膝骨性關節炎的中醫證型與超聲聲像圖的相關性研究

萬蓉， 鐘娜

（1.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫院，廣東廣州 510095）

膝骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是以膝關節軟骨變形、骨質增生、壞死等炎癥性病變為特征的骨關節疾病[1]，以膝關節疼痛、僵硬伴活動受限為主要臨床表現，以局部關節軟骨退變、骨質丟失、邊緣骨刺形成，甚至出現關節畸形、功能障礙為病理特征[2]，有“不死的癌癥”之稱，嚴重影響患者的生活質量[3-4]。KOA 在中醫學上應歸屬于“痹證”范疇，對其認識最早見于《黃帝內經》：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。在病因病機方面，明代名醫王肯堂在《證治準繩》中說：“有風，有濕，有寒，有熱，有閃挫，有瘀血，有滯氣，有痰積”。由此可見，KOA 病因多樣，證型不同，臨床診治方藥亦不同。因此，準確辨證是防治KOA 的關鍵。早在20 世紀90 年代，國外學者認為超聲檢查能直接顯示膝關節軟骨[5]，而近年來的研究[6-8]表明，超聲檢查對于評價膝關節軟骨、滑膜、積液具有較高的敏感性和特異性。本研究將探索分析膝關節超聲圖像特征與膝關節KOA 中醫證型的關系，以期為KOA 的中醫辨證分型提供微觀、可視的診斷依據。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2015年1月～2015年10月來廣州中醫藥大學第一附屬醫院檢查，符合KOA 相關診斷標準及中醫分型標準而未經任何治療的60 例（79 膝）KOA 患者為研究對象。其中男性19例，女性41 例；年齡50～70 歲，平均年齡56.55歲；病程2個月～20年，平均11.4年。

1. 2診斷標準西醫診斷標準： 參照美國風濕病學會（ACR）制定的KOA 診斷標準[9]。中醫診斷分型標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]，中醫證型分為以下3 型：肝腎不足、筋脈瘀滯型（筋脈瘀滯型），脾腎兩虛、濕注骨節型（濕注骨節型），肝腎虧虛、痰瘀交阻型（肝腎虧虛型）。

1.3納入標準①符合上述KOA診斷標準；②年齡在50～70 歲；③近半年未進行任何治療并自愿加入本次調研的患者。

1.4排除標準①已接受其他有關治療，可能影響本研究指標觀測的患者；②妊娠期或哺乳期婦女；③合并有心腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重危及生命的原發性疾病患者；④精神病患者；⑤感染、類風濕性關節炎等其他疾病導致的膝骨關節炎患者；⑥不愿意配合本研究的患者。

1.5超聲檢查方法采用HI VISION Avius彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～15 MHz，彩色多普勒選擇骨骼肌肉低速血流條件，脈沖多普勒取樣容積為1 mm，聲束與血流夾角＜60°。受試者仰臥，膝關節伸直位和腘窩處放置專用膝拖，膝關節屈曲30°～45°，于髕骨上緣股四頭肌腱的長軸及橫切面探查髕上囊滑膜厚度、滑膜血流情況，以及積液范圍及深度；膝半屈曲30°及膝關節屈曲至最大角度時（90°～135°），于髕骨上方及下緣、膝關節前、內、外側掃查，觀察股骨滑車內、外側及正中溝的軟骨厚度及軟骨聲像圖特點。測量髕上囊積液時切記勿按壓。所有檢查由專人進行。滑膜血流按顯示的血流信號分為0～3 級：0 級為無血流，1 級為點狀血流，2 級為短條狀血流，3 級為分支狀血流[11]。

1.6統計方法采用SPSS 17.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數± 標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。統計檢驗均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 KOA患者的79個患膝的中醫分型情況表1結果顯示：對KOA患者的79個患膝進行中醫分型，其中筋脈瘀滯型26 膝（占32.91%），濕注骨節型23膝（占29.11%），肝腎虧虛型30膝（占37.98%）。

表1 KOA患者的79個患膝的中醫分型情況Table 1 Syndrome types of the 79 affected knee joints in KOA patients

