非肌層浸潤性膀胱癌行二次電切術的臨床意義及膀胱腫瘤術后復發、進展的危險因素

王曉靈，劉永波，張 鋒，趙彥榮，周士強

（山東省鄆城唐塔醫院 泌尿外科，山東 鄆城 274700）

膀胱癌在泌尿系統疾病中較為常見，隨著人們生活習慣的改變，膀胱癌發病率逐年提升。臨床有研究表明，膀胱癌發病率隨年齡增長而逐漸增加，尤其是45歲以上人群發病率較高［1］。大部分病患初次診斷時均為非肌層浸潤性膀胱癌，對于該類病患臨床常用的治療方式是經尿道實施腫瘤切除術，手術后聯合化療等輔助措施，達到改善疾病預后的目的［2］。但在臨床長期應用中發現，該種手術方式存在切除不徹底以及復發率較高等不足，病患通常需要多次進行電切術治療［3］。因此，本文對實驗組病患實施二次電切術治療，了解二次治療效果，同時探究膀胱腫瘤手術后疾病復發的影響因素，為臨床非肌層浸潤性膀胱癌治療提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選擇本院收治的98例非肌層浸潤性膀胱癌病患為研究樣本，其住院時間均在2017年9月至2018年9月，依據病患實施電切手術次數將其分成實驗組（42例）以及常規組（56例）。實驗組男29例，女13例，常規組男39例，女17例；實驗組和常規組年齡平均值分別是（65.79±10.05）歲、（65.83±10.09）歲；體重指數均值分別是 （23.66±2.88） kg/m2、（23.70±2.91） kg/m2；腫瘤直徑平均值分別是（24.69±6.52）mm、（24.72±6.56）mm；實驗組和常規組腫瘤分期例數分別是Ta期25∶29、T1期17∶27；腫瘤分級例數分別是低級15∶19、高級27∶37。兩組基線數據經統計學軟件分析，差異無統計學意義（P＞0.05），可實施分組探討研究。準入標準：全部病患臨床診斷均符合非肌層浸潤性膀胱癌診斷標準（診斷標準）：①病患出現無痛性血尿、下肢水腫、尿潴留以及腹痛等臨床表現；②影像學檢查提示膀胱內存在占位性病變，同時還可了解腫瘤有無淋巴轉移；③膀胱鏡活檢可疑組織，并實施病理檢查，明確診斷［4］。病患對本次研究知情同意，自愿要求參加研究。排除標準：①經臨床診斷不符合非肌層浸潤性膀胱癌診斷標準者，如浸潤性膀胱癌者；②既往使用過抗腫瘤藥物或免疫抑制劑進行治療者；③對研究用藥有過敏史者；④機體其他器官功能嚴重異常者，如高血壓、糖尿病等；⑤有嚴重認知功能障礙，無法正常進行言語交流者；⑥機體合并其他腫瘤者；⑦泌尿系統嚴重感染者；⑧不配合研究者［5］。本次研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 研究方法

