基于真實世界回顧性分析竹葉青蛇咬傷患者中西醫結合干預下凝血因子的變化規律

劉林華， 曾林生， 吳鑫鐘， 曾仲意

（1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫院，廣東深圳 518033）

毒蛇咬傷是熱帶、亞熱帶常見的損傷性、中毒性疾病，被毒蛇咬傷后蛇毒經淋巴、血液擴散會導致局部與全身嚴重的中毒癥狀。全世界每年發生毒蛇咬傷約270萬例，死亡人數高達8.1～13.8萬[1]。我國每年毒蛇咬傷患者大約為10～30 萬例，因氣候、環境等原因，深圳市也屬蛇傷高發地。深圳市中醫院蛇傷科是深圳市特色專科，近20 年來采用中西醫結合方法治療毒蛇咬傷患者2 萬余例，治愈率達99.9%，其中大部分為竹葉青蛇咬傷，2018年的統計結果顯示約占89.3%[2]。

真實世界研究（real-world study，RWS）是一種集中有效結果指標的研究方法，它立足于有代表性的研究人群，基于真實意愿與病情的非隨機選擇治療方式，通過數據挖掘方法對多種長遠結果進行分析，為臨床提供策略與決策[3]。中醫領域的真實世界研究多為回顧性研究，主要是對醫院診療信息系統的資料進行統計分析，目前大多聚焦于中藥對臨床疾病的影響，而對中醫治療方法的關注度不高[4]。本研究采用基于真實世界研究方法，回顧性分析46 例竹葉青蛇咬傷患者在中西醫結合方法治療的背景下凝血因子、D-二聚體（DD）的變化情況，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1. 1研究對象選取2019 年6～8 月期間在深圳市中醫院住院治療的46 例竹葉青蛇咬傷患者為研究對象，其中女性16 例，男性30 例，平均年齡（39.91±15.60）歲。

1.2納入與排除標準

1. 2. 1 納入標準 ①符合竹葉青蛇咬傷診斷標準[5]；②5歲≤年齡≤70歲；③入院前未接受過蛇傷治療；④入院后住院治療≥5 d的患者。

1.2.2 排除標準 ①妊娠期及哺乳期婦女；②神志不清、癡呆等各種精神病患者；③既往有血液系統疾病的患者；④正在接受影響凝血功能或抗血小板藥物、糖皮質激素治療的患者；⑤入選前存在心、肝、腎功能損害的患者；⑥合并有免疫缺陷或腫瘤的患者。

1.3中西醫結合治療方案

1.3.1 西醫治療 （1）清創排毒：局部雙氧水反復沖洗傷口。（2）局部封閉：在傷口周圍和傷口上一關節處用利多卡因0.1 g、地塞米松5 mg作封閉治療。（3）抗蛇毒血清：靜滴抗蝮蛇蛇毒血清6 000 U。（4）抗感染：靜滴頭孢類抗生素（若頭孢類過敏，用大環內酯類等）以抗感染。（5）預防破傷風：注射破傷風抗毒素1 500 U 以預防破傷風。（6）激素治療：地塞米松10 mg，每天1次，持續3 d靜滴以抗毒、抗炎。（7）利尿和補鉀：呋塞米20 mg靜注以利尿排毒，局部腫脹明顯者可加甘露醇125～250 mL靜滴以脫水消腫；予氯化鉀緩釋片（每次1 g，每天2次）口服以補鉀。

1.3.2 中醫治療 （1）口服蛇傷涼血合劑（深圳市中醫院的院內制劑，由半邊蓮、黃芩、白茅根、旱蓮草、蚤休、赤芍等中藥組成）。（2）中藥熱奄包治療：在患肢腫脹明顯處用熱奄包外敷。（3）中藥外敷：在傷口周圍及腫脹部位外敷雙黃蛇傷散（深圳市中醫院的院內制劑，由黃柏、大黃、蚤休、白芷等中藥組成）。（4）放血療法：用注射器針頭在傷口周圍、阿是穴（腫痛部位）、八風、八邪等穴位處針刺放血以消腫止痛。

1.3.3 療程 所有患者均住院治療5 d及以上。

1.4觀察指標采用DIAGNOSTICA STAGO 生產的內源性凝血因子4項[抗血友病因子Ⅷ（FⅧ）、血漿凝血活酶Ⅸ（FⅨ）、血漿凝血活酶前質Ⅺ（FⅪ）、接觸因子Ⅻ（FⅫ）]、外源性凝血因子4項[凝血酶原Ⅱ（FⅡ）、前加速素易變因子Ⅴ（FⅤ）、前轉變素穩定因子Ⅶ（FⅦ）、凝血酶原Ⅹ（FⅩ）]及D-二聚體（D-D）測定試劑盒，觀察蛇傷患者住院治療的第1 天、第3 天、第5 天的FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ、FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ、D-D檢驗值的變化情況。

