調(diào)強(qiáng)適形放射治療Ⅱb～Ⅲb宮頸癌患者的價(jià)值分析

劉志紅

（河南省洛陽市中心醫(yī)院 放療科，河南 鄭州 471000）

宮頸癌是常見且多發(fā)的婦科惡性腫瘤，分為原位癌和浸潤癌兩種類型，前者多發(fā)于30～35 歲，后者以45～55 歲為高發(fā)年齡。發(fā)病早期缺乏典型癥狀表現(xiàn)，與宮頸柱狀上皮異位鑒別區(qū)分的難度比較大，發(fā)展過程中可有陰道流血、陰道排液等表現(xiàn)，發(fā)展至晚期可累及其他組織器官，導(dǎo)致貧血、惡病質(zhì)等全身衰竭癥狀，對(duì)患者生命安全有著極大影響［1］。具體治療方案應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、生育需求、身體狀況和所在醫(yī)療的醫(yī)療水平綜合考慮，以手術(shù)和放射治療方案為主，輔之以相應(yīng)的化學(xué)藥物治療方案。放射治療是利用放射線進(jìn)行腫瘤治療的醫(yī)療方案，三維適形放射治療和調(diào)強(qiáng)適形放射治療是當(dāng)前階段應(yīng)用較為普遍的兩種放射治療方案，在惡性腫瘤的治療中發(fā)揮著重要的作用［2］。為此，本院以收治的部分Ⅱb～Ⅲb宮頸癌患者為研究對(duì)象，對(duì)調(diào)強(qiáng)適形放射治療和三維適形放射治療的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以 2015 年12 月至 2017 年 12 月在本院接受治療的64 例Ⅱb～Ⅲb 宮頸癌患者作為研究對(duì)象，按照放射治療方案的不同分為對(duì)照組和觀察組，各32 例。對(duì)照組年齡 22～70 歲，平均（45.24±1.68）歲；腫瘤分期：Ⅱb 期18 例，ⅢA 期9 例，Ⅲb 期5 例；鱗癌28 例，腺癌4 例。觀察組年齡24～69歲，平均（45.72±1.56）歲；腫瘤分期：Ⅱb期20 例，ⅢA 期 8 例，Ⅲb 期 4 例；鱗癌 30 例，腺癌2 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀符合Ⅱb～Ⅲb 宮頸癌禁忌證［3］；年齡為20～70 歲；無調(diào)強(qiáng)適形放射治療和三維適形放射治療禁忌證；對(duì)本次研究知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器功能存在嚴(yán)重異常者；近期有過其他治療者；妊娠期或哺乳期患者。本次研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者用三維適形放射治療，觀察組患者予以調(diào)強(qiáng)適形放射治療。兩組患者接受放射治療的過程中同時(shí)接受化學(xué)藥物治療方案，使用50 mg/m2順鉑、1.50～2.00 mg 長春新堿和30 mg 博來霉素進(jìn)行化學(xué)藥物治療，以4 周為1 個(gè)周期，共治療2～3個(gè)周期。

調(diào)強(qiáng)適形放射治療。采用同步加量技術(shù)，處方劑量設(shè)置為腫瘤靶體積60 Gy 或以上。臨床靶體積為腺癌50 Gy，鱗癌45 Gy，每周照射5 次，共照射5 周，分25 次完成；同時(shí)予以近距離三維后裝放射治療HRCTDV 9 040 Gy，每次6 Gy，共進(jìn)行5 次，每周治療1～2 次。累及器官放射劑量：脊髓最大劑量應(yīng)控制在40 Gy 以內(nèi)；直腸在40%～60%以下，不低于40～45 Gy 的體積；小腸放射劑量應(yīng)控制在30 Gy 以內(nèi)，不低于40～45 Gy 的體積，膀胱放射劑量應(yīng)在40%～60%以下，不低于40～45 Gy的體積；雙腎放射劑量在20%以內(nèi)，不低于20 Gy的體積；股骨頭放射劑量在30% 以下，不低于30～33 Gy。由副主任以上醫(yī)師確認(rèn)放射計(jì)劃，經(jīng)錐形束CT（cone beam CT,CBCT）位置校正擺位誤差，確定數(shù)字重建放射圖象（digitally reconstructured radiograph,DRR）或照射野無誤后實(shí)施放射治療。

三維適形放射治療。治療計(jì)劃由放射科醫(yī)師在三維治療計(jì)劃系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行，使用4 野盒式射野進(jìn)行放射計(jì)劃。處方劑量為臨床靶體積腺癌50 Gy，鱗癌45 Gy，每周治療5 次，共治療5 周。盆腔或腹部淋巴結(jié)腫大者、侵犯宮旁區(qū)域者，可將推注總量增至60 Gy 或以上；同時(shí)實(shí)施近距離三維后裝放射治療HRCTDV 9 040 Gy，每次放射劑量為6 Gy，共治療5 次，每周治療1～2 次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組近期療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）實(shí)體瘤療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行兩組近期療效的判定［4］。完全緩解：腫瘤完全消失，維持時(shí)間在1 個(gè)月以上；部分緩解：腫瘤最大垂直徑和直徑乘積縮小幅度超過50%，未出現(xiàn)病灶增大情況，維持時(shí)間在1 個(gè)月以上；穩(wěn)定：病灶最大垂直和直徑乘積縮小幅度不足50%，增大幅度在25%以下，持續(xù)時(shí)間超過1 個(gè)月；進(jìn)展：腫瘤最大垂直徑和直徑乘積增大幅度超過25%，或有新病灶出現(xiàn)。疾病緩解率=（完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率 對(duì)兩組患者泌尿系統(tǒng)急性放射性損傷、血小板減少和胃腸道急性放射性損傷發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比。

