%（545/6 464），正常妊娠人流術6.9%（449/6 464），稽留流產4.5%（294/6 464），自然流產2.2%（144/6 464），產后殘留、植入和復舊不全1.0%（63/6 464），輸卵管及卵巢妊娠 0.6% （38/6 464），難免流產 0.5%（31/6 464）。除去正常妊娠人工流產外，各種原因流產導致刮宮占61.4%（3 968/6 464）。

2.5 不孕癥患者子宮內膜診刮結果分析

740 例不孕癥患者中，原發不孕占40.0%（296/740），繼發不孕60%（444/740）；診刮結果顯示正常內膜42.8%（317/740），子宮內膜增生42.7%（316/740），炎癥7.7%（57/740），子宮內膜 息 肉 6.5% （48/740）， 子 宮 內 膜 癌 0.3%（2/740）。

3 討論

20～30 歲是女性孕育生命的黃金年齡段，也是與妊娠相關疾病的發病高峰期。本研究顯示20～40歲與妊娠相關疾病的發病率占到90.7%，且患者年齡較輕，中位年齡29 歲。發生與妊娠相關疾病除了正常妊娠人流術外，還包括各種流產、宮腔殘留、胚胎停止發育以及與妊娠相關的滋養細胞疾病。這些數據提示年輕女性在停經或者子宮出血時要警惕懷孕的可能性，做好與妊娠相關的預防和檢查，并做好孕前檢查和宣傳教育；同時診刮內膜及時病理檢查排除妊娠相關性疾病，如水泡狀胎塊、滋養細胞腫瘤等。

育齡期子宮內膜周期脫落生長最重要的功能是孕育胎兒，但是在周而復始脫落生長過程中，受到體內紊亂激素或環境炎癥因子刺激會發生炎癥、過度增長或癌變。本研究結果顯示隨著女性患者年齡的增長，子宮內膜增生和子宮內膜癌的發生率明顯增高。可能原因有隨著年齡的增長，性腺調節“下丘腦-垂體-卵巢軸”的某個環節失調，使子宮內膜較長期的持續性受雌激素作用，缺乏孕激素拮抗，缺少周期性分泌期的轉化，子宮內膜異常增生，進而發生癌變［4］，還有研究表明隨著年齡增長，患者肥胖、高血壓和糖尿病發生率明顯增高，而這三者同時又是子宮內膜癌的高危因素［5］。

子宮內膜息肉是女性常見疾病，主要是由于子宮內膜受過多雌激素的長期刺激和局部炎癥因子相互作用，導致局部內膜腺體、間質以及相應血管發生瘤樣病變，臨床上表現為宮腔內單發或者多發有蒂或無蒂的圓形、橢圓形、丘狀或乳頭狀贅生物。多發生在35 歲以上女性，且隨著年齡增長，發病率也具有上升趨勢［6-7］。本研究顯示子宮內膜息肉主要集中在20～50 歲患者，且以30～40 歲女性為主，其次是20～30 歲多見。30～50 歲女性體內內分泌容易發生紊亂，雌孕激素水平協調失衡，導致雌激素水平升高，子宮內膜發生息肉病變。此外，還很有意思發現：20～30 歲女性子宮內膜息肉發病率稍高于40～50 歲年齡段。這一現象提示，20～30 歲女性體內雌孕激素紊亂現象增多，子宮內膜息肉發生具有年輕化趨勢，需要引起足夠的重視，因為子宮內膜息肉會帶來一系列嚴重后果，如子宮異常出血［8］、不孕［9］、惡變等并發癥。

由于女性工作和生活壓力增加以及自身器質性病變或炎癥病變導致越來越多女性不孕不育，目前我國女性不孕癥患者占計劃內育齡婦女15%［10］，并有逐年上升趨勢。子宮作為孕育生命的場所，對不孕患者進行子宮內膜診刮非常重要，盡管研究顯示原發不孕患者宮腔病變的發生率高于繼發不孕者［11］，但是筆者的結果顯示繼發不孕進行子宮內膜診刮患者比原發不孕患者多，出現這樣的原因可能是繼發不孕患者更渴望了解子宮內膜情況。不孕癥患者子宮內膜診刮是常見的診斷方法，本研究顯示740 例不孕患者，正常周期子宮內膜只有42.8%，大部分患者存在炎癥、息肉、增生等病變，甚至癌變，盡管只有2 例患者發生子宮內膜癌，但仍需要對不孕癥患者子宮內膜癌變提高警惕。同時不孕癥患者子宮內膜診刮也是治療方法，有研究顯示子宮內膜診刮術局部機械刺激子宮內膜，能刺激子宮內膜間質雌激素受體表達誘導適當的子宮內膜蛻膜化，改善子宮內膜容受性，有利于提高胚胎的著床率［12-15］。

綜上所述，子宮內膜診刮患者最常發生的疾病是與妊娠相關疾病、子宮內膜增生和子宮內膜息肉，且不同疾病發生年齡段不同，與妊娠相關疾病子宮內膜病變主要是各種流產，不孕癥患者子宮內膜診刮需要高度重視。