靳三針治療糖尿病周圍神經病變的臨床療效及對生活質量的影響

劉靜文， 彭玉瑩， 田寧， 伍少敏

（1.廣州中醫藥大學附屬廣東省中西醫結合醫院，廣東佛山 528200；2.廣東省中西醫結合醫院治未病科，廣東佛山 528200）

糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最常見的慢性并發癥之一，臨床上多以對稱性的肢體疼痛和感覺異常為首發癥狀，且下肢較上肢多見，其病理學原因主要為慢性、遠端、對稱性感覺運動神經的纖維軸突變性消失或纖維髓鞘皺縮甚至是脫髓鞘改變[1]。據有關資料顯示，我國現有糖尿病患者已超過1 億，其中病程超過20 年的糖尿病患者中有周圍神經損害的超過了50%[2-3]，給患者的日常生活以及生命健康造成影響的同時，亦加重了家庭以及社會的醫療負擔。因此，及時發現DPN 并采取有效的治療措施進行干預，進而改善患者癥狀、延緩疾病進程，具有重要的現實意義。中醫學在DNP 的治療方面經驗豐富，方法多樣。其中針灸對于減輕患者的肢體癥狀及體征方面具有顯著的效果[4-6]，且不良反應較少，因此甚是受DPN 患者的青睞。本研究以62例DPN患者作為研究對象，觀察靳三針干預治療DPN 的臨床療效情況以及對患者生活質量的影響，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2018年5月至2019年4月在廣東省中西醫結合醫院內分泌科住院治療的明確診斷為DPN 氣虛血瘀證的患者，共62 例。采用隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各31例。

1.2診斷標準西醫診斷參照2017年《中國2型糖尿病防治指南》[7]中DPN 的診斷標準；中醫診斷參考《糖尿病周圍神經病變中醫防治指南》[8]中消渴病分期辨證標準，證屬氣虛血瘀證者。

1.3納入標準①同時符合上述西醫診斷標準和中醫辨證標準；②年齡40～80 歲；③家屬及本人知情并同意參加本研究的患者。

1.4排除標準①非糖尿病后并發周圍神經病變的患者；②已接受針灸、中藥、熏洗等可能影響本研究效應指標觀測的治療患者；③合并各系統嚴重疾病且生命體征不平穩的患者；④妊娠、準備妊娠或哺乳期婦女，以及其他不適合接受針刺治療的患者；⑤難以堅持治療及不宜繼續接受試驗的患者。

1.5治療方法

1.5.1 基礎治療 所有患者均接受飲食控制、適量運動、控制血糖等基礎干預。同時，對所有患者進行高血糖、高血脂、周圍神經病變的健康知識教育，提供合理飲食和運動方案，協助患者戒煙酒，控制體質量等。

1.5.2 對照組 在糖尿病基礎治療的同時給予患者營養神經（口服甲鈷胺片）治療。用法：甲鈷胺片（辰欣藥業股份有限公司生產，批準文號：國藥準字H20051425）口服，每次0.5 mg，每日3次，連續治療3個月。

1.5.3 觀察組 在糖尿病基礎治療的同時給予靳三針中的手/足三針進行溫針灸治療。主穴：下肢疼痛或麻木為主者選用足三針，上肢甚者選用手三針，上下肢均有癥狀者同時選用足三針和手三針；配穴：上消證配太淵、少府，中消證配內庭、地機，下消證配復溜、太沖，痰濕重者加中脘、豐隆，血瘀明顯者加血海、膈俞。具體操作：選用華佗牌一次性無菌毫針，足三里、三陰交直刺25～40 mm，太沖直刺15～25 mm，合谷、外關直刺15～30 mm，曲池直刺25～40 mm，以“虛則補之，實則瀉之，不虛不實則導之”的原則行提插補瀉法。其余配穴直刺15～40 mm，行平補平瀉法，以局部有酸麻脹感或循經傳導為佳。采用自制2 cm 圓形艾炷套置于足三針/手三針組穴的針尾，然后鋪阻燃物以防止火灰落下引起燙傷，當艾火熄滅時起針，每次治療時間約30 min。每周治療3 次，連續治療3個月。

1.6觀察指標

1.6.1 中醫證候評分及療效評定 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]中的相關標準。（1）中醫證候評分：對DNP 患者的肢體疼痛、麻木等癥狀和間歇性跛行、足背動脈搏動以及皮膚色澤、溫度等體征按無、輕、中、重4 級分別計1、2、3、4 分，各項評分相加為患者的中醫證候總積分。其分數越高，表示病情越重。（2）療效評定標準：臨床痊愈：肢體疼痛、麻木等癥狀和間歇性跛行、足背動脈搏動以及皮膚色澤、溫度等體征明顯好轉或消失，證候積分減少＞90%。顯效：以上癥狀、體征好轉，70% ＜證候積分減少≤90%。有效：以上癥狀、體征稍好轉，30%≤證候積分減少＜70%。無效：以上癥狀、體征無明顯好轉，甚至加重，證候積分減少＜30%。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.6.2 多倫多臨床評分系統（TCSS）評分 觀察2組患者治療前后TCSS 評分的變化情況。TCSS 評分是由多倫多大學專家基于DNP 特點而制訂的綜合評分系統，其結果與神經肌電圖檢查一致性甚高，具有簡單、全面的優勢，是臨床公認的判斷DNP 病情嚴重程度的可靠及準確方式。TCSS 評分包括神經癥狀（共6分）、神經反射（共8分）和感覺功能（共5 分），總分為19 分。其分數越高，表示病情越重。