1.3.3 兩組治療前后生活質(zhì)量 參照生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷（Generic Quality of Life Inventory-74，GQOLI-74）對(duì)兩組患者治療前后生活質(zhì)量進(jìn)行判定，問卷由物質(zhì)生活、軀體功能、社會(huì)功能和心理功能四個(gè)方面內(nèi)容，分?jǐn)?shù)越高，表明患者生活質(zhì)量越好［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用軟件SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s） 表示，用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疾病緩解率比較

觀察組治療宮頸癌的緩解率為59.38%，明顯高于對(duì)照組的34.38%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較

兩組患者治療前生活質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組疾病緩解率比較 例（%）

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例（%）

表3 兩組治療前后生活質(zhì)量比較 （±s，分）

表3 兩組治療前后生活質(zhì)量比較 （±s，分）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)32 32物質(zhì)生活軀體功能治療前44.12±1.26 43.84±1.42 0.834 0.204治療后49.28±2.54 50.28±2.48 2.295 0.013治療前45.24±1.92 45.48±2.04 0.485 0.315治療后50.06±2.24 51.32±2.32 2.210 0.015

續(xù)表3

3 討論

宮頸癌發(fā)病率高居我國女性生殖道惡性腫瘤首位，主要分為糜爛型、菜花型、結(jié)節(jié)型、潰瘍型和混合型，人乳頭瘤病毒感染是宮頸癌最主要的發(fā)病原因，多為鱗癌，腺癌相對(duì)較少。發(fā)病早期缺乏典型癥狀表現(xiàn)，小部分為隱匿性；病灶呈階段性進(jìn)展，可侵犯至其他區(qū)域，淋巴結(jié)規(guī)律性轉(zhuǎn)移，首次治療較為關(guān)鍵，一旦復(fù)發(fā)則治愈的可能性較?。?］。

近些年來，醫(yī)療技術(shù)迅速發(fā)展使得放射方案被廣泛應(yīng)用于宮頸癌的治療，具體放射劑量不受腫瘤特性影響，而是與腫瘤危及器官的耐受性有關(guān)。宮頸癌放射治療通常適用于中晚期患者、對(duì)手術(shù)治療不耐受的早期患者及病灶較大的術(shù)前放射治療患者，也可用于術(shù)后病理檢查存在高危因素患者的輔助治療。三維適形放射治療和調(diào)強(qiáng)適形放射治療是較為常用的兩種放射治療方式，前者精確度高，通過CT 圖像對(duì)腫瘤圖像進(jìn)行三維重建，不同方向所設(shè)置的照射野不同；同時(shí)使用近似于病灶形狀的適形擋鉛，確保高劑量區(qū)分布形狀在上下、左右、前后3 個(gè)方向與靶區(qū)形狀一致，降低正常組織受量［7］。只照射腫瘤，不對(duì)腫瘤周圍正常組織進(jìn)行照射是腫瘤放射治療的理想境界。三維計(jì)劃系統(tǒng)的應(yīng)用，可使臨床醫(yī)師對(duì)患者實(shí)體虛擬圖像進(jìn)行劑量分布的計(jì)算，實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)照射效果，對(duì)不足之處予以優(yōu)化，在對(duì)腫瘤進(jìn)行最大程度照射的同時(shí)，更好地保護(hù)正常組織。

調(diào)強(qiáng)適形放射治療是由三維適形放射治療發(fā)展而來的，在具體應(yīng)用時(shí)靶區(qū)形狀須與照射野形狀一致；射野內(nèi)不同設(shè)點(diǎn)的劑量應(yīng)按需調(diào)整，因此二者在放射劑量上也存在明顯的一致性。調(diào)強(qiáng)適形放射治療這一概念最先出現(xiàn)于上世紀(jì)七十年代，它通過多野技術(shù)，將照射野分為多個(gè)射野，予以相應(yīng)的放射劑量，進(jìn)而提高靶區(qū)劑量的適形性，在靶區(qū)形狀不規(guī)則或靶區(qū)附件有重要器官分布的腫瘤治療中，有著比三維適形放射治療更明顯的優(yōu)勢(shì)。調(diào)強(qiáng)適形放射治療的實(shí)施，可使腫瘤內(nèi)劑量得到進(jìn)一步提升，也利于控制正常組織照射劑量，保障放射治療安全［8］。本研究結(jié)果顯示，觀察組疾病治療效果和生活質(zhì)量高于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，提示調(diào)強(qiáng)適形放射治療治療Ⅱb～Ⅲb 宮頸癌效果明顯。

綜上所述，予以Ⅱb～Ⅲb 宮頸癌患者調(diào)強(qiáng)適形放射治療，可使疾病緩解率和患者生活質(zhì)量得到明顯提升，也可降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得在深入探討的基礎(chǔ)上展開廣泛應(yīng)用。