予以常規組病患初次電切術治療，指導病患呈截石位，并在連續硬脊膜外阻滯麻醉（硬膜外麻醉）下實施經尿道膀胱腫瘤電切術，手術前檢查電切鏡性能，合理調節電切鏡亮度和電切效果。研究所用的QD-2型電切鏡采購至武漢科爾達醫療科技有限公司。準備電切手術所需的沖洗液，確保沖洗液內不含有電解質，防止其因通電后對膀胱造成損傷，并且降低電刀靈敏度，通常可選擇甘露醇、4%葡萄糖溶液等作為沖洗液。實施電切手術前需使用膀胱鏡對膀胱內情況進行探查，明確腫瘤具體位置、大小以及與四周組織之間的關系。手術區域常規消毒，鋪巾。在插入電切鏡之前，需使用尿道金屬探子，了解尿道直徑情況，以便合理選擇電切鏡型號。將甘油注入尿道內，不可使用液體石蠟油，由于其會產生油珠，降低視野清晰度。將電切鏡外鞘和鏡芯共同經尿道插入膀胱內，隨后拔出鏡芯，更換手術鏡。利用30°成角窺鏡全面觀察腫瘤情況，手術切除方法依據腫瘤大小以及位置的不同而有所差異。對于直徑在10 mm左右的帶蒂乳頭狀瘤，在進行電切術治療時，需首先使用沖洗液促使膀胱完全充盈，并將電切襻放置在腫瘤后方，進行電切時一方面需切除腫瘤基底部，另一方面還需將腫瘤基底部四周的正常組織切除，切除深度需達到肌層表面，最后觀察電切部位，對剩余的腫瘤進行全部切除。對于直徑在30～40 mm的帶蒂腫瘤，治療時可首先將其蒂部切除，之后可在腫瘤一側觀察到正常膀胱黏膜上出現腫瘤絨毛，將電切襻放置在絨毛后方，隨后朝向手術實施者方面進行電切。若電切后腫瘤蒂部較細，可出現腫瘤漂擺；若電切后腫瘤蒂部斷裂，腫瘤會漂離手術視野。觀察腫瘤蒂部切除邊緣，采用反手電切手術方式切除剩余腫瘤，但不可切除過深。予以實驗組病患二次電切術治療，通常二次電切手術在病患初次電切治療后2～12周內實施。病患同樣呈截石位，并實施硬膜外麻醉，常規消毒鋪巾后將電切鏡置入，首先需對腫瘤切除部位進行觀察，了解切除部位面積以及有無腫瘤復發。若未觀察到有復發腫瘤，可對初次切除部位以及其四周1 cm的正常組織進行切除；若觀察到有腫瘤復發，需明確其浸潤程度，觀察腫瘤是否帶蒂以及腫瘤同輸尿管口之間的位置關系，隨后由遠至近逐步對腫瘤和瘤蒂進行切除，切除面積應包含復發腫瘤四周1～2 cm、初次切除部位以及其四周1 cm的正常組織。切除深度需達到肌層表面，切除完畢后有效止血。使用沖洗器收集切除組織，送病理檢查。兩組病患電切功率均保持在100～140 J/s，電凝功率保持在60～80 J/s，手術結束后放置三腔留置導尿管，外接引流袋。同時于手術后24 h內分別予以兩組病患注射用鹽酸吉西他濱（國藥準字H20063675，哈爾濱譽衡藥業有限公司，1.0 g/支）膀胱灌注化療，使用50 mg注射用鹽酸吉西他濱，將其與30 mL無菌生理鹽水進行充分稀釋，進行膀胱灌注后囑病患保留30 min，同時指導病患分別取平臥位、左側臥位、右側臥位以及俯臥位，確保藥物在膀胱內可充分覆蓋和吸收。手術后每周進行一次膀胱灌注，持續進行八次。隨后調整為每月進行一次膀胱灌注，并持續至手術后1年。手術后對每組病患進行12個月的隨訪，同時指導病患定期來醫院進行復查。

1.3 觀察項目

①觀察兩組病患疾病治療效果。病患腫瘤病灶完全消失，并且未出現新病灶，腫瘤標志物指標水平下降至正常范圍內，且持續4周為完全緩解；病患腫瘤最長徑之和下降大于等于30%，且持續4周為部分緩解；病患腫瘤最長徑之和下降小于30%，或最大徑增大小于20%表示疾病穩定；病患腫瘤最大徑增加大于等于20%，或者有新病灶出現表示疾病進展［6］。本文將完全緩解以及部分緩解歸納為治療總有效。②觀察兩組病患腫瘤復發情況。③使用生活質量評估量表（SF-36）對兩組病患手術前后生活質量實施評估。從社會能力、生理職能、心理健康、生理能力、生活積極性、情感職能、機體疼痛以及總分方面進行評分，得分越高代表病患生活質量越佳。④收集全部病患臨床資料，分別對比復發病患與未復發病患臨床資料，采用Logistic回歸方程分析腫瘤復發影響因素。

1.4 統計學方法

計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以百分比（%）表示，組間差異利用SPSS 20.0軟件分別實施t檢驗和χ2檢驗，當P＜0.05時為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病患治療效果比較

常規組總有效率（64.29%）與實驗組總有效率（83.33%）比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組病患治療效果比較 例（%）

2.2 兩組病患手術后腫瘤復發情況比較

手術后1年常規組病患中共有10例出現腫瘤復發，實驗組病患中共有3例出現腫瘤復發。常規組與實驗組腫瘤復發率分別是17.86%、7.14%，兩者比較差異有統計學意義（χ2=5.253,P＜0.05）。

2.3 兩組病患手術前后生活質量得分比較

常規組與實驗組病患手術前在社會能力、生理職能、心理健康、生理能力、生活積極性、情感職能、機體疼痛以及總分方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）；手術后常規組在社會能力、生理職能、心理健康、生理能力、生活積極性、情感職能、機體疼痛以及總分方面得分均低于實驗組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 腫瘤復發與未復發病患臨床資料比較

98例病患中共有13例出現腫瘤復發，總復發率是13.27%。復發病患與未復發病患在二次治療、腫瘤數量、腫瘤直徑、腫瘤分期以及腫瘤分級方面差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.5 膀胱腫瘤術后復發、進展影響因素分析

