黃衍壽治療胸痹心痛辨證用藥規律探討

吳彤， 金政， 吳輝， 吳偉 （黃衍壽）

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

胸痹心痛，又稱心痛。是由于正氣虧虛，飲食或情志異常、寒邪侵襲等所引起的以痰濁、瘀血、氣滯、寒凝痹阻心脈為病機特點，以膻中或左胸部發作性憋悶、疼痛為主要臨床表現的一種病證。胸痹心痛輕者偶發短暫輕微的胸部沉悶或隱痛，或為發作性膻中或左胸含糊不清的不適感；重者疼痛劇烈，或呈壓榨樣絞痛。常伴有心悸、氣短、呼吸不暢，甚至喘促、驚恐不安、面色蒼白、冷汗自出等。多由勞累、飽餐、寒冷及情緒激動而誘發，亦可無明顯誘因或安靜時發病。黃衍壽教授為廣東省名中醫、博士研究生導師，從事中醫臨床近50 年，對心系疾病的防治研究有較獨特的臨床經驗。本研究收集和整理近年來黃衍壽教授治療胸痹心痛的有效處方，基于中醫傳承輔助平臺統計并分析其處方中藥物的使用情況及各藥物之間的關聯規則，以期挖掘黃衍壽教授治療胸痹心痛的辨證用藥規律。

1 資料與方法

1. 1病案處方來源與篩選收集黃衍壽教授自2018年1月至2019年2月于廣州中醫藥大學第一附屬醫院門診治療胸痹心痛的有效病例，按照病案處方納入標準篩選處方。

1.2病案處方納入及排除標準納入的處方為首診處方且方藥齊全。納入病案的患者符合胸痹心痛的診斷標準[1]：①膻中或胸膺部憋悶疼痛，甚則放射至左肩背、左上臂內側等部位，呈反復發作性或持續不解，常伴有心悸、氣短、自汗，甚則喘息不得臥；②一般胸悶胸痛數分鐘至十幾分鐘可緩解。嚴重者可見疼痛劇烈，持續不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心悸，或脈律失常、心衰、厥脫等危候，多屬真心痛，可發生猝死；③多見于中老年人，常因操勞過度、抑郁惱怒、飲食不節、吸煙酗酒、氣候突變、感受寒冷而誘發；④已行心電圖、動態心電圖、心電圖運動負荷試驗、超聲心動圖、心肌標志物、血清酶學、心臟發射型CT（ECT）、冠脈CT 或冠狀動脈造影術等輔助檢查以助于明確診斷。

排除標準：①第一診斷為非胸痹心痛的患者；②參考《中醫病癥診斷療效標準》[2]中的評定標準，屬于治療無效或加重的病例；③合并嚴重基礎疾病或精神障礙性疾病的患者。

1.3數據預處理根據黃衍壽教授多年的臨床經驗，將胸痹心痛分為熱毒血瘀、氣滯血瘀、氣虛血瘀、痰瘀內阻4種證型；參考《中華人民共和國藥典》[3]對處方的中藥名進行統一規范，并逐一錄入“中醫傳承輔助平臺”軟件，建立關于胸痹心痛的方劑數據庫。

1.4數據分析采用由中國中醫科學院中藥研究所與中國科學院自動化研究所聯合開發的“中醫傳承輔助平臺（V2.5）”軟件對納入病例的證型分布、藥物使用頻次進行分析。采用關聯規則分析及聚類分析探討其組方用藥規律：設置支持度個數≥75，置信度≥0.75，提取藥對及核心組合，并計算藥物之間的關聯系數；設置支持度為7，懲罰度為3，基于改進的互信息法、復雜系統熵聚類分析法，進而采用無監督的熵層次聚類方法挖掘新處方[4-5]。

2 結果

2.1證型分布分析共納入黃衍壽教授門診治療胸痹心痛的有效病例212例，涉及處方212首，使用的中藥共計130味。納入的212例胸痹心痛患者中，氣虛血瘀型患者66例（31.1%），痰瘀內阻型患者53 例（25.0%），氣滯血瘀型患者48 例（22.7%），熱毒血瘀型患者45例（21.2%），結果提示氣虛血瘀型占比最高。

2.2用藥頻次分析212 首處方中，共使用中藥130 味。用藥頻次≥30 的有22 味藥，頻次最高的前4 位藥物為川芎（186）、丹參（166）、茯苓（151）、陳皮（145）。結果見表1。

表1 高頻藥物使用情況（頻次≥30）Table 1 Distribution of the herbs with the medication frequency being or over 30 （n/次）

2.3基于關聯規則的組方規律分析設置支持度個數為75，置信度為0.75，按藥物組合頻次由高到低排序，得到常用藥對及組合40 個，前3 位分別是川芎—丹參、川芎—茯苓、陳皮—川芎，結果見表2；處方藥物關聯規則分析結果見表3，其網絡展示圖見圖1。

2.4基于聚類分析的組方規律分析根據本次收集的胸痹心痛方劑數量，并結合經驗判斷和不同參數提取出的數據預讀，設置相關度為7，懲罰度為3，應用復雜系統熵聚類的層次聚類分析，演化出3 ～4味藥物的核心組合（表4），得到4首新處方（表5）。證與方藥的對應關聯分析結果見表6。

3 討論

胸痹心痛是以膻中或左胸部發作性憋悶、疼痛為主要臨床表現的一種病證，其病機之闡述首見于漢代·張仲景《金匱要略》的“陽微陰弦”，即胸痹心痛乃本虛標實之候，以氣虛為主的本虛，以痰濁、血瘀、氣滯、寒凝為標實。《諸病源候論》認為寒邪、熱邪、驚恐、氣郁等因素均可使血行失度、血脈不通、血不歸經，從而導致血瘀，可見血瘀為胸痹心痛最主要的病理產物。《素問·痹論》之“心病者，脈不通”及《素問·脈要精微論篇》之“夫脈者，血之府也，……澀則心痛”，表明血瘀是胸痹心痛病因病機的重要因素。黃衍壽教授總結前賢精髓，結合自身多年的臨床經驗，認為“活血化瘀”之法應貫穿治療胸痹心痛的始終。