2.2不同證型KOA患者患膝的滑膜厚度、髕上囊滑膜積液深度及容量超聲檢查情況比較表2結果顯示：KOA 患者患膝均不同程度伴有關節囊積液，以髕上囊明顯，少數患者合并髕下淺囊積液（其中濕注骨節型3膝，肝腎虧虛型2膝）。濕注骨節型和肝腎虧虛型患膝髕上囊積液深度和容量均較筋脈瘀滯型明顯增多（P＜0.05），滑膜厚度也較筋脈瘀滯型明顯增厚（P＜0.05）；與肝腎虧虛型相比，濕注骨節型的滑膜有增厚趨勢，但差異無統計學意義（P＞0.05），髕上囊滑膜積液深度及容量濕注骨節型均明顯多于肝腎虧虛型（P＜0.05）。總的來看，滑囊的超聲表現為：筋脈瘀滯型的滑膜稍增厚，滑囊內壁欠光整，滑囊積液透聲好；濕注骨節型和肝腎虧虛型滑膜增厚明顯，部分滑膜呈團塊凸起，滑膜壁毛糙，滑液透聲較差，部分肝腎虧虛型的髕上囊內見多發高回聲團。

2.3不同證型KOA患者患膝髕上囊積液發生率和滑膜血流信號顯示率比較圖1 和表3 結果顯示：不同證型KOA 患者患膝的髕上囊積液發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。滑膜血流顯示率比較，濕注關節型的滑膜血流顯示率均較筋脈瘀滯型和肝腎虧虛型明顯升高（P＜0.05），而筋脈瘀滯型與肝腎虧虛型的滑膜血流顯示率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4不同證型KOA患者患膝的關節軟骨厚度超聲結果比較圖1和表4結果顯示：膝關節超聲顯示不同證型KOA 患者患膝的關節軟骨回聲呈現不同程度的改變。筋脈瘀滯型的軟骨分層模糊或隱約可見，股骨的軟骨面尚平整，中央低回聲層回聲局部呈絮狀或團塊狀增強，軟骨下骨面光滑或稍欠光滑。濕注骨節型的軟骨表面尚平整，分層模糊，軟骨全層回聲增強，似毛玻璃樣變化，股骨外側髁軟骨厚度較筋脈瘀滯型明顯變薄（P＜0.05），軟骨下骨面稍凹凸。肝腎虧虛型的軟骨分層消失，軟骨全層（包括內側髁、外側髁和正中溝）厚度均較筋脈瘀滯型明顯變薄（P＜0.05），較濕注骨節型也稍變薄，但差異無統計學意義（P＞0.05），軟骨回聲增強，厚薄不均勻，甚至局部缺失，軟骨下骨面不平整。

表2 不同證型KOA患者患膝滑膜厚度、髕上囊滑膜積液深度及容量超聲檢查結果比較Table 2 Comparison of ultrasonographic features of synovial membrane thickness，and the depth and volume of suprapatellar bursa effusion in KOA patients with various syndrome types （±s）

表2 不同證型KOA患者患膝滑膜厚度、髕上囊滑膜積液深度及容量超聲檢查結果比較Table 2 Comparison of ultrasonographic features of synovial membrane thickness，and the depth and volume of suprapatellar bursa effusion in KOA patients with various syndrome types （±s）

①P＜0.05，與筋脈瘀滯型比較；②P＜0.05，與肝腎虧虛型比較

證型筋脈瘀滯型濕注骨節型肝腎虧虛型N/膝26 23 30滑膜厚度（d/mm）2.6±0.23 3.8±0.31①5.3±1.3①髕上囊滑膜積液深度（h/mm）4.59±1.87 8.28±3.07①②6.46±2.99①髕上囊滑膜積液容量（V/mL）17.6±15.4 71.2±54.9①②38.9±34.4①

3 討論

3.1不同證型KOA患者患膝的關節積液及滑膜病變情況的超聲觀察正常膝關節腔有少量積液，為滑膜血管分泌濾過產生，主要成分是透明質酸，具有保護關節軟骨和潤滑關節的作用。正常情況下髕上囊積液前后徑不超過2 mm，容量不超過4 mL[12]。膝關節積液在高頻超聲圖像呈無回聲，敏感性高，通過積液范圍的測量，能對積液量進行定量分析。本研究觀察到，多數KOA 患者患膝的關節內出現不同程度的積液，以髕上囊明顯；濕注關節型患者患膝的髕上囊明顯擴張、積液，與肝腎虧虛型、筋脈瘀阻型有顯著性差異；而肝腎虧虛型關節積液明顯，滑膜血流較其他兩型明顯豐富；肝腎虧虛型與濕注關節型滑膜增厚亦較筋脈瘀阻型顯著，部分肝腎虧虛型患者滑膜呈結節狀、團塊樣凸起。滑膜增厚、積液增多表明滑膜出現炎癥過程，滑膜充血、水腫、液體滲出，不僅引起關節腫脹、疼痛，還可能導致軟骨降解，為引起患者疾病的臨床癥狀和體征進展的主要因素。滑膜炎既是骨關節炎的早期表現，又伴隨骨關節炎整個疾病的發生發展過程[13]。