電切次數、腫瘤直徑以及腫瘤分級是疾病復發的危險因素，電切次數、腫瘤直徑以及腫瘤分期是疾病進展的危險因素。見表4。

表2 兩組病患手術前后生活質量得分比較 （±s，分）

表2 兩組病患手術前后生活質量得分比較 （±s，分）

例數56 42組別常規組實驗組t值P值生理職能手術前52.19±8.37 52.21±8.36 0.012 0.991社會能力手術前52.11±8.23 52.16±8.26 0.030 0.976手術后60.03±8.01 71.09±8.06 6.746 0.000手術后61.08±7.19 73.09±7.26 8.149 0.000心理健康手術前52.58±7.52 52.60±7.51 0.013 0.990手術后57.66±7.08 69.26±7.18 7.978 0.000生理能力手術前60.21±8.03 60.20±8.04 0.006 0.995手術后68.15±7.94 76.67±7.91 5.265 0.000組別常規組實驗組t值P值例數56 42生活積極性手術前50.23±5.16 50.21±5.17 0.019 0.985手術后55.24±6.03 69.23±6.37 11.095 0.000情感職能手術前55.20±7.33 55.26±7.32 0.040 0.968手術后62.88±7.61 70.39±7.59 4.840 0.000機體疼痛手術前53.27±8.06 53.30±8.04 0.018 0.985手術后61.09±8.11 72.16±8.19 6.659 0.000總分手術前50.09±6.51 50.13±6.47 0.030 0.976手術后58.22±6.82 69.68±6.89 8.196 0.000

表3 腫瘤復發與未復發病患臨床資料比較 例

表4 膀胱腫瘤術后復發、進展影響因素分析

3 討論

經尿道膀胱腫瘤電切術在非肌層浸潤性膀胱癌中發揮較高的治療效果，但其手術后易復發等不足也對該種手術方式的使用造成一定影響。臨床有研究表明，在初次手術治療后再次進行電切除術治療，可改善腫瘤殘留情況，一定程度上減少腫瘤殘留數量，從而降低復發率。但有部分學者認為，腫瘤位置是影響其復發率的重要因素，對于在膀胱頂部等部位的腫瘤，當手術視野清晰度不高時，極易忽視而導致腫瘤殘留［7］。還有部分學者認為，腫瘤分期是影響其復發的重要因素，通常而言，Ta期腫瘤在手術治療后殘留量少于T1期腫瘤［8］。但目前臨床對于二次電切除術治療效果尚未形成統一意見，所以本文對經尿道膀胱腫瘤電切術治療后腫瘤復發因素進行探究，為疾病治療提供依據。

實施二次電切術治療，一方面可將首次切除后殘留的腫瘤進行再次切除，另一方面還可觀察有無新病灶的出現，可及時將新病灶進行有效切除，避免腫瘤進一步惡化而影響手術治療效果，并且對病患生存質量產生不利影響［9］。在本文中，實驗組與常規組總有效率分別是83.33%、64.29%，實驗組與常規組復發率分別是7.14%、17.86%，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。實驗組病患在首次手術治療后2～12周內實施二次電切術治療，可防止殘留腫瘤向周圍擴散，同時擴大切除面積以及深度，確保二次電切術后可有效降低殘留腫瘤數量，因此實驗組病患腫瘤復發率較低。本次研究中，手術后實驗組病患在社會能力、生理職能、心理健康、生理能力、生活積極性、情感職能、機體疼痛以及總分方面得分均高于常規組（P＜0.05）。病患腫瘤得到有效切除，生存質量得到顯著提升，增強病患生活積極性，促進其機體的恢復，因此病患生活質量水平有明顯提高。在對復發以及未復發病患臨床資料進行分析時發現，在二次治療、腫瘤數量、腫瘤直徑、腫瘤分期以及腫瘤分級方面差異有統計學意義。而通過Logistic回歸分析，發現電切次數、腫瘤直徑以及腫瘤分級是疾病復發的危險因素，電切次數、腫瘤直徑以及腫瘤分期是疾病進展的危險因素。依據上述結果可以得出：①電切次數是導致疾病復發以及進展的危險因素，通常首次進行電切術治療，由于受到腫瘤位置、手術視野清晰度等因素的影響而導致其腫瘤殘留數量較多，實施二次電切術治療后病患殘留腫瘤數量有效降低［10］。②腫瘤直徑，通常對于直徑在30 mm以下的腫瘤，手術切除難度較小，有利于全部切除，但對于直徑在30 cm以上的腫瘤，其體積較大，增加手術切除難度，并且切除后創面較大，極易發生大量出血情況而影響手術視野的清晰度，導致腫瘤被掩蓋而殘留在病患膀胱內［11］。③腫瘤分級，對于病理分級較高的腫瘤其分化程度較低，因此惡性程度較高，腫瘤極易出現擴散而影響手術切除效果［12］。④病理分期，臨床有研究表明，在實施二次電切術時可明顯觀察到有殘留腫瘤的存在，并且在殘留腫瘤中大部分為T1期腫瘤，若未及時進行治療，T1期腫瘤會逐漸向肌層浸潤，并且其分期程度也逐漸增加［13］。

綜上，非肌層浸潤性膀胱癌病患實施二次電切術治療可有效改善術后復發情況，提升手術治療效果，由于手術后疾病復發以及進展受到多種因素的影響，因此臨床醫師在實施手術治療時需重點考慮病患臨床資料，并實施相應措施，從而降低疾病復發率。