1.6.3 生活質量評定量表（SF-36）評分 觀察2組患者治療前后SF-36 量表中軀體疼痛（BP）評分的變化情況。

1.6.4 并發癥情況 觀察2 組患者在治療過程中的并發癥發生情況。

1.7統計方法采用SPSS 17.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者的基線資料比較對照組31 例患者中，男18 例，女13 例；年齡44～74 歲，平均（65.48 ± 8.09）歲；糖尿病病程最短0.5 年，最長26 年，平均病程（9.82±6.11）年。觀察組31 例患者中，男16 例，女15 例；年齡49～79 歲，平均（66.77 ± 6.43）歲；糖尿病病程最短0.5 年，最長30 年，平均病程（10.92± 6.82）年。2 組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較表1 結果顯示：治療3 個月后，觀察組的總有效率為90.32%，對照組為64.52%；組間比較，觀察組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy in the two groups [n/例（p/%）]

2.3 2組患者治療前后中醫證候積分比較表2結果顯示：治療前，2 組患者的中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的中醫證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組對中醫證候積分的降低作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后中醫證候積分比較Table 2 Comparison of the scores of TCM syndrome in the two groups before and after treatment（±s，s/分）

表2 2組患者治療前后中醫證候積分比較Table 2 Comparison of the scores of TCM syndrome in the two groups before and after treatment（±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組N/例31 31治療前8.19±5.20 8.19±4.67治療后5.61±4.49①2.62±2.55①②

2.4 2組患者治療前后TCSS評分比較表3 結果顯示：治療前，2 組患者的TCSS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的TCSS 評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組對TCSS 評分的降低作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表3 2組患者治療前后TCSS評分比較Table 3 Comparison of the scores of TCSS in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表3 2組患者治療前后TCSS評分比較Table 3 Comparison of the scores of TCSS in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組N/例31 31治療前9.45±2.11 10.10±1.62治療后7.81±2.54①5.81±1.42①②

2. 5 2組患者治療前后SF-36量表的BP評分比較表4 結果顯示：治療前，2 組患者SF-36 量表的BP評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者SF-36量表的BP評分均較治療前明顯提高（P＜0.05），且觀察組對SF-36量表的BP評分的提高作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表4 2組患者治療前后SF-36量表BP評分比較Table 4 Comparison of the scores of SF-36 body pain item in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表4 2組患者治療前后SF-36量表BP評分比較Table 4 Comparison of the scores of SF-36 body pain item in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組N/例31 31治療前20.53±5.28 24.38±9.06治療后43.65±6.70①78.90±7.79①②

3 討論

3.1病以“虛實夾雜”，治以“通補兼施”隨著生活方式的改變和生活水平的提高，我國糖尿病患病人數逐年遞增，DPN 的發病亦隨之呈現逐年增多的趨勢。針對DPN 的治療，現代醫學主要是在良好控制血脂和血糖的同時，應用具有抗氧化、調節神經細胞代謝、營養神經等作用的藥物，如α-硫辛酸、甲鈷胺、加巴噴丁等[10]，雖然有一定的作用，但均難以取得滿意的療效，且由于要求長期服藥而副作用明顯。在中醫學中，根據本病“麻、痛、涼、痿”的證候特點，本病可歸屬于“痹證”“痿證”“麻木”等范疇。中醫學認為，本病是由于消渴病日久，耗氣傷陰，氣虛無力行血或熱傷津血，致血行瘀滯，脈絡痹阻所致。其中醫病機有虛實之分，但多數屬于虛，其中以氣虛血瘀型是最為常見，臨床治療主要以補氣行血、化瘀通痹為原則。

姚祈[11]以益氣活血、化瘀通絡為法，在降糖治療的基礎上選用補氣活血的代表方劑補陽還五湯治療DPN 患者40 例，經4 周治療后，其正中神經和腓總神經的神經傳導速度較前明顯改善，臨床總有效率達90%。趙郴等[12]以益氣養陰、活血祛瘀為法自擬通痹湯治療DPN 患者48 例，經4 周治療后，患者的肌無力、皮膚色暗、肢體麻木、肢痛、肢冷等主要癥狀及痛、溫、觸覺障礙等體征均較治療前明顯改善，臨床總有效率高達89.6%。王文艷[13]亦以益氣活血為法治療DPN 患者28 例，經2 個療程治療后，其中22 例患者癥狀好轉甚或消失，腱反射改善甚或恢復正常，神經傳導速度亦較前有所增加。林旋等[14]采用具有活血止痛功效的復方丹參滴丸治療35 例DPN 患者，經3 個月治療后，患者的肢體血流和神經傳導速度均較前明顯改善。