圖1 不同證型KOA患者患膝的滑膜血流信號和軟骨及軟骨下骨超聲圖像特點Figure 1 Comparison of ultrasonographic features of synovial membrane blood flow，cartilage and the subchondral bone surface in KOA patients with various syndrome types

表3 不同證型KOA患者患膝髕上囊積液發生率和滑膜血流信號顯示率比較Table 3 Comparison of incidence of suprapatellar bursa effusion and positive echo rate for synovial membrane blood flow in KOA patients with various syndrome types [n/膝（p/%）]

表4 不同證型KOA患者患膝的關節軟骨厚度超聲結果比較Table 4 Comparison of knee cartilage thickness in the KOA patients with various syndrome types（±s，d/mm）

表4 不同證型KOA患者患膝的關節軟骨厚度超聲結果比較Table 4 Comparison of knee cartilage thickness in the KOA patients with various syndrome types（±s，d/mm）

①P＜0.05，與筋脈瘀滯型比較

證型筋脈瘀滯型濕注骨節型肝腎虧虛型N/膝26 23 30股骨內側髁軟骨厚度1.56±0.35 1.49±0.55 1.26±0.16①股骨外側髁軟骨厚度1.64±0.31 1.47±0.18①1.41±0.18①股骨正中溝軟骨厚度2.33±0.57 2.02±0.17 1.90±0.31①

3.2不同證型KOA患者患膝的關節軟骨病變情況的超聲觀察KOA 的主要病理變化是關節軟骨退化、破壞，關節下骨裸露、骨刺形成，嚴重者關節畸形、廢用；關節軟骨病變程度的評估在KOA患者的防治中有著重要的作用。黃冬梅等[6]認為高頻超聲下正常人膝關節軟骨表現為“高—低—高”回聲，層次清晰，中央低回聲層回聲均勻、透聲好；高頻超聲診斷膝關節軟骨退行性變的敏感性、特異性、準確性分別為64.9%、92.0%、76.5 %。在本研究中，KOA 患者的軟骨均有不同程度的退變表現，筋脈瘀滯型與濕注關節型以軟骨層次模糊，表面尚平整，低回聲層區回聲增強為主；而肝腎虧虛型表現為軟骨層變薄、表面不平整、甚至回聲缺失等軟骨破壞的超聲特征性改變。

3.3超聲對KOA不同證型辨證的意義KOA屬于中醫學的“痹證”范疇，就病理而言，肝腎虧虛、筋骨痿弱是基礎，風、寒、濕、痰、瘀參與其中[14]。中醫認為腎主骨，肝主筋，脾主肌肉及運化，肝腎虧虛、脾腎功能失調，加之風寒濕邪侵襲，形成了不同證型的膝痹。風寒濕邪入侵人體，導致氣血運行不暢，筋脈瘀阻，故該證型的關節軟骨及滑膜的超聲圖像改變較輕。隨著病情發展，脾腎兩虛，運化失調，濕濁內聚，痰飲內生，流注四肢關節，引起關節腫脹、積液，滑膜炎癥反應明顯，血流豐富。病久肝腎虧虛，筋骨失養，漸至筋攣，關節變形[15]。故肝腎虧虛型除了滑膜炎癥改變外，主要表現為軟骨退變明顯，與陳利軍等[16]通過X線研究發現的肝腎虧虛患者膝關節骨質增生明顯，關節間隙明顯狹窄相一致。可見，到疾病后期，患者肝腎虧虛，精血不足，骨骼及軟骨得不到氣血充養，故而出現軟骨退變、磨損、脫落缺失等病理改變。

綜上所述，3種證型的KOA患者患膝的關節超聲檢查具有不同的特征性改變。因此，膝關節超聲檢查可作為臨床醫生望診的延伸，探查醫生肉眼無法看到的內部組織結構的病理改變，為KOA的臨床辨證和療效評價提供客觀依據。