1.6統計方法用Excel 制作圖表，并采用SPSS 20.0統計軟件進行數據的分析處理，其中計量資料數據用均數± 標準差（±s）表示，計數資料數據用例數和百分比表示。

2 結果

2.1蛇咬傷后第1天、第3天、第5天的內源性凝血因子水平變化情況表1和圖1結果顯示：蛇咬傷后的第1天，患者的內源性凝血因子除FⅫ無明顯變化外，FⅧ明顯高于正常值，FⅨ、FⅪ有所升高但仍在正常值范圍內，且均呈現第1 天開始升高、第3天達到高峰、第5天較前回落的規律。

表1 蛇咬傷后第1天、第3天、第5天的內源性凝血因子的變化情況＊Table 1 The variation of endogenous coagulation factors on the first，3rd and 5th day after snake bite （±s，p/%）

表1 蛇咬傷后第1天、第3天、第5天的內源性凝血因子的變化情況＊Table 1 The variation of endogenous coagulation factors on the first，3rd and 5th day after snake bite （±s，p/%）

*：FⅧ、FIX、FXI、FXII的正常值為60%～150%

時間第1天第3天第5天N/例46 46 46 FⅧ210.80±106.29 227.65±102.19 179.52±65.69 FⅨ139.50±38.67 164.35±30.94 151.24±28.39 FⅪ119.13±37.87 131.74±37.43 123.83±36.15 FⅫ65.72±21.83 67.74±23.56 67.09±20.58

圖1 蛇咬傷后第1天、第3天、第5天的內源性凝血因子均值柱狀圖Figure 1 The average values of the endogenous coagulation factors on the first，3rd and 5th day after snake bite showed by bar graph

2.2蛇咬傷后第1天、第3天、第5天的外源性凝血因子水平變化情況表2和圖2結果顯示：蛇咬傷后第1 天、第3 天、第5 天患者的外源性凝血因子FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ水平均無明顯變化。

2.3蛇咬傷后第1天、第3天、第5天的凝血因子及D-D水平異常和正常的比例表3結果顯示：蛇咬傷后內源性凝血因子FⅧ、FⅨ、FⅪ水平升高的比例第1 天為67.4%、37.0%、21.7%，第3 天為76.1%、69.6%、32.6%，第5 天為69.6%、63.0%、30.4%；內源性凝血因子FXII 及外源性凝血因子FⅫ、FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ水平在第1 天、第3天、第5天均在正常范圍內；而D-D值升高的比例在第1 天、第3 天、第5 天分別為76.1%、95.7%、95.7%。

3 討論

根據蛇毒在人體中的效應，毒蛇可分成血液毒類、神經毒類、細胞毒類以及混合毒類4種。竹葉青蛇屬于血液毒類，毒液中含有類凝血酶、出血毒素、蛇毒降纖酶、磷脂酶A2（PLA-A2）、蛇毒5-核苷酸酶、C 型凝集素、精氨酸蛋白脂酶等，患者以局部腫痛、皮下瘀斑、全身各處出血為臨床表現，易出現凝血功能障礙，是蛇傷治療上的難點，也是研究的熱點[6]。我們的前期臨床研究[5]發現，凝血功能障礙主要表現為凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）延長，且表現出凝血功能指標在第3～5天到達高峰、第8～9 天趨于完全正常的規律。這一規律與陳森雄等[7]報道的蛇傷治療前后凝血值變化情況基本一致，但蛇傷引起凝血功能障礙的機制至今尚未得到確切的解釋[8]。

表2 蛇咬傷后第1天、第3天、第5天的外源性凝血因子的變化情況＊Table 2 The variation of exogenous coagulation factors on the first，3rd and 5th day after snake bite （±s，p/%）

表2 蛇咬傷后第1天、第3天、第5天的外源性凝血因子的變化情況＊Table 2 The variation of exogenous coagulation factors on the first，3rd and 5th day after snake bite （±s，p/%）

*：FⅡ、FⅤ、FⅩ的正常值為70%～120%；FⅦ的正常值為55%～170%

時間第1天第3天第5天N/例46 46 46 FⅡ88.43±14.94 88.46±13.63 88.41±14.77 FⅤ98.00±23.47 99.22±20.75 99.35±17.83 FⅦ96.83±25.13 97.22±22.00 97.13±19.21 FⅩ86.30±17.29 89.17±14.79 90.09±12.36

圖2 蛇咬傷后第1天、第3天、第5天的外源性凝血因子均值柱狀圖Figure 2 The average values of the exogenous coagulation factors on the first，3rd and 5th day after snake bite showed by bar graph