3.2法從理出，有是理用是法靳三針療法由全國名老中醫靳瑞教授所創立，其組穴精煉，力專效宏，療效顯著。靳三針原則上以三針為主，有三生萬物，生生不已，無限延續發展之意。關于靳三針實質，靳瑞教授曾經寫道：“靳三針療法實際是以傳統中醫針道思想為核心，針對時代疾病特征變化，借鑒現代醫學的科學方法，集思廣益，諸多針灸學者共同研究開發，以實效為基礎，提煉總結出的一套完整、方便、有效的針灸方法。”

本研究所選主穴均來源于靳三針療法。足三針中三穴分別為足三里、三陰交和太沖穴，分布于下肢小腿的上部、中部、下部。足三里穴是足陽明經的合穴及胃的下合穴，根據《黃帝內經》中“治痿者獨取陽明”的原則，取之可調理脾胃，補中益氣；三陰交穴屬足太陰經，足太陰經屬脾絡胃，肌肉的豐盈強壯賴之充養，且為足三陰經之交會穴，取之既可調脾經之氣，又可理肝、腎兩經之氣；太沖穴亦是足厥陰經的重要穴道，肝主筋藏血，作為肝經的輸穴以及原穴，為足厥陰肝經的脈氣所發，取之可疏肝氣、調氣血。手三針中三穴分別為曲池、外關和合谷穴，均為上肢陽經的經穴。其中曲池、合谷屬陽明經，與足陽明胃經是同名經，同為多氣多血之經，可行氣于三陽，陽明經氣血不足，諸脈不充，則宗筋不潤，宗筋弛緩不用，無力伸屈，故取之可奏益氣溫陽、行氣活血之效；外關為絡穴，手少陽經通過外關與手厥陰經相通，且為八脈交會穴，與陽維脈脈氣相通，《奇經八脈考》言陽維脈起于諸陽之會，可維系諸陽經，故取外關能疏通上肢陽經經氣。以上諸穴合用，同時施以溫針灸，可補氣行氣、溫經散寒、活血化瘀、通絡止痛，繼而消除DPN 患者的麻木不仁、疼痛等癥狀。

手、足三針在靳三針療法中本多應用于中風、小兒腦癱等引起上、下肢癱瘓、麻痹、疼痛、感覺障礙等。徐世芬等[15]采用靳三針療法治療90 例缺血性腦卒中偏癱患者，穴取顳三針、足三針、手三針等穴，治療5周后患者的日常生活活動能力評分顯著提高。張毅敏等[16]在靳瑞教授的指導下使用靳三針治療208 例兒童腦性癱瘓，以頭部穴位為主，同時根據肢體運動障礙部位分別配合手三針、足三針，最終總有效率達90.4%。

中醫用藥講究方從法出，有是證用是藥，同樣的，中醫療法亦當講究法從理出，有是理用是法。本研究通過分析手、足三針的組穴原理及特點并推敲其作用效力后，認為其補中益氣、活血化瘀、疏經通絡的作用與DPN 的病因病機及癥狀特點可相對應，因此將其應用于DPN 治療。研究結果顯示，其對DPN 的中醫臨床癥狀，如肢端疼痛、麻木、發涼、腰膝酸軟、肢軟無力、感覺異常等，以及對TCSS 評分有明顯改善作用，能顯著提高患者的生活質量，其中在對癥狀改善方面的作用更為顯著。本研究中所選用的SF-36量表目前已經廣泛地應用于多種慢性病的研究評價中，其效度、敏感性及可行性近年來已被相關研究[17]證實適合中國人群生活質量的測評；而TCSS 評分是由多倫多大學專家共同制定的評分系統，其結果與神經肌電圖檢查一致性甚高，其在DPN 中的診斷價值目前已被國內外大量研究[18-19]證實。因此，本研究結果具有較好的參考性。

目前，現代研究認為，DPN 主要是由血糖等代謝異常及紊亂后引起的一系列與血管及神經等相關的生化物質的改變所致。實驗研究證明，通過針灸可改善其有關的分泌及代謝功能，從而促進受損神經的修復[20-22]。因此，本研究在臨床應用上亦具有一定的可行性。

3.3展望靳三針所體現的針灸治病要點在于準確辨證，重視疾病本質，善通經絡，選穴精要，其學術思想是針灸醫學的寶貴財富。綜上所述，在中醫針灸辨證基礎上，通過把握靳三針中的組方原理、組方特點、組方思維，在靳三針處方的基礎上，再結合辨證配穴加減補充，可不拘泥于原本的具體病癥，突破其思維限制，在一定程度上擴大了其治療適用范圍，并且加強了靳三針的治療效果，可為某些疾病的治療提供新的思考和治療方向。不只靳三針療法如此，其他中醫療法亦然。只有突破中醫療法本身形式的限制，著眼于其中的道，有是證用是藥，有是理用是法，方能知常達變，有所進步與超越。此外，通過本研究的探索發現，在傳統針灸醫學的基礎上，適當借鑒和吸收現代神經生理學的知識，充分利用現代醫學技術研究，可在一定程度上探索提高針灸臨床療效的有效方法和新思路。