表2 藥物組合使用情況（支持度個數≥75）Table 2 Distribution of herbal combination with the support degree being or over 75 （n/次）

表3 藥物關聯規則情況（置信度≥0.75）Table 3 Distribution of herbal association rules with the confidence degree being or over 0.75

圖1 關聯規則網絡化展示（支持度設為75，置信度設為0.75）Figure 1 Herbal association rules with the support degree being 75 and confidence degree being 0.75 showed by network

表4 聚類分析后得到的藥物核心組合Table 4 Core herbal combination obtained by cluster analysis

表5 聚類分析后得到的候選新處方Table 5 New candidate recipes obtained by cluster analysis

表6 證與方藥的對應關聯規則分析Table 6 Association rule analysis for the syndrome types and herbs

本研究的證候統計分析結果顯示，212例胸痹心痛患者中，4個證候的分布比例分別為熱毒血瘀（21.2%）、氣滯血瘀（22.7%）、、痰瘀內阻（25.0%）氣虛血瘀（31.1%）。可見4 個證型都夾雜血瘀，提示黃衍壽教授極重視“瘀”的存在，認為血瘀是胸痹心痛的主要病機，瘀血是最重要的病理產物。嶺南地卑土薄、氣候潮濕，嶺南人后天之本脾胃偏弱，氣虛夾濕者為多，故氣虛血瘀、痰瘀內阻為最常見證型。高頻藥物使用頻次居前22 位的藥物主要可分為以下6 類：①活血化瘀藥：川芎、丹參、紅花、當歸、赤芍、牛膝、毛冬青、降香；②健脾益氣藥：茯苓、黨參、黃芪、白術；③清熱藥：黃芩；④化痰藥：陳皮、法半夏、竹茹；⑤其他：酸棗仁、延胡索、枳殼、柴胡、郁金、砂仁。活血化瘀藥物的數量及總頻次最多，體現了黃衍壽教授治療胸痹心痛以活血化瘀為要，同時輔以益氣、化痰、清熱和其他辨證加減藥物。關聯規則網絡化展示圖顯示其治法以活血化瘀（川芎、丹參）為中心，佐以益氣（黨參、黃芪、茯苓）、化痰（陳皮）及清熱（黃芩）之法。黃衍壽教授認為“心主神明，五臟相關”，“心神寧則五臟六腑皆安”，故在治療胸痹心痛時多加酸棗仁，體現“雙心治療”之原則，即形神同治；而胸痹心痛主要癥狀為心前區或胸骨后疼痛，故臨證時加延胡索以起到活血止痛治標之用。

藥物組合及關聯規則分析結果顯示，高頻藥物組合多為活血化瘀藥物與益氣、清熱、化痰之品的組合，佐證了黃衍壽教授治療胸痹心痛時，選擇藥物多為活血、益氣、清熱、化痰之品，治法以活血化瘀為主，佐以益氣、清熱、化痰。川芎是藥物組合及藥物關聯的核心中藥，而川芎作為活血化瘀藥物的代表，正合黃衍壽教授“活血化瘀”貫穿胸痹心痛治療始終的理念。川芎，性溫，味辛，為血中之氣藥，具有通十二經脈以調和氣血之功效，故其能活血化瘀，用于血瘀諸證。現代醫學研究證實，川芎含有以川芎嗪和阿魏酸為主要有效成分的化學物質，使川芎具有擴冠、降壓等藥理作用[6-7]；動物實驗[8-9]表明，川芎提取物具有抗血小板聚集、改善微循環作用；另外，川芎提取物具有明顯的抗心肌缺血作用，且對缺血所致損傷的心肌細胞具有修復作用[10]。川芎的有效成分有擴張血管、降血壓、改善微循環、抗心肌缺血、抑制血小板聚集等藥理作用，與中藥“活血行氣，祛風止痛”之功效密切相關，為中藥治療胸痹心痛提供了藥理學基礎。

本研究挖掘所得候選處方與核心組合對臨床用藥具有啟發意義。如候選新處方1（降香，紅花，酸棗仁，赤芍，延胡索）藥物組成合理，配伍得當。其中紅花、赤芍、降香3藥相合，共奏活血化瘀之功，以治本；延胡索止痛，以治標；四藥相配，標本兼顧；同時，酸棗仁可安神以寧心，心神寧則五臟安，“形神”兼備。配伍候選新處方2（法半夏，黨參，瓜蔞，竹茹，砂仁）具有益氣、清熱、化痰功效，正合黃衍壽教授治療胸痹心痛主張的“活血化瘀為要，佐以健脾益氣、清熱化痰”的學術思想。可見，基于復雜系統熵聚類方法能挖掘出臨證經驗中蘊含的但傳統文獻研究不易發現的用藥規律，有助于更加全面地解析黃衍壽教授治療胸痹心痛的用藥經驗。

本研究采用數據挖掘方法還原黃衍壽教授臨證治療胸痹心痛“活血化瘀為要，佐以健脾益氣、清熱化痰”的學術思想，為黃衍壽教授診療胸痹心痛經驗的挖掘及傳承提供了參考依據。但數據挖掘研究需要結合臨床實踐，且由于多因素的制約及病例處方數目有限，故本研究挖掘出的治療胸痹心痛的新處方還需進一步臨床驗證。