人體生理系統中的血液凝固包含凝血酶原復合物形成、凝血酶激活、纖維蛋白生成三個階段。第一階段，凝血酶原復合物形成依賴內源性及外源性凝血途徑，內源性凝血途徑主要因血管內皮受損或血液接觸異物而啟動FⅫ，繼而激活FⅪ、FⅨ，并在FⅧ輔助下使FⅩ有活性；外源性凝血途徑主要因血管損傷而啟動，在FⅢ（組織因子）輔助下激活FⅦ。第二階段，凝血酶原復合物在激活后的FⅤ、FⅩ輔因子作用下使FII激活，生成凝血酶。第三階段，纖維蛋白原在凝血酶幫助下轉為纖維蛋白。凝血因子相繼激活促進凝血酶生成，從而使纖維蛋白原變為纖維蛋白的過程呈級聯放大的瀑布效應[9]。

由表3可知，蛇傷患者主要以內源性凝血4項檢測異常為主要表現，46 例FⅧ、FⅨ、FⅪ的升高比率中第1天分別為67.4%、37.0%、21.7%，第3 天分別為76.1%、69.6%、32.6%，第5 天分別為69.6、63.0%、30.4%；FⅫ、FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ值在第1 天、第3 天和第5 天均在正常范圍內。從表1～2 和圖1～2 可知，蛇咬傷后的第1 天，患者的內源性凝血因子除FⅫ無明顯變化外，FⅧ明顯高于正常值，FⅨ、FⅪ有所升高但仍在正常值范圍內，且均呈現第1 天顯著升高、第3 天達到高峰、第5天較前回落的規律；而外源性凝血因子水平無明顯變化，均在正常值范圍內。

表3 蛇咬傷后第1天、第3天、第5天的凝血因子及D-D水平異常和正常的比例＊Table 3 The incidence of the patients with abnormal or normal coagulation factors and D-D level on the first，3rd and 5th day after snake bite [n/例（p/%）]

內源性凝血因子中FⅧ、FⅨ、FⅪ增高提示血栓前狀態和血栓性疾病可能，考慮蛇毒進入人體后引起促凝系統活躍，故可見凝血因子升高或正常而未見凝血因子降低的情況。這與有的文獻報道的毒蛇咬傷消耗凝血因子，導致凝血因子下降的結果不一致，其原因有待進一步研究。蛇毒中類似凝血酶活性的類凝血酶能加速纖維蛋白單體的形成，使纖溶系統激活，類似于血液凝固的第三階段。同時，在蛇毒纖維蛋白溶解酶聯合作用下產生類彌散性血管內凝血反應（DIC），即纖維蛋白血癥。而蛇毒直接作用于第三階段，未經過第一、第二階段對凝血因子的消耗，這是FⅧ、FⅨ、FⅪ升高而不是降低的可能原因。有動物實驗報道，經竹葉青蛇毒處理的大白兔的抗凝血酶3（AT-3）、組織型纖溶酶原激活物（t-PA）升高，纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）降低，提示被竹葉青蛇咬傷時人體纖溶系統紊亂[10]。但人體凝血系統更加復雜，因此，內源性凝血因子升高而不降低的具體機制仍待進一步研究。

蛇傷屬于中毒性疾病，相關研究報道[11]蛇毒蛋白酶對毛細血管內皮細胞的直接損害，可直接或間接破壞血管壁的相關結構，激發組胺、5-羥色胺等的排出，引起纖溶系統、凝血、抗凝的失衡。毒素在血液內循行，進而影響內源性凝血途徑，故僅見內源性凝血因子有異常值；竹葉青蛇咬傷牙痕淺，未見明顯組織損傷，故對外源性凝血途徑影響不大，因此，外源性凝血因子無明顯異常。

本研究結果表明，蛇咬傷后第1 天、第3 天、第5 天D-D 值升高的比例分別為76.1%、95.7%、95.7%。D-D是交聯纖維蛋白在纖溶酶降解產物中的一個片段，其水平升高常提示血液屬于高凝狀態及血栓形成可能。蛇傷患者纖溶系統紊亂，促凝系統稍活躍，蛇毒促進纖維蛋白原的降解，使其產物纖維蛋白降解產物（FDP）等增加[12]而引起DD水平升高，提示其可以作為敏感度較高的指標診斷竹葉青蛇咬傷。相關報道也支持這一結果，如吳志美等[13]報道其130例蛇傷患者的D-D水平較健康體檢者明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.01）。而在我們的觀察中，眼鏡蛇咬傷的D-D 水平基本上均在正常范圍內，但其他毒蛇咬傷D-D水平的變化情況我們觀察的還不多，因此其特異性還有待進一步深入研究。

毒蛇咬傷的中醫分型包括火毒證、風毒證、風火毒證，竹葉青蛇咬傷可辨證為火毒證。火毒內侵，易灼傷血絡、迫血妄行而引起各種出血病癥；故治療上多采取清熱解毒、涼血止血的治法，可有效改善凝血功能，緩解局部癥狀。本次回顧性真實世界研究中采取的中藥口服、中藥外敷等中醫特色治療方法，在既往臨床觀察中收到良好效果[14]，但各項中醫治療方法對凝血因子的具體影響仍有待進一步深入研究。